La encefalitis límbica es una forma de encefalitis , una enfermedad caracterizada por la inflamación del cerebro. [1] La encefalitis límbica es causada por autoinmunidad : un estado anormal en el que el cuerpo produce anticuerpos contra sí mismo. Algunos casos están asociados con el cáncer y otros no. [1] Aunque la enfermedad se conoce como encefalitis "límbica", rara vez se limita al sistema límbico y los estudios post mortem suelen mostrar la afectación de otras partes del cerebro. [2] [3] [4] La enfermedad fue descrita por primera vez por Brierley y otros en 1960 como una serie de tres casos. El vínculo con el cáncer se observó por primera vez en 1968 [3] y fue confirmado por investigadores posteriores. [5]
La mayoría de los casos de encefalitis límbica están asociados a un tumor (diagnosticado o no). En los casos causados por un tumor, la curación solo puede ocurrir después de la extirpación completa del tumor, lo que no siempre es posible. La encefalitis límbica se clasifica según el autoanticuerpo que causa la enfermedad. Los tipos más comunes son:
Desde 1999, tras la publicación de un informe de caso de un adolescente de 15 años de ascendencia india de Sudáfrica que desarrolló pérdida de memoria subaguda posterior a encefalitis por herpes simple tipo 1, [6] se han descrito casos similares de EL no paraneoplásica, así como su asociación con autoanticuerpos y respuesta a esteroides. [7] [8] La encefalitis límbica asociada con anticuerpos del canal de potasio dependientes de voltaje (VGKC-Abs) [9] con frecuencia puede ser no paraneoplásica. [10] Un estudio reciente de 15 casos de encefalitis límbica encontró niveles elevados de VGKC-Abs asociados con trastornos no paraneoplásicos y remisión después del tratamiento inmunosupresor. [11]
La encefalitis límbica se agrupa en dos tipos: encefalitis límbica paraneoplásica y encefalitis límbica no paraneoplásica. [ cita requerida ]
Los síntomas se desarrollan en el transcurso de días o semanas. El desarrollo subagudo de déficits de memoria a corto plazo se considera el sello distintivo de esta enfermedad, [1] pero este síntoma a menudo se pasa por alto, porque se ve eclipsado por otros síntomas más obvios como dolor de cabeza, irritabilidad, alteración del sueño, delirios, alucinaciones, agitación, convulsiones y psicosis, o porque los otros síntomas significan que el paciente debe estar sedado y no es posible evaluar la memoria en un paciente sedado. [ cita requerida ]
La encefalitis límbica se asocia a una reacción autoinmune. [1] En el caso de la encefalitis límbica no paraneoplásica, esto suele deberse a una infección (comúnmente, el virus del herpes simple) o a un trastorno autoinmune sistémico. [13] La encefalitis límbica asociada a cáncer o tumores se denomina encefalitis límbica paraneoplásica. [ cita requerida ]
El diagnóstico de la encefalitis límbica es extremadamente difícil y es habitual que el diagnóstico se retrase durante semanas. La prueba diagnóstica clave (detección de autoanticuerpos específicos en el líquido cefalorraquídeo) no se ofrece de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios de inmunología. Algunos de los autoanticuerpos más raros (p. ej., NMDAR) no tienen un ensayo disponible comercialmente y solo pueden medirse en un número muy pequeño de laboratorios de investigación en todo el mundo, lo que retrasa aún más el diagnóstico durante semanas o meses. La mayoría de los pacientes con encefalitis límbica son diagnosticados inicialmente con encefalitis por herpes simple , porque los dos síndromes no se pueden distinguir clínicamente. [1] La encefalitis por HHV-6 (virus del herpes humano 6) también es clínicamente indistinguible de la encefalitis límbica. [1]
Se utilizan dos conjuntos de criterios diagnósticos. Los más antiguos son los propuestos por Gultekin et al. en 2000. [14]
Graus y Saiz propusieron un conjunto revisado de criterios en 2005. [15]
La principal distinción entre los dos conjuntos de criterios es si es necesaria o no la detección de un anticuerpo paraneoplásico para el diagnóstico.
Los principales anticuerpos dentro de este grupo son aquellos contra Hu, Ma2, CV2, anfifisina y Ri. El síndrome de encefalitis anti-Ma2 puede confundirse clínicamente con la enfermedad de Whipple. [16]
Los principales anticuerpos de este grupo son los que se dirigen contra los receptores de N -metil-D-aspartato (NMDAR) y el complejo de canales de potasio dependientes de voltaje (complejo VGKC). La encefalitis anti-NMDAR está fuertemente asociada con tumores benignos del ovario (generalmente teratomas o quistes dermoides). La encefalitis anti-complejo VGKC no suele estar asociada con tumores. [ cita requerida ]
Los pacientes con encefalitis NMDAR son frecuentemente mujeres jóvenes que presentan fiebre, dolor de cabeza y fatiga. A menudo se diagnostica erróneamente como gripe, pero progresa a graves trastornos de la conducta y la personalidad, delirios, paranoia y alucinaciones. [17] Por lo tanto, los pacientes pueden ser ingresados inicialmente en un pabellón psiquiátrico por psicosis aguda o esquizofrenia . La enfermedad luego progresa a catatonia, convulsiones y pérdida de conciencia. La siguiente etapa es la hipoventilación (respiración inadecuada) que requiere intubación , discinesia orofacial e inestabilidad autonómica (fluctuaciones dramáticas en la presión arterial, la temperatura y la frecuencia cardíaca). [18]
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra un número elevado de linfocitos (pero generalmente <100 células/μl); un nivel elevado de proteínas en el LCR (pero generalmente <1,5 g/L), glucosa normal, índice de IgG elevado y bandas oligoclonales . Los pacientes con anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje pueden tener un examen del LCR completamente normal. [19] [20] [21]
La resonancia magnética cerebral es el pilar de la investigación inicial que apunta a la patología del lóbulo límbico y revela un aumento de la señal T2 que afecta a uno o ambos lóbulos temporales en la mayoría de los casos. [22] [14]
La resonancia magnética seriada en el EL comienza como una enfermedad aguda con estructuras temporomesiales hinchadas uni o bilateralmente que son hiperintensas en las secuencias de inversión de atenuación de fluidos y ponderadas en T2. La hinchazón y la hiperintensidad pueden persistir durante meses o años, pero en la mayoría de los casos se desarrolla una atrofia temporomesial progresiva. [23]
La PET-CT no es una investigación esencial pero puede ayudar en casos sospechosos con RMN negativa para un diagnóstico temprano. [24]
El EEG muestra principalmente desaceleración inespecífica y actividad epileptiforme que surge de los lóbulos temporales. [14]
La encefalitis límbica es una enfermedad poco frecuente para la que no existen ensayos controlados aleatorizados que orienten su tratamiento. Los tratamientos que se han probado incluyen inmunoglobulina intravenosa , plasmaféresis , corticosteroides , ciclofosfamida y rituximab . [1]
Si se encuentra un tumor asociado, la recuperación no es posible hasta que se extirpe el tumor. Lamentablemente, esto no siempre es posible, especialmente si el tumor es maligno y está avanzado.