La anticoncepción hormonal combinada ( AHC ), o control de natalidad combinado , es una forma de anticoncepción hormonal que combina un estrógeno y un progestágeno en diferentes formulaciones. [1] [2]
Los diferentes tipos disponibles incluyen la píldora , el parche y el anillo vaginal , que están ampliamente disponibles, [3] y una inyección , que está disponible solo en algunos países. [4] Funcionan principalmente suprimiendo la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH) y, a su vez, impidiendo la ovulación . [1]
La píldora, el parche y el anillo vaginal tienen una eficacia de alrededor del 93 % con un uso típico. [5] Los efectos beneficiosos para la salud incluyen la reducción de los riesgos de cáncer de ovario , endometrio y colorrectal . Los CHC también pueden proporcionar un mejor control de algunos problemas menstruales . Los efectos adversos incluyen un riesgo pequeño pero mayor de tromboembolia venosa , tromboembolia arterial , cáncer de mama y cáncer de cuello uterino . [4] [6]
Con un uso perfecto, menos del 1% de las mujeres se embarazarán durante el primer año de uso de AHC. Sin embargo, con un uso típico, el 9% de las mujeres se embarazarán durante el primer año. [7] Tradicionalmente, para imitar un ciclo menstrual normal, se utilizan AHC durante 21 días consecutivos. Para todos estos métodos (píldora, parche, anillo vaginal), estos 21 días suelen ir seguidos de 7 días sin uso (para la píldora, el parche o el anillo vaginal) o 7 días de administración de píldoras placebo (para la píldora solamente). Durante estos 7 días, se produce el sangrado por deprivación. Para aquellas mujeres que no desean el sangrado por deprivación o requieren que el sangrado se suprima por completo, los regímenes de medicación se pueden adaptar a la persona con períodos prolongados de uso y períodos poco frecuentes sin hormonas. La eficacia de los AHC es la misma tanto si estos métodos se utilizan de forma continua como con un descanso de 7 días para permitir el sangrado por deprivación. [8]
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) se pueden utilizar para tratar trastornos del ciclo menstrual, incluyendo sangrado menstrual abundante, [9] y trastornos de dolor pélvico como endometriosis [10] y dismenorrea . [11] Los AOC también son un tratamiento de primera línea para el síndrome de ovario poliquístico para anomalías menstruales, acné e hirsutismo. [12]
Las mujeres perimenopáusicas que toman anticonceptivos orales combinados tienen una mayor densidad ósea, [13] y los AOC pueden usarse para disminuir los sofocos. [14] Se ha demostrado que los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer de endometrio, cáncer de ovario BRCA1 y BRCA2 y una reducción modesta del cáncer de colon. [14] [15]
La prevención de la ovulación se produce a través de la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal , a través de la progesterona y el estrógeno que proporcionan retroalimentación negativa al hipotálamo e inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH generalmente promueve la liberación de LH y FSH de la hipófisis. La presencia de estrógeno en los AHC da como resultado la inhibición posterior de la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folículo (FSH) que generalmente actúan a nivel ovárico para inducir la ovulación y promover el desarrollo del folículo respectivamente. [28] La progesterona también contribuye al efecto anticonceptivo al realizar cambios en el moco cervical , el endometrio y la motilidad tubárica . [28]
Aunque el riesgo de tromboembolia venosa , tromboembolia arterial , cáncer de mama y cáncer de cuello uterino en usuarias de AHC es pequeño, todos los AHC están asociados con mayores riesgos de estos en comparación con la falta de uso. Dado que la gran mayoría de los estudios que evalúan estas asociaciones han sido estudios observacionales, no se puede determinar la causalidad entre el uso de AHC y estas afecciones. [29] [30] Todos los AHC están asociados con una mayor incidencia de tromboembolia venosa y arterial. Sin embargo, los que contienen dosis más altas de estrógeno están asociados con un aumento de la tromboembolia venosa y arterial. [31] [32] Además, algunas formulaciones de progesterona, incluyendo gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona, en combinación con estrógeno, se han asociado con tasas más altas de tromboembolia venosa en comparación con las formulaciones que contienen un tipo de progesterona llamado levonorgestrel. [33]
Otros efectos adversos incluyen náuseas, dolores de cabeza, dolor de mamas , pigmentación de la piel , sangrado menstrual irregular, ausencia de períodos e irritación por lentes de contacto. También pueden ocurrir cambios en la libido y el estado de ánimo, disminución de la función hepática y aumento de la presión arterial . [1]
El estrógeno presente en los anticonceptivos hormonales combinados puede aumentar el riesgo de coagulación sanguínea en algunas mujeres. En particular, esto puede manifestarse como una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar. Sin embargo, el riesgo con los anticonceptivos hormonales combinados de dosis baja sigue siendo relativamente bajo en la mayoría de los casos. Los proveedores de atención médica pueden recomendar no utilizar fórmulas con estrógeno en mujeres con ciertos factores de riesgo, incluidos antecedentes personales o familiares de coágulos sanguíneos, embarazo y las primeras 3 semanas posparto, obesidad, inactividad y trastornos de la coagulación. [34] [35] Además, a veces no se recomiendan los anticonceptivos hormonales combinados en las primeras 4 a 6 semanas posparto debido a las preocupaciones sobre el efecto en el rendimiento de la lactancia materna. [35]
Los estrógenos y las progestinas se metabolizan en el hígado, por lo que existe una preocupación teórica sobre su uso en mujeres con enfermedad hepática. [35]
Estudios de gran escala han demostrado una ligera mayor incidencia de cáncer de mama entre las usuarias de anticonceptivos hormonales en comparación con las no usuarias. [36] Sin embargo, el riesgo general de cáncer de mama en usuarias y no usuarias sigue siendo bajo. [36] Las investigaciones también han demostrado una relación entre el cáncer de cuello uterino y el uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales combinados, en particular en mujeres con infección crónica por VPH del cuello uterino. [37] Los anticonceptivos hormonales combinados también se asocian con un menor riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorrectal. [38]
Los efectos secundarios más comunes de los anticonceptivos hormonales combinados incluyen dolor de cabeza, náuseas, sensibilidad en los senos y sangrado intermenstrual. El uso del anillo vaginal puede incluir efectos secundarios adicionales, como irritación vaginal y flujo vaginal. El uso del parche anticonceptivo cutáneo también puede incluir un efecto secundario de irritación de la piel alrededor del sitio del parche. [39] El sangrado intermenstrual dentro de los primeros 3 a 6 meses generalmente no es dañino y a menudo se resuelve con el uso persistente. [35]
Existen investigaciones contradictorias sobre los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados en el aumento de peso. Los estudios clínicos han demostrado que algunas mujeres informan de un aumento de peso, mientras que otras informan de una pérdida de peso. Se han planteado varios mecanismos para el aumento de peso, entre ellos, una mayor retención de líquidos, un aumento del tejido muscular y un aumento de la grasa corporal. Muchas mujeres dejan de tomar anticonceptivos hormonales combinados porque les preocupa el aumento de peso; sin embargo, el vínculo sigue siendo incierto. [40]
El efecto de los anticonceptivos hormonales combinados sobre el estado de ánimo no está claro en este momento. Se han realizado algunos estudios de cohorte a gran escala que sugieren que puede haber una asociación con efectos secundarios relacionados con el estado de ánimo. Los cambios en el estado de ánimo percibidos por el paciente siguen siendo una de las razones más comunes para la interrupción del uso de anticonceptivos hormonales. [41]
Los medicamentos que inducen las enzimas hepáticas aumentan el metabolismo del estradiol y los progestágenos y, por consiguiente, pueden reducir la eficacia de los AHC. El consejo sobre los AHC también depende de si el fármaco inductor hepático se utiliza a corto plazo, durante menos de dos meses, o a largo plazo, durante más de dos meses. [1]
Si una mujer ha tomado acetato de ulipristal (ellaOne) como anticoncepción de emergencia , reiniciar la AHC puede reducir la eficacia de ellaOne, por lo que se recomienda esperar cinco días antes de comenzar a tomar la AHC. [1]
No son necesarias precauciones anticonceptivas adicionales cuando se utilizan AHC en combinación con antibióticos que no inducen enzimas hepáticas, a menos que los antibióticos provoquen vómitos y/o diarrea. [1]
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la epilepsia pueden interactuar con la píldora combinada, el parche o el anillo vaginal, [42] lo que puede provocar embarazo y un cambio en el umbral de convulsiones . [43]
En un estudio con 16 mujeres que utilizaron CHC oral 30 μg etinilestradiol/150 μg levonorgestrel y el fármaco antiepiléptico lamotrigina durante 6 semanas, se reveló que la eficacia anticonceptiva podría reducirse, a pesar de que la lamotrigina no es un inductor enzimático. [1]
Se recomienda una evaluación de los riesgos frente a los beneficios de los AHC en mujeres que toman lamotrigina y que están considerando tomar AHC, ya que el umbral de convulsiones en una mujer que toma lamotrigina puede verse reducido por el estrógeno presente en los AHC. Por un mecanismo similar, la interrupción de los AHC en una paciente que toma lamotrigina puede causar toxicidad por esta última. [1] En cambio, puede ser preferible la anticoncepción reversible de acción prolongada . [42]
Después del parto, el uso de AHC depende de factores como si la madre está amamantando y si tiene otras afecciones médicas, incluida la trombosis venosa superficial y la dislipidemia . [44]
Si se considera el uso de AHC solo por edad, su uso no tiene restricciones entre la menarquia y los 40 años, y generalmente se puede utilizar después de los 40 años. [2]
Las mujeres que amamantan no deben utilizar AHC durante las primeras seis semanas posteriores al parto y, por lo general, no se recomiendan durante los primeros seis meses posteriores al parto si aún están amamantando. Después de seis meses, las mujeres que amamantan pueden utilizar AHC. [45]
Entre 2015 y 2017, el 64,9% de las mujeres de 15 a 49 años en los Estados Unidos usaban anticonceptivos, y de ellas, el 12,6% usaba la píldora anticonceptiva oral. [46] Hay aproximadamente 100 millones de usuarias de anticonceptivos orales combinados en todo el mundo, y su uso es más común en Europa occidental, Europa del Norte y los Estados Unidos. [47] En el Reino Unido, una encuesta demostró que en 2010-2012, más del 33% de las mujeres de 16 a 44 años habían usado anticonceptivos orales en el año anterior y que en su mayoría eran del tipo combinado. [1] Entre 2006 y 2010, solo el 10% de las mujeres en los EE. UU. habían usado el parche anticonceptivo y el 6% habían usado el anillo vaginal. Los inyectables combinados son más comunes en China, el sudeste asiático y América del Sur. [47]
La CHC se ha utilizado en todo el mundo durante más de 60 años, [1] y los primeros ensayos clínicos sobre la CHC oral comenzaron en 1956. [48]
La FDA aprobó por primera vez el anticonceptivo oral en 1960. El primer anticonceptivo oral contenía entre 100 y 175 μg de estrógeno y 10 mg de progesterona. Sin embargo, con estos niveles se observaron efectos adversos significativos y las preparaciones modernas contienen niveles más bajos de 30 a 50 μg de estrógeno y de 0,3 a 1 mg de progesterona. [49]
El primer anillo vaginal anticonceptivo fue aprobado para su uso en los Estados Unidos en 2001. El desarrollo del anillo ha dado lugar a varios diseños con diferentes tamaños, materiales de anillo y fórmulas de esteroides. Los diseños modernos están hechos de anillos de polímero plástico que contienen esteroides sexuales que se difunden fuera del anillo directamente al epitelio vaginal y a la circulación sistémica. [50]
El primer parche anticonceptivo, "Ortho Evra", se presentó por primera vez en 2002. [51] En 2014, se lanzó una versión genérica de Ortho Evra llamada "Xulane". [52] En 2020, la FDA aprobó Twirla, un anticonceptivo hormonal combinado transdérmico de dosis baja. [53]
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