La tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT) es una forma de hipertiroidismo debido al tratamiento con el fármaco antiarrítmico amiodarona .
La disfunción tiroidea inducida por amiodarona suele dar lugar a hipotiroidismo , que se estima que se produce en el 6-32% de los pacientes, mientras que el hipertiroidismo por el uso de amiodarona se estima en el 1-12%. [1] Sin embargo, la prevalencia de la AIT varía según la región geográfica y es más común en áreas con baja ingesta de yodo en la dieta , donde se produce en el 10-12% de los pacientes. En los Estados Unidos , las manifestaciones clínicas de la AIT se producen en el 3-5% de los pacientes. [2]
La AIT puede presentarse clínicamente de manera temprana después del inicio de la amiodarona o puede retrasarse incluso varios años. [3] Los síntomas asociados con la AIT son similares a los de otras formas de hipertiroidismo, incluyendo la aparición o recurrencia de arritmias , el empeoramiento de afecciones cardíacas preexistentes como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardíaca , la pérdida de peso no atribuida y la fiebre. [2] [3] El desarrollo de la AIT se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes y una mayor mortalidad específicamente en pacientes con AIT e insuficiencia cardíaca subyacente . [3] [4]
La amiodarona tiene efectos tanto directos como indirectos sobre la función tiroidea. La propiedad indirecta más notable que altera la función tiroidea es que el fármaco es aproximadamente un tercio de yodo en peso. Como resultado, la terapia con amiodarona eleva los niveles de yodo libre circulante hasta 40 veces más que la ingesta de yodo de la dieta estadounidense promedio. [2] El yodo desempeña un papel en la producción tiroidea, y los niveles excesivos de yodo dentro del cuerpo pueden resultar en una sobreproducción de hormona tiroidea. Inicialmente, la tiroides reacciona de acuerdo con el efecto autorregulador Wolff-Chaikoff para prevenir un exceso de producción de hormona tiroidea. [5] Por lo general, la tiroides se normaliza en 24-48 horas. En algunos casos, la tiroides responde con un mecanismo de "escape" alternativo del efecto autorregulador Wolff-Chaikoff llamado fenómeno de Jod-Basedow . Esto generalmente ocurre en respuesta al yodo exógeno, y desarrollan hipertiroidismo en su lugar. Este fenómeno de Jod-Basedow se considera uno de los factores que contribuyen a la AIT. [3] [5] [6]
La amiodarona también altera la vía tiroidea al actuar como un análogo de la hormona tiroidea y, posteriormente, afectar a las demás enzimas involucradas en la producción de la hormona tiroidea. [3] También causa citotoxicidad directa y daña los tejidos tiroideos. [6] [7] [8]
La AIT suele tener una presentación clínica tardía y los estudios han demostrado que la presentación tardía promedio es de 2 años. [9] La farmacología del fármaco da como resultado una vida media prolongada dentro del cuerpo como resultado de su solubilidad lipídica y distribución en los tejidos. Esto conduce a una eliminación lenta de la amiodarona del cuerpo y una toxicidad prolongada. [3] [8] Otros factores que afectan a la AIT incluyen afecciones cardíacas preexistentes como la miocardiopatía dilatada y la sarcoidosis cardíaca , y se ha sugerido que ambos son factores predictivos para el desarrollo de AIT. [9]
La AIT tipo 1 resulta del fenómeno de Jod-Basedow , en el que el yodo contenido en la amiodarona es utilizado por la glándula tiroides para la producción excesiva de hormonas tiroideas. Ocurre principalmente en pacientes con enfermedad tiroidea preexistente, como bocio nodular o enfermedad de Graves autoinmune latente . [4] Estas enfermedades tiroideas preexistentes involucran tejido tiroideo que ha perdido su autorregulación y función independiente en presencia de exceso de yodo de la amiodarona. [8] La AIT tipo 1 ocurre comúnmente en regiones deficientes en yodo, y generalmente aparece dentro de semanas o meses después de que los pacientes comienzan a tomar amiodarona.
La AIT tipo 2 es una forma de respuesta del sistema inmunológico a las propiedades citotóxicas de la amiodarona y da como resultado una tiroiditis destructiva ( inflamación de la tiroides). [7] [9] Esto hace que las hormonas tiroideas preexistentes se derramen desde las células dañadas hacia la circulación y se produzca una reacción inmunológica resultante . La AIT tipo 2 generalmente se presenta en pacientes con una glándula tiroides normal y podría aparecer incluso varios años después de comenzar a tomar amiodarona.
La AIT mixta/indefinida (o AIT tipo 3 ) se utiliza cuando la clasificación del subtipo no está clara o cuando ambos tipos de AIT ocurren a la vez.
Los efectos de la AIT, como se mencionó anteriormente, pueden ser especialmente peligrosos para las personas con enfermedades cardíacas. Algunos casos pueden mejorar espontáneamente, pero la AIT generalmente debe diagnosticarse y tratarse hasta que se alcancen niveles normales de hormonas, también conocido como estado eutiroideo.
La diferenciación de los subtipos de AIT puede ser difícil y generalmente se utilizan múltiples diagnósticos que incluyen: niveles de hormona tiroidea, exploraciones con radionucleótidos como yodo radiactivo o sestamibi , [10] ecografía tiroidea con Doppler de flujo color y niveles de interleucina-6 circulante o beta-glucoronidasa , aunque ninguno se considera el único estándar de oro. [6] Los estudios de imágenes pueden demostrar la presencia de enfermedad tiroidea preexistente y examinar los niveles de actividad de la glándula tiroides. [4] [7]
Debido a las diferencias subyacentes en la fisiopatología, habrá diferentes opciones de tratamiento según el subtipo de AIT.
La AIT tipo 1 se trata inicialmente con tionamidas y perclorato de sodio para reducir la producción de hormonas tiroideas. El tratamiento definitivo con yodo radiactivo o tiroidectomía se puede iniciar después de que los niveles de hormonas tiroideas se hayan estabilizado y hayan vuelto a un estado eutiroideo. [6] [9]
La AIT tipo 2 se trata con un régimen diferente debido a su fisiopatología inmunológica . La fase tirotóxica en la AIT tipo 2 suele ser autolimitada, pero el tratamiento con glucocorticoides puede reducir su duración gracias a su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor . [1] [3]
El tratamiento AIT tipo 3 suele combinar ambas modalidades con una reevaluación posterior en función de la respuesta al tratamiento. [1] [7]
La AIT persistente que no responde al tratamiento independientemente del subtipo probablemente tendrá que considerar alternativas como plasmaféresis o cirugía. [7] [8]
Se recomienda encarecidamente el seguimiento de los pacientes que toman amiodarona, y se debe evaluar periódicamente la función tiroidea durante el tratamiento y durante al menos un año después de suspender el medicamento. [2]