La artroscopia de cadera consiste en la visualización del interior de la articulación acetabulofemoral (cadera) a través de un artroscopio y el tratamiento de la patología de la cadera mediante un abordaje mínimamente invasivo. Esta técnica se utiliza a veces para ayudar en el tratamiento de diversos trastornos articulares y ha ganado popularidad debido a las pequeñas incisiones utilizadas y los tiempos de recuperación más cortos en comparación con las técnicas quirúrgicas convencionales (a veces denominadas "cirugía abierta"). La artroscopia de cadera no era factible hasta hace poco, la nueva tecnología tanto en las herramientas utilizadas como en la capacidad de distraer la articulación de la cadera ha llevado a un aumento reciente en la capacidad de realizar artroscopia de cadera y la popularidad de la misma. [ cita requerida ]
El primer hombre que describió el uso de un artroscopio para ver el interior de una articulación fue Severin Nordentoft, de Dinamarca, en 1912. Desde entonces, el campo de la artroscopia ha evolucionado para abarcar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en muchas articulaciones. Los avances técnicos en la fabricación de instrumentos y las tecnologías ópticas han hecho posible, en parte, que el cirujano tenga acceso a vistas fiables de espacios articulares cada vez más pequeños. En la actualidad, existe una Sociedad Internacional de Artroscopia de Cadera (ISHA), que comprende a algunos de los principales especialistas en artroscopia de cadera del mundo. [ cita requerida ]
Las técnicas artroscópicas se han convertido en un método cada vez más popular para tratar afecciones de la cadera. Aunque se describieron por primera vez en la década de 1970, desde aproximadamente el año 2000 las indicaciones y la cantidad de procedimientos artroscópicos de cadera realizados en todo el mundo se han expandido ampliamente. Esto se debe principalmente a la identificación de afecciones patológicas como el pinzamiento femoroacetabular (FAI) y los desgarros del labrum acetabular . [ cita requerida ]
El concepto de FAI fue descrito por primera vez por Smith-Petersen. [1] Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento modernos de FAI fueron iniciados por Ganz en 2003, [2] [3] quien inicialmente abogó por el uso de una técnica de dislocación quirúrgica abierta para el tratamiento de la patología intraarticular. Esto implicaba el uso del abordaje de "volteo trocantérico" para acceder a la articulación de la cadera. Este es un abordaje extenso, que requiere una incisión a menudo grande sobre el costado de la cadera, con el desprendimiento del trocánter mayor del fémur y su musculatura adjunta para acceder a la articulación. Al utilizar este abordaje, la cabeza de la articulación de la cadera se puede rotar fuera de la cavidad (denominado "dislocación quirúrgica"), lo que brinda acceso de 360 grados a toda la articulación. Este abordaje, aunque se considera generalmente seguro, conlleva riesgos inherentes, lo que ocurre con toda cirugía de incisión grande. Los riesgos de infección y coágulos de sangre siempre están presentes, y Ganz y sus colegas citan complicaciones como la osificación heterotópica (formación de hueso nuevo alrededor de la cadera), lesiones nerviosas, fracaso del trocánter mayor para sanar correctamente, dolor persistente después de la formación de tejido cicatricial ( adherencias ) en la articulación de la cadera y un pequeño riesgo de daño al suministro de sangre a la cabeza femoral. El paciente generalmente necesita permanecer en el hospital durante unos días, y la rehabilitación postoperatoria después de una cirugía tan extensa puede prolongarse. Como resultado, los cirujanos han buscado usar el artroscopio de manera más extensiva en la articulación de la cadera en un intento de evitar los posibles peligros de una cirugía abierta grande. Las ventajas percibidas de esto son la evitación de grandes cicatrices, menor pérdida de sangre, períodos de recuperación más rápidos y menos dolor. [4] La artroscopia de cadera se puede realizar como un procedimiento ambulatorio (es decir, sin necesidad de permanecer en el hospital durante la noche).
La artroscopia de cadera se utilizó inicialmente para el diagnóstico de dolor de cadera inexplicable, pero ahora se utiliza ampliamente en el tratamiento de afecciones tanto dentro como fuera de la articulación de la cadera. La indicación más común es para el tratamiento de FAI (pinzamiento femoroacetábular) [5] y sus patologías asociadas, como desgarros del labrum [6] y anomalías del cartílago [7] , entre otras ( ver Tabla 1 ).
Tabla 1. Una selección de afecciones de la cadera que pueden tratarse artroscópicamente.
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El procedimiento se realiza con el paciente dormido ( anestesia general ) o bajo anestesia raquídea . Hay dos métodos ampliamente utilizados, uno con el paciente boca arriba (supino) y el otro de lado (decúbito lateral). El método utilizado depende de la preferencia del cirujano. Para acceder al compartimento central de la articulación de la cadera (entre la cabeza y la cavidad), se aplica tracción a la pierna afectada después de colocar el pie en una bota especial. (Véase la figura 2) Hay un equipo diseñado específicamente para esto, aunque algunos cirujanos utilizan una "mesa de tracción", diseñada inicialmente para ayudar en la fijación quirúrgica de los huesos rotos del muslo y la parte inferior de la pierna. La cantidad de tracción (o tirón) necesaria se evalúa con la ayuda de la fluoroscopia (radiografía portátil de baja dosis). (Véase la figura 3) Por lo general, no es posible desviar la cabeza de la cavidad con la tracción solamente por más de unos pocos milímetros. Una vez que el cirujano está seguro de que podrá acceder a la articulación de la cadera (es decir, la bola se separará un poco de la cavidad), se pinta al paciente con un antiséptico y se colocan los campos quirúrgicos. [ cita requerida ]
El siguiente paso es insertar una aguja fina bajo guía radiológica en la articulación de la cadera. Esto rompe el "sello de succión" de la articulación y permite una mayor distracción si es necesario (ver figura 4). El cirujano desea ver que la bola se mueva fuera de la cavidad aproximadamente 1 cm, de modo que se pueda lograr el acceso a la articulación de la cadera con un riesgo mínimo de dañar las superficies articulares. La mayoría de los cirujanos inyectarán líquido en la articulación en esta etapa, nuevamente para asegurarse de que haya suficiente espacio entre la bola y la cavidad para un acceso seguro de los instrumentos. Luego se retira esta aguja. El siguiente paso es la colocación de los "portales", o los pequeños orificios hechos para pasar los instrumentos dentro de la articulación. Esto se logra al pasar nuevamente una aguja hueca nueva en la articulación bajo control radiológico, generalmente en una posición ligeramente diferente. La razón de esto es que el cirujano puede asegurarse de que la aguja y las cánulas posteriores no penetren y dañen las superficies articulares del labrum acetabular o del cartílago (ver figura 5). Nuevamente, los cirujanos tendrán sus propias preferencias en cuanto a su colocación preferida. A través de esta aguja hueca, se introduce un alambre guía largo, delgado y flexible en la articulación y se retira la aguja por encima, dejando el alambre guía en su sitio. Se realiza un pequeño corte en la piel alrededor del alambre, para poder colocar cánulas más grandes sobre el alambre a través del portal. De este modo, el alambre guía las cánulas más grandes en la articulación. Los diámetros externos de cánulas más comunes que se utilizan son de entre 4,5 y 5,5 mm. Una vez que el cirujano está satisfecho de que la cánula está en la posición correcta, mediante una combinación de tacto y guía por rayos X, se puede retirar el alambre guía. Una vez que el primer portal está colocado correctamente, se pueden crear más portales una vez que la cámara esté en posición, para garantizar que se coloquen con un riesgo mínimo para las superficies de la articulación. Este proceso se puede repetir para obtener tantos puntos de entrada a la articulación de la cadera como necesite el cirujano, normalmente entre dos y cuatro. Algunos de estos puntos de entrada se utilizarán para el artroscopio de visualización y otros para los instrumentos quirúrgicos.
Luego comienza la operación, en la que se utilizan diversos instrumentos. Mientras el cirujano observa el interior de la articulación de la cadera a través del artroscopio, se introducen otros instrumentos quirúrgicos a través de los otros portales. Una vez que el cirujano ha completado el procedimiento necesario entre la articulación esférica, a menudo denominada "compartimento central" de la cadera, se libera la tracción, lo que permite que la articulación esférica vuelva a asentarse cómodamente en su cavidad. Luego, el artroscopio se mueve al "compartimento periférico", un área que todavía se encuentra dentro de la articulación de la cadera, pero fuera de su porción esférica.
Las herramientas artroscópicas más utilizadas son la sonda de gancho, que se utiliza para evaluar la integridad y la consistencia de la cadera, las sondas de radiofrecuencia que extirpan el tejido blando y también pueden alisar las superficies de los tejidos, y varias fresas o raspadores que pueden eliminar el tejido enfermo. Si es necesario reparar el labrum acetabular, se pueden utilizar anclajes especialmente diseñados. Esta no es de ninguna manera una lista exhaustiva, ya que se desarrollan nuevos instrumentos constantemente.
El pinzamiento de leva se crea por el desarrollo anormal de la unión cabeza-cuello femoral, lo que causa lo que anteriormente se ha descrito como una "deformidad en empuñadura de pistola". Este tipo de deformidad se caracteriza por cantidades variables de hueso anormal en el cuello femoral anterior y superior en la unión cabeza-cuello (ver figura 6). La unión cabeza-cuello está en la base de la cabeza de la cadera, donde se une al cuello corto, que a su vez continúa hacia abajo en el fémur, o hueso del muslo, en sí. Una protuberancia o bulto óseo en la unión cabeza-cuello se ha comparado con una leva, una parte excéntrica de un dispositivo giratorio. Esto conduce a daño articular como resultado de la cabeza femoral no esférica que se fuerza hacia el acetábulo principalmente con flexión y/o rotación interna. Esto puede impartir fuerzas de compresión y cizallamiento al cartílago articular, y puede conducir a desgarros del labrum y desprendimiento del cartílago articular del hueso subyacente, la llamada delaminación del cartílago (ver figura 8). [9] [10]
El tratamiento artroscópico estándar del FAI de cam sintomático implica el desbridamiento (resección) o la reparación de cualquier lesión labral [10] y condral [11] en el compartimento central de la cadera, y la posterior remodelación de la unión cabeza-cuello del fémur superior (osteocondroplastia) en el compartimento periférico [12] [13] utilizando fresas motorizadas de alta velocidad que son similares en diseño a un taladro de dentista (ver fig. 9).
Por el contrario, el pinzamiento en pinza es el resultado de una anomalía en el lado acetabular de la articulación de la cadera. [2] El acetábulo puede tener una orientación más posterior de lo normal, también conocida como retroversión acetabular (que se observa como el signo de cruce en las radiografías AP), o puede haber hueso adicional alrededor del borde. Esto da como resultado el contacto del cuello femoral contra el labrum y el borde del acetábulo durante el movimiento de la cadera antes de lo que podría ser el caso de otra manera. El contacto repetido entre el cuello femoral y el borde del acetábulo puede provocar daños en el labrum y el cartílago articular adyacente. La formación de hueso u osificación dentro del labrum puede verse comúnmente como resultado de este contacto repetido. Se cree que este tipo de pinzamiento también puede predisponer al desarrollo de osteoartritis .
El objetivo del tratamiento artroscópico del pinzamiento de pinza es reducir la sobrecobertura acetabular de la cadera. Los métodos para reducir esta sobrecobertura de la cabeza por la cavidad incluyen el desprendimiento o desprendimiento del labrum, el recorte del borde acetabular con fresas y, a menudo, la reconexión del labrum con anclajes al final del procedimiento. Con excepción de los casos de sobrecobertura global grave de la cadera o situaciones en las que el labrum existente se ha convertido en hueso (o se ha osificado), se debe evitar la resección excesiva del borde acetabular para prevenir aumentos iatrogénicos en las presiones de contacto de la articulación de la cadera. [14]
El labrum acetabular es una estructura fibrosa que rodea la cabeza femoral y forma un sello con la articulación de la cadera [15] , aunque su verdadera función no se conoce bien. Evidencias recientes han demostrado que este sello hidráulico es vital para mantener la estabilidad de la articulación esférica [16] y reducir las presiones de contacto del fémur con el acetábulo [17] . También se ha demostrado que el labrum tiene un suministro de nervios y, como tal, puede causar dolor si se daña [18] . La parte inferior del labrum es continua con el cartílago articular acetabular, por lo que cualquier fuerza de compresión que afecte al labrum también puede causar daño al cartílago articular, particularmente en la unión entre los dos, la unión condrolabral. El labrum puede dañarse o desgarrarse como parte de un proceso subyacente, como FAI o displasia (cavidad de cadera poco profunda), o puede lesionarse directamente por un evento traumático. Dependiendo del tipo de desgarro, el labrum puede recortarse (desbridarse) o repararse. La eliminación o desbridamiento del labrum es cada vez menos popular, ya que las últimas investigaciones muestran que los resultados son más predecibles a largo plazo si el labrum se puede reparar. Existen varias técnicas disponibles para la reparación del labrum, principalmente mediante anclajes, que pueden utilizarse para volver a estabilizar el labrum contra el hueso subyacente, lo que permite que sane en su posición.
En la artroscopia de cadera se utilizan cada vez más técnicas nuevas. Hay pruebas sólidas que respaldan la creación de un nuevo labrum mediante la realización de una reconstrucción del labrum si el paciente se ha sometido previamente a un desbridamiento del labrum, tiene un labrum osificado o el labrum actual es demasiado pequeño o está dañado para una reparación. [16] La reconstrucción del labrum implica la creación de un nuevo labrum a partir del propio tejido del paciente (autoinjerto) o de tejido de cadáver (aloinjerto). A continuación, el nuevo labrum se fija en su posición con anclajes óseos y la cadera se somete a una rehabilitación exhaustiva.
El artroscopio de cadera también se puede utilizar para tratar otras afecciones que se encuentran fuera de la cápsula articular de la cadera. Estas incluyen el síndrome de dolor trocantérico mayor (GTPS), el chasquido de la banda iliotibial , [19] el síndrome del piriforme , el síndrome del glúteo profundo [20] y el pinzamiento isquiofemoral. Aunque la mayoría de estas son técnicas descritas recientemente, los resultados parecen favorables.
La artroscopia de cadera es, en general, una técnica muy segura. Sin embargo, como ocurre con todos los procedimientos quirúrgicos, existen posibles inconvenientes y complicaciones. Estas pueden dividirse en complicaciones generales de una operación y aquellas específicas de la artroscopia de cadera en sí. [21]
Afortunadamente, las complicaciones anestésicas son raras, pero incluyen infección torácica postoperatoria, retención urinaria (incapacidad para orinar), problemas gastrointestinales (estreñimiento, náuseas), complicaciones cardíacas (como un ritmo anormal) e incluso la muerte.
A pesar de ser poco frecuente (menos del 1 %), el riesgo de infección tras una artroscopia de cadera siempre está presente. También existe el riesgo de formación de coágulos sanguíneos ( trombosis venosa profunda ), probablemente creados por la ralentización del flujo sanguíneo en las venas como consecuencia de la movilidad reducida.
Los nervios que rodean la articulación de la cadera pueden sufrir daños, a veces debido a daños directos con los instrumentos quirúrgicos o como resultado de la tracción necesaria para acceder a la articulación. Por este motivo, los cirujanos prefieren aplicar la menor tracción posible, durante el menor tiempo posible, para poder acceder de forma segura a la articulación. El nervio que se lesiona con más frecuencia es el nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio proporciona sensibilidad a la parte superior y externa del muslo. Otros nervios que pueden verse afectados son el ciático (que provoca debilidad al levantar el pie, es decir, "pie caído"), el femoral (músculos del muslo débiles), el obturador (entumecimiento en la parte interna del muslo y debilidad de esos músculos) y el nervio pudendo. Los nervios pudendos proporcionan sensibilidad a los órganos reproductores. No es infrecuente que las estructuras de tejido blando que rodean la cadera se inflamen de forma persistente después de una artroscopia de cadera. Por lo general, esto se resuelve por sí solo y mejora con el tiempo, aunque en ocasiones requiere un tratamiento antiinflamatorio. La zona más comúnmente afectada es alrededor de la parte exterior de la cadera (trocánter mayor), aunque también puede ocurrir inflamación del iliopsoas (el músculo que pasa directamente sobre la parte delantera de la cadera).
Como ocurre con todos los procedimientos artroscópicos, dado que la artroscopia de cadera se realiza con líquido en la articulación, existe el riesgo de que parte del mismo se escape a los tejidos circundantes durante la cirugía y provoque hinchazón local. En ocasiones, esto provoca ampollas en la piel. Sin embargo, la hinchazón suele desaparecer después de 24 horas sin intervención. En casos muy raros, parte de este líquido de irrigación puede ascender hasta el abdomen. Si esto ocurre, el paciente puede quejarse de dolor de espalda inmediatamente después de la cirugía.
Cada cirujano tendrá su propio programa de fisioterapia preferido. Muchos están en sus sitios web individuales. Es común un período variable con muletas después de la artroscopia de cadera, aunque muchos consideran que la fisioterapia desempeña un papel muy importante en la recuperación posoperatoria. El régimen generalmente comienza con el estímulo de un rango libre de movimiento, estiramientos y ejercicios isométricos que conducen a ejercicios dinámicos, pliométricos y con pesas posteriores. Las actividades de impacto generalmente se desaconsejan durante un mínimo de tres meses y los deportes de contacto durante cuatro. El uso de un dispositivo de pedaleo estacionario simple el primer día después de la cirugía puede ser clave para la flexibilidad y la movilidad inmediatas después de la cirugía.
Los resultados de las técnicas artroscópicas de cadera dependerán de la indicación de la operación y quizás también de la experiencia del cirujano. Los informes publicados son ciertamente alentadores [22] [23] y el número de artículos de investigación que informan los resultados de la cirugía artroscópica de cadera está aumentando rápidamente. Como aproximación, para la cirugía FAI realizada artroscópicamente, el 80% de los pacientes sienten que sus caderas mejoran un año después de la operación, el 15% siente que sus síntomas no se modifican mientras que el 5% pueden empeorar. Si el procedimiento se realiza para la artritis temprana (desgaste), los resultados no son tan claros y una mayor proporción puede no sentir ningún beneficio. [24]
La cadera es esencialmente una articulación esférica. Está formada por la cabeza del fémur (la esférica) y el acetábulo (la cavidad). Tanto la esférica como la cavidad son congruentes y están cubiertas de cartílago hialino (o articular), que permite un deslizamiento suave, casi sin fricción, entre las dos superficies. El borde del acetábulo está rodeado por el labrum acetabular , una estructura fibrosa que envuelve la cabeza femoral. (Véase la fig. 1) El labrum actúa como un sello, o junta, alrededor de la cabeza femoral. Sin embargo, esta no es su única función, ya que se ha demostrado que contiene terminaciones nerviosas, que pueden causar dolor si se dañan. [18] También se ha demostrado el suministro de sangre del labrum. [25] La articulación en sí está rodeada por una cápsula articular gruesa y fibrosa, que está revestida por sinovial . Los ligamentos que mantienen la articulación de la cadera en su lugar son, de hecho, zonas engrosadas de la cápsula articular, en lugar de estructuras distintas. La membrana sinovial genera un líquido que lubrica la articulación; en ese líquido se encuentran los nutrientes necesarios para mantener vivas las células del cartílago. Un total de 27 músculos cruzan la articulación de la cadera, lo que la convierte en una parte muy profunda del cuerpo para el acceso artroscópico. Esta es una de las razones por las que la artroscopia de cadera puede ser bastante exigente desde el punto de vista técnico.
El revestimiento cartilaginoso de la cavidad tiene forma de herradura invertida. La parte central de esta zona se denomina fosa cotiloidea. De la fosa cotiloidea surge el ligamento redondo, que se conecta con la cabeza femoral. La función de este ligamento en el adulto es objeto de debate, pero en la infancia el ligamento redondo lleva un vaso sanguíneo desde la pelvis hasta la cabeza femoral. Este vaso sanguíneo suele volverse redundante con la edad. Los cirujanos artroscópicos de cadera están cada vez más convencidos de que el ligamento redondo actúa como estabilizador interno de la articulación de la cadera, y las lesiones patológicas del ligamento son ahora una causa reconocida de dolor e inestabilidad de la cadera. [8] [26]