La miositis por cuerpos de inclusión ( MII ) ( / m aɪ oʊ ˈ s aɪ t ɪ s / ) (a veces llamada miositis por cuerpos de inclusión esporádica , sMII ) es la enfermedad muscular inflamatoria más común en adultos mayores. [2] La enfermedad se caracteriza por debilidad y atrofia lentamente progresiva tanto de los músculos proximales (ubicados en o cerca del torso ) como de los músculos distales (cerca de las manos o los pies), más evidente en los flexores de los dedos y los extensores de la rodilla . [3] La MII a menudo se confunde con una clase completamente diferente de enfermedades, llamadas miopatías por cuerpos de inclusión hereditarias (hMII). [4] [5] La "M" en hMII es una abreviatura de "miopatía", mientras que la "M" en IBM es de "miositis". [6] En la MII, parecen ocurrir dos procesos en los músculos en paralelo, uno autoinmune y el otro degenerativo. La inflamación es evidente por la invasión de las fibras musculares por células inmunes . La degeneración se caracteriza por la aparición de agujeros , depósitos de proteínas anormales e inclusiones filamentosas en las fibras musculares. [7] La sIBM es una enfermedad rara, con una prevalencia que varía de 1 a 71 individuos por millón. [8] [9]
La debilidad aparece lentamente (durante meses o años) de manera asimétrica y progresa de manera constante, lo que lleva a una debilidad grave y atrofia de los músculos de los brazos y las piernas. La IBM es más común en hombres que en mujeres. [10] Los pacientes pueden volverse incapaces de realizar actividades de la vida diaria y la mayoría requiere dispositivos de asistencia dentro de los 5 a 10 años posteriores al inicio de los síntomas. [11] La IBM no afecta significativamente la esperanza de vida , [1] aunque puede ocurrir la muerte relacionada con la desnutrición y la insuficiencia respiratoria . [12] El riesgo de lesiones graves debido a caídas aumenta. [1] No existe un tratamiento efectivo para la enfermedad a partir de 2019. [1]
IBM significa " miositis por cuerpos de inclusión" y no " miopatía por cuerpos de inclusión " . [6] El término "cuerpo de inclusión" se refiere a un hallazgo histológico de vacuolas con borde en el tejido muscular. [6] Sin embargo, IBM no se refiere al conjunto de enfermedades que presentan estos cuerpos de inclusión, sino a una entidad patológica específica. [6]
Varias enfermedades genéticas que presentan cuerpos de inclusión se han agrupado en " miopatías hereditarias por cuerpos de inclusión (hIBM)". [6] Se utiliza el término miopatía porque la inflamación no es un hallazgo destacado. Existe una inconsistencia en qué entidades patológicas individuales caen dentro de la categoría de hIBM. [6] El término " miositis esporádica por cuerpos de inclusión " (sIBM) se introdujo como una forma de referirse a la IBM para evitar la confusión con hIBM. [6] Sin embargo, un autor desaconseja el uso de sIBM, ya que implica que la IBM y la hIBM difieren solo en la herencia; en realidad tienen mecanismos y manifestaciones de enfermedad no relacionados. [6]
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La sIBM causa debilidad muscular progresiva. [1] La forma en que la sIBM afecta a cada individuo es variable, incluida la edad de aparición (que generalmente varía a partir de los cuarenta años) y la velocidad de progresión. Debido a esta variabilidad, no existe un "caso clásico". [13]
Los síntomas tempranos comunes incluyen tropiezos y caídas frecuentes y dificultad para subir escaleras. Puede ocurrir caída del pie en uno o ambos pies. [14] Parte de la causa de esta disfunción es la participación temprana de los músculos cuádriceps . [1] La debilidad del músculo tibial anterior es responsable de la caída del pie. Otro síntoma temprano común es la dificultad para manipular los dedos, como la dificultad con tareas como girar pomos de puertas o agarrar llaves. La debilidad de la flexión de los dedos y la dorsiflexión del tobillo ocurre temprano. [1] La sIBM también afecta preferentemente a los flexores de la muñeca , bíceps y tríceps . [1]
Durante el curso de la enfermedad, la movilidad del paciente se ve restringida progresivamente, ya que se le hace difícil agacharse, alcanzar objetos y caminar rápidamente. Muchos pacientes dicen que tienen problemas de equilibrio y se caen fácilmente, ya que los músculos no pueden compensar una postura desequilibrada. Debido a que la sIBM hace que los músculos de las piernas se debiliten y se vuelvan inestables, los pacientes son muy vulnerables a sufrir lesiones graves por tropiezos o caídas. Aunque el dolor no ha sido tradicionalmente parte de la descripción de los "libros de texto", muchos pacientes informan de un dolor muscular intenso, especialmente en los muslos. [ cita requerida ]
La dificultad progresiva para tragar ( disfagia ) está presente en el 40 a 85% de los casos de IBM y a menudo conduce a la muerte por neumonía por aspiración . [15]
La IBM también puede provocar una disminución de la capacidad para realizar ejercicio aeróbico. Esta disminución es probablemente consecuencia del estilo de vida sedentario que conduce a una atrofia muscular por desuso que suele estar asociada a los síntomas de la IBM (es decir, debilidad muscular progresiva, disminución de la movilidad y aumento del nivel de fatiga). Por lo tanto, uno de los objetivos del tratamiento debe ser la mejora de la capacidad aeróbica. [16]
Los pacientes con sIBM generalmente terminan necesitando recurrir a un bastón o un andador y, en la mayoría de los casos, una silla de ruedas acaba convirtiéndose en una necesidad.
"El curso progresivo de la IBM-s conduce lentamente a una discapacidad grave. Las funciones de los dedos pueden verse muy deterioradas, como manipular bolígrafos, llaves, botones y cremalleras, tirar de manijas y agarrar firmemente los apretones de manos. Levantarse de una silla se vuelve difícil. Caminar se vuelve más precario. Pueden ocurrir caídas repentinas, que a veces resultan en lesiones importantes en el cráneo u otros huesos, incluso al caminar sobre un terreno mínimamente irregular o por otros desequilibrios menores fuera o dentro del hogar, debido a la debilidad de los músculos cuádriceps y glúteos que privan al paciente del mantenimiento automático de la postura. Un pie caído puede aumentar la probabilidad de tropezar. Puede ocurrir disfagia , generalmente causada por la constricción esofágica superior que a menudo puede mejorar sintomáticamente, durante varios meses o años, mediante la dilatación con bujía por parte de un médico gastroenterólogo o otorrinolaringólogo. A veces puede aparecer debilidad de los músculos respiratorios". [17]
Se desconoce la causa de la IBM. Es probable que sea resultado de la interacción de una serie de factores genéticos y ambientales. [18]
Existen dos teorías principales sobre cómo se produce la sIBM. Una hipótesis sugiere que la reacción inflamatoria-inmune, causada por un desencadenante desconocido (probablemente un virus no descubierto o un trastorno autoinmune), es la causa principal de la sIBM y que la degeneración de las fibras musculares y las anomalías proteicas son características secundarias. [19] A pesar de los argumentos "a favor de una respuesta inmunitaria adaptativa en la sIBM, una hipótesis puramente autoinmune para la sIBM es insostenible debido a la resistencia de la enfermedad a la mayoría de las inmunoterapias". [20]
La segunda escuela de pensamiento defiende la teoría de que la sIBM es un trastorno degenerativo relacionado con el envejecimiento de las fibras musculares y que las acumulaciones anormales de proteínas potencialmente patógenas en las miofibrillas desempeñan un papel causal clave en la sIBM (aparentemente antes de que entre en juego el sistema inmunológico). Esta hipótesis enfatiza la acumulación intracelular anormal de muchas proteínas, la agregación y el plegamiento incorrecto de proteínas, la inhibición de los proteosomas y el estrés del retículo endoplasmático (RE). [17]
Una revisión analiza las "limitaciones de la teoría de la lesión de las miofibras de IBM mediada por beta-amiloide". [21]
Dalakas (2006) sugirió que una cadena de eventos causa IBM: algún tipo de virus, probablemente un retrovirus , desencadena la clonación de células T. Estas células T parecen ser impulsadas por antígenos específicos para invadir las fibras musculares. En las personas con IBM, las células musculares muestran "banderas" que le dicen al sistema inmunológico que están infectadas o dañadas (los músculos expresan de manera ubicua antígenos MHC de clase I) y este proceso inmunológico conduce a la muerte de las células musculares. La estimulación crónica de estos antígenos también causa estrés dentro de la célula muscular en el retículo endoplasmático (RE) y este estrés del RE puede ser suficiente para causar una respuesta de células T autosostenida (incluso después de que un virus se haya disipado). Además, este estrés del RE puede causar el plegamiento incorrecto de la proteína. El RE es el encargado de procesar y plegar moléculas que transportan antígenos. En IBM, las fibras musculares están sobrecargadas con estas moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) que transportan los fragmentos de proteína del antígeno, lo que conduce a más estrés del RE y más plegamiento incorrecto de la proteína. [19]
Una respuesta autosostenida de las células T haría que la sIBM fuera un tipo de trastorno autoinmune. Cuando se estudió con cuidado, no ha sido posible detectar una infección viral en curso en los músculos. Una teoría es que una infección viral crónica podría ser el factor desencadenante inicial que desencadena la IBM. Ha habido un puñado de casos de IBM, aproximadamente 15, que han mostrado evidencia clara de un virus llamado HTLV-1 . El virus HTLV-1 puede causar leucemia , pero en la mayoría de los casos permanece latente y la mayoría de las personas terminan siendo portadores de por vida del virus. Una revisión dice que la mejor evidencia apunta hacia una conexión con algún tipo de retrovirus y que una infección retroviral combinada con el reconocimiento inmunológico del retrovirus es suficiente para desencadenar el proceso de inflamación. [19]
La sIBM no se hereda ni se transmite a los hijos de los pacientes con IBM. Existen características genéticas que no causan directamente IBM pero que parecen predisponer a una persona a padecer IBM: tener esta combinación particular de genes aumenta la susceptibilidad de una persona a padecer IBM. Alrededor del 67% de los pacientes con IBM tienen una combinación particular de genes del antígeno leucocitario humano en una sección del haplotipo ancestral 8.1 en el centro de la región MHC de clase II. La sIBM no se transmite de generación en generación, aunque la región de susceptibilidad de los genes sí puede hacerlo. [19]
También existen varias formas raras de miopatía por cuerpos de inclusión hereditaria que están vinculadas a defectos genéticos específicos y que se transmiten de generación en generación. Dado que estas formas no muestran características de inflamación muscular, se clasifican como miopatías en lugar de formas de miositis. Debido a que no muestran inflamación como síntoma principal, de hecho pueden ser similares, pero diferentes, a la miositis por cuerpos de inclusión esporádica. Existen varios tipos diferentes, cada uno de los cuales se hereda de diferentes maneras. Véase miopatía por cuerpos de inclusión hereditaria . [24]
Una revisión de 2007 concluyó que no hay indicios de que los genes responsables de las enfermedades familiares o hereditarias estén involucrados en la sIBM. [25]
Los niveles elevados de creatina quinasa (CK) en la sangre (a lo sumo ~10 veces lo normal) son típicos en la sIBM, pero los individuos afectados también pueden presentar niveles normales de CK. Los estudios de electromiografía (EMG) muestran anomalías variables, como aumento de la actividad insercional, [26] aumento de la actividad espontánea (potenciales de fibrilación y ondas agudas), [1] y potenciales de unidad motora grandes/anchos o cortos/estrechos. [1] En la EMG, los patrones de reclutamiento pueden estar reducidos o aumentados. Los hallazgos pueden variar incluso dentro del mismo músculo de un individuo afectado. [1] La biopsia muscular puede mostrar varios hallazgos comunes, incluidas células inflamatorias que invaden las células musculares, degeneración vacuolar y cuerpos de inclusión de agregaciones de múltiples proteínas. [27] La sIBM es un desafío para el patólogo e incluso con una biopsia, el diagnóstico puede ser ambiguo. [28]
Históricamente, el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión dependía de los resultados de la biopsia muscular. Los anticuerpos contra la 5'-nucleotidasa citoplasmática (cN1A; NT5C1A ) se han asociado fuertemente con la afección. [1] Sin embargo, otras afecciones inflamatorias, como el lupus, pueden tener un resultado positivo en la prueba de anticuerpos anti-NT5C1A. [1] A partir de 2019, aún queda por establecer si una prueba de anticuerpos anti-NT5C1A positiva puede hacer que la biopsia muscular sea innecesaria. [1]
Las imágenes musculares pueden ayudar a establecer el patrón de afectación muscular y la selección de un sitio de biopsia. [1]
La IBM suele diagnosticarse erróneamente como polimiositis . Por lo general, se completa un tratamiento con prednisona sin ninguna mejoría y, finalmente, se confirma la sIBM. La debilidad de la sIBM aparece a lo largo de meses o años y progresa de manera constante, mientras que la polimiositis comienza en semanas o meses. También debe considerarse la distrofia muscular (p. ej., distrofia muscular de cinturas ). [ cita requerida ] La sIBM puede confundirse con un desacondicionamiento físico. [1]
Las miopatías hereditarias pueden imitar la miopatía hipertrófica sistémica, tanto en los signos y síntomas como en el aspecto de las biopsias musculares. Un pequeño porcentaje de las personas a las que inicialmente se les diagnostica miopatía hipertrófica sistémica presentan posteriormente mutaciones patógenas en los genes VCP y SQSTM1 , que se sabe que causan miopatía hipertrófica sistémica. [1]
La IBM tiene un patrón distintivo de afectación muscular que la distingue entre las miopatías inflamatorias. [6] La IBM se caracteriza por la debilidad en la flexión de los dedos, la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. [6] Otras miopatías inflamatorias causan un patrón de debilidad muscular proximal, como debilidad en la flexión, abducción y extensión de la cadera, así como en la abducción del hombro. [6] La IBM y otras miopatías inflamatorias causan debilidad en el bíceps y el tríceps. [6]
No existe un tratamiento estándar para retardar o detener la progresión de la enfermedad a partir de 2019. [1] Los pacientes con sIBM no responden de manera confiable a medicamentos antiinflamatorios , inmunosupresores o inmunomoduladores . [31] La mayor parte del manejo de la enfermedad es atención de apoyo . [1] La prevención de caídas es una consideración importante. [1] No hay consenso sobre las pautas de ejercicio ; sin embargo, se recomienda la fisioterapia para enseñar al paciente un programa de ejercicios en el hogar, para enseñarle cómo compensar durante el entrenamiento de movilidad y marcha con un dispositivo de asistencia, transferencias y movilidad en la cama. [32] Un régimen de ejercicios minimiza preferentemente el riesgo de lesión de un paciente y corresponde a los objetivos del paciente. [1] [33]
Cuando se describió originalmente la miositis idiopática sistémica, la característica principal observada fue la inflamación muscular. También se sabía que otros dos trastornos presentaban inflamación muscular, y la miositis idiopática sistémica se clasificó junto con ellos. Se trata de la dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM), y las tres enfermedades se denominaron miositis idiopática (de origen desconocido) o miopatías inflamatorias. [34]
Parece que la sIBM y la polimiositis comparten algunas características, especialmente la secuencia inicial de activación del sistema inmunológico; sin embargo, la polimiositis aparece en semanas o meses, no muestra la degeneración muscular posterior ni las anomalías proteicas que se observan en la IBM y, además, la polimiositis tiende a responder bien a los tratamientos, mientras que la IBM no. La IBM a menudo se confunde con la polimiositis (se diagnostica erróneamente como tal). La polimiositis que no responde al tratamiento es probablemente IBM. [35]
La dermatomiositis comparte una serie de síntomas físicos y rasgos histopatológicos similares a la polimiositis, pero presenta una erupción cutánea que no se observa en la polimiositis ni en la sIBM. Puede tener diferentes causas fundamentales no relacionadas con la polimiositis ni con la sIBM. [36]
Las mutaciones en la proteína que contiene valosina (VCP) causan proteinopatía multisistémica (MSP), que puede presentarse (entre otras) como una forma rara de miopatía por cuerpos de inclusión. [37]
La prevalencia de la enfermedad en un metanálisis riguroso en 2017 fue de 46 pacientes por millón. [6] La prevalencia publicada más temprana fue en 2000 y se estimó en 5 por millón. [6] Un estudio de 2017 en Irlanda informó 112 por millón. [6] No se cree que la prevalencia de la enfermedad esté aumentando con el tiempo, sino que los diagnósticos y los informes están mejorando. [6]
Las estimaciones de la edad media de aparición oscilan entre 61 y 68 años. [6]
En la película dramática biográfica Padre Stu , el protagonista, un boxeador convertido en sacerdote católico, tiene sIBM. [38] [39]
Al músico Peter Frampton le diagnosticaron la enfermedad en 2019.
Miositis por cuerpos de inclusión... las características incluyen infiltrados inflamatorios mediados por células T y acumulaciones aberrantes de proteínas, incluyendo amiloide-β (Aβ), tau, proteínas ubiquitinadas, apolipoproteína E y β-sinucleína en el músculo esquelético. ... la inmunización activa reduce notablemente los depósitos intracelulares de Aβ y atenúa el deterioro motor en comparación con los ratones no tratados... Los oligómeros de Aβ contribuyen al proceso de miopatía, ya que se redujeron significativamente en el músculo esquelético afectado de los ratones inmunizados. Además, los anticuerpos anti-Aβ producidos en los ratones inmunizados bloquearon la toxicidad de los oligómeros de Aβ in vitro, lo que proporciona un posible mecanismo clave para la recuperación funcional.
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