La isquemia aguda de las extremidades ( ALI ) ocurre cuando hay una falta repentina de flujo sanguíneo a una extremidad, [1] dentro de los 14 días del inicio de los síntomas. [2] Es diferente de otra afección que es más crónica (más de 14 días) [3] llamada isquemia crítica de las extremidades (CLD). La CLD es la etapa final de la enfermedad vascular periférica donde todavía hay algo de circulación colateral (vías de circulación alternativas) que llevan algo de sangre (pero inadecuada) a las partes distales de las extremidades. [2] Si bien las extremidades en la isquemia aguda y crónica de las extremidades pueden no tener pulso, una extremidad con isquemia crónica generalmente está cálida y rosada debido a una red de arterias colaterales bien desarrollada y no necesita una intervención de emergencia para evitar la pérdida de la extremidad. [4]
La isquemia aguda de las extremidades es causada por embolia o trombosis , o raramente por disección o traumatismo . [5] La trombosis generalmente es causada por enfermedad vascular periférica ( enfermedad aterosclerótica que conduce al bloqueo de los vasos sanguíneos), mientras que una embolia generalmente es de origen cardíaco. [6] En los Estados Unidos, se estima que la ALI ocurre en 14 de cada 100.000 personas por año. [7] Con la atención quirúrgica adecuada, la isquemia aguda de las extremidades es una afección altamente tratable; sin embargo, el tratamiento retrasado (más allá de 6 a 12 horas) puede resultar en discapacidad permanente, amputación y/o muerte.
El término latino isquemia , tal como está escrito, es una versión británica de la palabra isquemia y proviene de los términos griegos ischein 'retener'; y haima 'sangre'. [8] En este sentido, la isquemia se refiere a la inhibición del flujo sanguíneo hacia/a través de la extremidad.
La isquemia aguda de las extremidades puede presentarse en pacientes de todas las edades. Las personas que fuman tabaco y tienen diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar isquemia aguda de las extremidades. La mayoría de los casos se dan en personas con problemas de aterosclerosis . [9]
Los síntomas de la isquemia aguda de las extremidades incluyen:
Estos síntomas se denominan "las seis P" [10] [11] [12] y suelen atribuirse erróneamente al síndrome compartimental. Otro síntoma sería el desarrollo de gangrena. Ante cualquiera de los síntomas, se debe buscar atención médica inmediata. [1]
En las últimas etapas, la parestesia es reemplazada por anestesia (entumecimiento) debido a la muerte de las células nerviosas. [13] En algunos casos, la gangrena puede aparecer de repente y propagarse rápidamente, [14] y debe tratarse dentro de las seis horas posteriores a la isquemia. [15]
Cuando una extremidad presenta isquemia en un contexto no agudo ( crónico ), la afección se denomina también enfermedad arterial periférica o isquemia crítica de las extremidades , en lugar de ALI. Además de la isquemia de las extremidades, otros órganos pueden volverse isquémicos, lo que provoca: [15]
Una vez identificados los signos y síntomas de la isquemia aguda de las extremidades, es necesario abordar la causa y la ubicación de la oclusión, así como su gravedad. Se puede realizar un examen clínico del pulso para detectar la ubicación de la oclusión, buscando el área donde se detecta el pulso hasta que desaparezca. La temperatura de la piel también sería más fría en el área sin pulso en comparación con el área donde el pulso está presente. [1]
La evaluación Doppler se utiliza para mostrar la extensión y la gravedad de la isquemia al mostrar el flujo en arterias más pequeñas. Otras herramientas diagnósticas son la ecografía dúplex , la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM). La ATC y la ARM se utilizan con mayor frecuencia porque la ecografía dúplex, aunque no es invasiva, no es precisa para planificar la revascularización . La ATC utiliza radiación y puede no detectar los vasos para la revascularización que están distales a la oclusión, pero es mucho más rápida que la ARM. [1] En el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades, el tiempo lo es todo. [16]
En los peores casos, la isquemia aguda de las extremidades progresa a isquemia crítica de las extremidades y da lugar a la muerte o la pérdida de la extremidad. La detección temprana y las medidas para solucionar el problema con técnicas de conservación de la extremidad pueden salvar la extremidad. El síndrome compartimental puede ocurrir debido a la isquemia aguda de las extremidades debido a las biotoxinas que se acumulan distalmente a la oclusión y dan lugar a edema . [1]
La mayoría de las isquemias agudas de las extremidades son causadas por embolia (30% de los casos), trombosis (40% de los casos), trombosis por aneurisma de la arteria poplítea (5%), traumatismo mayor (5%) y trombosis del injerto vascular (20%). [2]
La intervención primaria en la isquemia aguda de las extremidades es la embolectomía de emergencia utilizando un catéter de Fogarty , siempre que la extremidad aún sea viable dentro del plazo de 4 a 6 horas. [17] Otras opciones incluyen un bypass vascular para dirigir el flujo sanguíneo alrededor del coágulo. [18]
Los pacientes que no son aptos para la cirugía pueden recibir trombolíticos. En el pasado, la estreptoquinasa era el principal químico trombolítico. Más recientemente, se han utilizado en su lugar fármacos como el activador tisular del plasminógeno, la uroquinasa y la anistreplasa. Los métodos mecánicos de inyección de los compuestos trombolíticos han mejorado con la introducción de catéteres de pulverización pulsada, que permiten una mayor oportunidad para que los pacientes eviten la cirugía. [19] [20] La trombólisis farmacológica requiere la inserción de un catéter en el área afectada, unido al catéter suele haber un alambre con agujeros para permitir una zona de dispersión más amplia del agente trombolítico. Estos agentes lisan el trombo que causa la isquemia de forma rápida y eficaz. [21] Sin embargo, la eficacia del tratamiento trombolítico está limitada por las complicaciones hemorrágicas. Se ha propuesto el nivel de fibrinógeno plasmático como predictor de estas complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, con base en una revisión sistemática de la literatura disponible hasta enero de 2016, el valor predictivo del plasma no está probado. [22]
Otro tipo de trombólisis consiste en deshacer el coágulo mecánicamente mediante chorros de solución salina o, más recientemente, ondas ultrasónicas . Los chorros de solución salina desalojan el coágulo mediante el efecto Bernoulli . Las ondas ultrasónicas, emitidas a baja frecuencia, crean una fragmentación física del trombo . [23]
El mejor tratamiento varía según el caso. El médico debe tener en cuenta los detalles del caso antes de decidir el tratamiento adecuado. Ningún tratamiento es eficaz para todos los pacientes. [13]
El tratamiento depende de muchos factores, entre ellos:
La principal causa de isquemia aguda de las extremidades es la embolia arterial (80%), mientras que la trombosis arterial es responsable del 20% de los casos. En casos raros, se ha descubierto que el aneurisma arterial de la arteria poplítea crea un coágulo sanguíneo o una embolia que da lugar a isquemia. [24]