Una prótesis ocular , ojo artificial u ojo de cristal es un tipo de prótesis craneofacial que reemplaza un ojo natural ausente después de una enucleación , evisceración o exenteración orbitaria . La prótesis se ajusta sobre un implante orbital y debajo de los párpados . Aunque a menudo se la conoce como ojo de cristal, la prótesis ocular tiene la forma aproximada de una carcasa convexa y está hecha de acrílico plástico de calidad médica . Algunas prótesis oculares actuales están hechas de vidrio criolítico . Una variante de la prótesis ocular es una carcasa dura muy delgada conocida como carcasa escleral que se puede usar sobre un ojo dañado o eviscerado. Los fabricantes de prótesis oculares se conocen como ocularistas . Una prótesis ocular no proporciona visión; esto sería una prótesis visual . Alguien con una prótesis ocular está completamente ciego del lado afectado y tiene visión monocular (unilateral) .
La evidencia más antigua conocida del uso de prótesis oculares es la de una mujer encontrada en Shahr-I Sokhta , Irán [1] que data de 2900-2800 a. C. [2] Tiene una forma hemisférica y un diámetro de poco más de 2,5 cm (1 pulgada). Consiste en un material muy ligero, probablemente pasta de betún. La superficie del ojo artificial está cubierta con una fina capa de oro, grabada con un círculo central (que representa el iris) y líneas doradas estampadas como rayos de sol. En ambos lados del ojo hay pequeños agujeros perforados, a través de los cuales un hilo dorado podría mantener el globo ocular en su lugar. Dado que la investigación microscópica ha demostrado que la cuenca del ojo mostraba huellas claras del hilo dorado, el globo ocular debe haber sido usado durante su vida. Además de esto, un texto hebreo temprano hace referencia a una mujer que usaba un ojo artificial hecho de oro. [3] Se sabe que los sacerdotes romanos y egipcios produjeron ojos artificiales ya en el siglo V a. C. construidos a partir de arcilla pintada adherida a tela y usados fuera de la cuenca. [4]
Los primeros ojos artificiales en cavidades se hacían de oro con esmalte de color, y luego, a finales del siglo XVI, los venecianos empezaron a utilizar vidrio (de ahí el nombre de "ojo de vidrio"). Estos ojos eran rudimentarios, incómodos y frágiles, y la metodología de producción solo la conocían los venecianos hasta finales del siglo XVIII, cuando los parisinos se convirtieron en el centro de fabricación de ojos artificiales. Pero el centro se trasladó de nuevo, esta vez a Alemania debido a sus técnicas superiores de soplado de vidrio. Poco después de la introducción del arte de la fabricación de ojos de vidrio en los Estados Unidos, los productos alemanes dejaron de estar disponibles debido a la Segunda Guerra Mundial. Como resultado, Estados Unidos comenzó a fabricar ojos artificiales de plástico acrílico. [4]
La producción de prótesis oculares modernas se ha ampliado, ya no se basa únicamente en el uso de vidrio, sino también en muchos tipos diferentes de materiales. En Estados Unidos, la mayoría de las prótesis oculares personalizadas se fabrican con PMMA (polimetilmetacrilato) o acrílico. En algunos países, especialmente en Alemania, las prótesis siguen estando fabricadas con mayor frecuencia de vidrio. [4]
Los cirujanos oftalmólogos siempre han trabajado juntos para hacer que los ojos artificiales parezcan más realistas. Durante décadas, todos los esfuerzos e inversiones para mejorar la apariencia de los ojos artificiales se han visto empañados por la inmovilidad de la pupila. Una solución a este problema se ha demostrado recientemente en un dispositivo basado en una pantalla LCD que simula el tamaño de la pupila en función de la luz ambiental. [5]
Existen muchos tipos diferentes de implantes, cuya clasificación varía según su forma (esféricos u ovalados), de serie o personalizados, [4] porosos o no porosos, composición química específica y presencia de un perno o poste de movilidad. La simplificación más básica puede ser dividir los tipos de implantes en dos grupos principales: no integrados (no porosos) e integrados (porosos). [6]
Aunque hay evidencia de que los implantes oculares han existido durante miles de años, [2] los implantes intraconales esféricos no integrados modernos surgieron alrededor de 1976 (no solo ojos de vidrio). [4] [7] Los implantes no integrados no contienen un aparato único para sujetarse a los músculos extraoculares y no permiten el crecimiento de tejido orgánico en su sustancia inorgánica. Dichos implantes no tienen una fijación directa a la prótesis ocular. [6] Por lo general, estos implantes están cubiertos con un material que permite la fijación de los músculos rectos extraoculares, como la esclerótica del donante o la gasa de poliéster que mejora la motilidad del implante, pero no permite el acoplamiento mecánico directo entre el implante y el ojo artificial. [7] Los implantes no integrados incluyen las esferas de acrílico (PMMA), [6] vidrio y silicona. [8]
El polimetilmetacrilato (PMMA), [6] conocido comúnmente como acrílico, es un termoplástico transparente disponible para usarse como prótesis ocular, lentes intraoculares de reemplazo cuando se ha removido el lente original en el tratamiento de cataratas y se ha utilizado históricamente como lentes de contacto duros.
El PMMA tiene un buen grado de compatibilidad con el tejido humano, mucho más que el vidrio. Aunque en el pasado se han utilizado diversos materiales para fabricar implantes no integrados, el polimetilmetacrilato es uno de los implantes de elección. [6]
La naturaleza porosa de los implantes integrados permite el crecimiento fibrovascular a lo largo del implante y, por lo tanto, también la inserción de clavijas o postes. [9] Debido a que se cree que el acoplamiento mecánico directo mejora la motilidad del ojo artificial, se han realizado intentos para desarrollar los llamados "implantes integrados" que están conectados directamente al ojo artificial. [7] Históricamente, los implantes que se unían directamente a la prótesis no tenían éxito debido a la inflamación crónica o la infección que surgía del material del implante no poroso expuesto. [9] Esto condujo al desarrollo de implantes cuasiintegrados con una superficie anterior especialmente diseñada que supuestamente transfería mejor la motilidad del implante al ojo artificial a través de la conjuntiva cerrada y la cápsula de Tenon . [7] En 1985, se pensó que los problemas asociados con los implantes integrados se resolverían en gran medida con la introducción de implantes esféricos hechos de hidroxiapatita de calcio porosa. Este material permite el crecimiento fibrovascular en varios meses. [7] Los implantes de enucleación porosa actualmente se fabrican a partir de una variedad de materiales que incluyen hidroxiapatita natural y sintética , óxido de aluminio y polietileno .
El cirujano puede alterar el contorno de los implantes porosos antes de su inserción, y también es posible modificar el contorno in situ, aunque a veces esto es difícil. [9]
Los implantes de hidroxiapatita son esféricos y están fabricados en una variedad de tamaños y materiales diferentes (coralinos/sintéticos). [8] [9]
Desde su introducción en 1989, cuando un implante hecho de hidroxiapatita recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos, los implantes esféricos de hidroxiapatita han ganado una gran popularidad como implante de enucleación [7] [9] y en un momento fue el implante orbital más utilizado en los Estados Unidos. [10] [11] La naturaleza porosa de este material permite el crecimiento fibrovascular en todo el implante y permite la inserción de un dispositivo de acoplamiento (PEG) con un riesgo reducido de inflamación o infección asociada con los tipos anteriores de implantes integrados expuestos. [9]
La hidroxiapatita se limita a esferas preformadas (stock) [4] (para enucleación) o gránulos (para reparar defectos). [12]
Una desventaja principal del HA es que necesita ser cubierto con material exógeno, como esclerótica, tereftalato de polietileno o malla de vicryl (que tiene la desventaja de crear una interfaz de tejido de implante áspera que puede conducir a dificultades técnicas en la implantación y la posterior erosión del tejido suprayacente con la etapa final siendo la extrusión), ya que la sutura directa no es posible para la fijación muscular. El recubrimiento escleral conlleva el riesgo de transmisión de infección, inflamación y rechazo. [10]
Un estudio de 2008 mostró que el HA tiene una tasa de fibrovascularización más rápida que el MEDPOR, [10] un implante de polietileno poroso de alta densidad [9] fabricado a partir de polietileno lineal de alta densidad. [13]
El desarrollo en la química de polímeros ha permitido la introducción de nuevos materiales biocompatibles, como el polietileno poroso (PP), en el campo de la cirugía de implantes orbitarios. [10] Los implantes de enucleación de polietileno poroso se han utilizado desde al menos 1989. [9] Está disponible en docenas de formas esféricas y no esféricas prefabricadas y en diferentes tamaños o bloques simples para una personalización intraoperatoria individualizada. [9] El material es firme pero maleable y permite la sutura directa de los músculos al implante sin envoltura ni pasos adicionales. Además, la superficie lisa es menos abrasiva e irritante que otros materiales utilizados para fines similares. [12] El polietileno también se vasculariza, lo que permite la colocación de un poste de movilidad de titanio que une el implante a la prótesis de la misma manera que se utiliza la clavija para los implantes de hidroxiapatita. [9]
Se ha demostrado que el PP tiene buenos resultados y, en 2004, fue el implante orbital más utilizado en los Estados Unidos. [10] [14] El polietileno poroso cumple varios criterios para un implante exitoso, incluida la poca propensión a migrar y la restauración del defecto de manera anatómica; está fácilmente disponible, es rentable y se puede modificar o adaptar fácilmente a cada defecto. [12] El implante PP no requiere estar cubierto y, por lo tanto, evita algunos de los problemas asociados con los implantes de hidroxiapatita. [10]
Las prótesis biocerámicas están hechas de óxido de aluminio ( Al
2Oh
3). El óxido de aluminio es un biomaterial cerámico que se ha utilizado durante más de 35 años en los campos ortopédico y dental para una variedad de aplicaciones protésicas debido a su baja fricción, durabilidad, estabilidad e inercia. [15] Los implantes oculares de óxido de aluminio se pueden obtener en formas esféricas y no esféricas (en forma de huevo) y en diferentes tamaños [9] para su uso en la cavidad anoftálmica. Recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. en abril de 2000 y fue aprobado por el Departamento de Salud y Bienestar de Canadá en febrero de 2001. [15]
Se ha demostrado previamente que el óxido de aluminio es más biocompatible que el AH en estudios de cultivo celular y se ha sugerido como material de referencia estándar cuando se requieren estudios de biocompatibilidad para investigar nuevos productos. La tasa de exposición asociada previamente con el implante biocerámico (2%) fue menor que la de la mayoría de los informes sobre el implante de AH o polietileno poroso (0% a 50%). [15]
La esfera segura y eficaz (aún popular y fácil de usar) se complementó con el implante piramidal o COI. [12] El COI tiene elementos de diseño únicos que se han incorporado a una forma cónica general, que incluye una superficie anterior plana, una proyección superior y canales preformados para los músculos rectos. Las agujas de sutura de Vicryl 5-0 se pueden pasar con una ligera dificultad directamente a través del implante para atarlas en la superficie anterior. Además, este implante presenta una ranura ligeramente hundida para el recto superior y una protuberancia para rellenar el fórnix superior. [12]
El modelo más nuevo [ necesita actualización ] es el implante orbital cónico multipropósito (MCOI), que fue diseñado para abordar los problemas de la órbita anoftálmica posoperatoria que corre el riesgo de desarrollar anomalías en la cavidad, incluyendo enoftalmos, retracción del párpado superior, profundización del surco superior, inclinación hacia atrás de la prótesis y estiramiento del párpado inferior después de la evisceración o enucleación. En general, se cree que estos problemas son secundarios a deficiencias del volumen orbital, que también se abordan con los MCOI. La forma cónica del MCOI se asemeja más a la forma anatómica de la órbita que un implante esférico. La porción anterior más ancha, combinada con la porción posterior más angosta y más larga, permite un reemplazo más completo y natural del volumen orbital perdido. Esta forma reduce el riesgo de deformidad del surco superior y coloca más volumen dentro del cono muscular. [16] Los músculos se pueden colocar en cualquier ubicación que desee el cirujano con estos implantes. Esto es ventajoso en casos de músculos dañados o perdidos después de un traumatismo, y los músculos restantes se transponen para mejorar la motilidad posoperatoria. En previsión de la futura colocación de clavijas, hay una superficie aplanada de 6 mm (0,24 pulgadas) de diámetro, que elimina la necesidad de afeitar una superficie anterior plana antes de la colocación de las clavijas. [12]
Ambos implantes (COI y MCOI) están compuestos por canales interconectados que permiten el crecimiento interno del tejido conectivo del huésped. La vascularización completa del implante reduce el riesgo de infección, extrusión y otras complicaciones asociadas con los implantes no integrados. Además, ambos implantes producen una motilidad y una estética posoperatoria superiores. [12]
En los implantes de hidroxiapatita, un procedimiento secundario puede insertar una clavija o tornillo externalizado de cabeza redonda en el implante. La prótesis se modifica para acomodar la clavija, creando una articulación esférica. [9] Una vez completado el crecimiento fibrovascular, se puede perforar un pequeño orificio en la superficie anterior del implante. Después de la conjuntivalización de este orificio, se puede colocar una clavija con una parte superior redondeada que se ajusta en un hoyuelo correspondiente en la superficie posterior del ojo artificial. De este modo, esta clavija transfiere directamente la motilidad del implante al ojo artificial. [7] Sin embargo, la clavija de motilidad se monta en una minoría de pacientes. Esto puede deberse en parte a problemas asociados con la colocación de la clavija, mientras que se supone que los implantes de hidroxiapatita brindan una motilidad ocular artificial superior incluso sin la clavija. [7]
El polietileno también se vasculariza, lo que permite la colocación de un poste de motilidad de titanio que une el implante a la prótesis de la misma manera que se utiliza la clavija para los implantes de hidroxiapatita. [9]
El movimiento del implante y la prótesis son aspectos importantes de la apariencia cosmética general después de la enucleación, y son esenciales para el objetivo de crear un ojo realista similar en todos los aspectos al ojo normal. [6] [17] Existen varias teorías para mejorar el movimiento ocular, como el uso de material protésico integrado, la fijación del implante, el recubrimiento del implante (por ejemplo, con tejido escleral) o la sutura de los músculos oculares directamente al implante protésico. La eficiencia de la transmisión del movimiento del implante a la prótesis determina el grado de motilidad protésica. El movimiento se transmite desde los implantes esféricos no porosos tradicionales a través de la tensión superficial en la interfaz conjuntival-protésica y el movimiento de los fórnices. Los implantes cuasiintegrados tienen superficies de forma irregular que crean un mecanismo de acoplamiento indirecto entre el implante y la prótesis que imparte mayor movimiento a la prótesis. Se esperaría que la integración directa del implante a la prótesis a través de un mecanismo de acoplamiento externalizado mejore aún más la motilidad. [9]
A pesar del razonamiento que indica que los implantes orbitales de hidroxiapatita sin una clavija de motilidad producirían una motilidad ocular artificial superior, [18] cuando se utilizan técnicas quirúrgicas similares, los implantes de enucleación porosos (hidroxiapatita) sin clavijas y los implantes de enucleación esféricos no porosos (acrílicos) cubiertos por la esclerótica del donante producen una motilidad ocular artificial comparable. [7] [9] En dos estudios, [7] [19] no hubo diferencias en la amplitud máxima entre los implantes de enucleación esféricos de hidroxiapatita y acrílicos o de silicona, [7] lo que indica que el material del implante en sí puede no tener relación con el movimiento del implante siempre que los músculos estén unidos directa o indirectamente al implante y el implante no esté fijado con clavijas. [6] La motilidad de un ojo artificial no integrado puede ser causada por al menos dos fuerzas:
Tradicionalmente se ha pensado que la imbricación de los músculos rectos sobre un implante no integrado imparte movimiento al implante y a la prótesis. Al igual que en una articulación esférica, cuando el implante se mueve, la prótesis se mueve. Sin embargo, debido a que la denominada articulación esférica está separada por capas de cápsula de Tenon, músculos imbricados y conjuntiva, la eficiencia mecánica de la transmisión del movimiento del implante a la prótesis es subóptima. Además, existe la preocupación de que la imbricación de los rectos sobre implantes no integrados en realidad puede dar lugar a la migración del implante. [20] La reciente técnica de enucleación mioconjuntival es una alternativa a la imbricación muscular. [6] [19] [21]
Aunque se acepta generalmente que la integración de la prótesis a un implante poroso con inserción de clavijas mejora el movimiento protésico, hay poca evidencia disponible en la literatura que documente el grado de mejora. [9] Además de esto, aunque se ha informado que los implantes porosos ofrecen un mejor movimiento del implante, [22] estos son más costosos e intrusivos, requieren envoltura y posterior obtención de imágenes para determinar la vascularización y la inserción de clavijas para proporcionar una mejor transmisión del movimiento del implante a la prótesis, y son propensos a la exposición del implante. [6]
La edad y el tamaño del implante también pueden afectar la movilidad, ya que en un estudio que comparó pacientes con implantes de hidroxiapatita y pacientes con implantes no porosos, el movimiento del implante pareció disminuir con la edad en ambos grupos. Este estudio también demostró una mejora en el movimiento de los implantes más grandes independientemente del material. [9]
La cirugía de enucleación e implantación orbitaria sigue estos pasos: [9]
También bajo anestesia:
La cirugía se realiza bajo anestesia general con la adición de anestésicos extra subconjuntivales y/o retrobulbares inyectados localmente en algunos casos. A continuación se presenta una descripción del procedimiento quirúrgico realizado por Custer et al.: [ 9]
La peritomía conjuntival se realiza a nivel del limbo corneal, preservando la mayor cantidad posible de tejido sano. La fascia de Tenon anterior se separa de la esclerótica. La disección roma en los cuatro cuadrantes entre los músculos rectos separa la fascia de Tenon profunda.
Se pueden pasar suturas a través de los músculos rectos antes de desinsertarlos del globo ocular. Algunos cirujanos también suturan uno o ambos músculos oblicuos. Se pueden aplicar suturas de tracción o pinzas a las inserciones horizontales de los músculos rectos para ayudar a rotar y elevar el globo ocular durante la disección subsiguiente. La cápsula de Tenon se puede abrir posteriormente para permitir la visualización del nervio óptico. Las venas del vórtice y los vasos ciliares posteriores se pueden cauterizar antes de dividir el nervio y extraer el ojo. Alternativamente, se puede localizar el nervio óptico con una pinza antes de la transección. La hemostasia se logra con cauterización o presión digital.
El implante orbital se inserta en el momento de la enucleación. Un implante de tamaño adecuado debe reemplazar el volumen del globo ocular y dejar suficiente espacio para la prótesis ocular. Los implantes de enucleación están disponibles en una variedad de tamaños que pueden determinarse mediante el uso de implantes de tamaño o calcularse midiendo el volumen del globo ocular o la longitud axial del ojo contralateral.
En el pasado, los implantes esféricos no porosos se colocaban en el espacio intraconal y los músculos extraoculares se dejaban sueltos o se ataban sobre el implante. Envolver estos implantes permite la fijación de los músculos al material de recubrimiento, una técnica que parece mejorar el movimiento del implante y reducir la incidencia de la migración del implante. Los implantes porosos pueden saturarse con una solución antibiótica antes de la inserción. Debido a que la naturaleza frágil de la hidroxiapatita impide la sutura directa de los músculos al implante, estos implantes suelen cubrirse con algún tipo de material de envoltura. Los músculos se fijan al implante con una técnica similar a la que se utiliza para los implantes esféricos no porosos. Los músculos pueden suturarse directamente a los implantes de polietileno poroso, ya sea pasando la sutura a través del material del implante o utilizando un implante con túneles de sutura fabricados. Algunos cirujanos también envuelven los implantes de polietileno poroso para facilitar la fijación de los músculos o para reducir el riesgo de exposición del implante. Se han utilizado diversos materiales de envoltura para cubrir implantes porosos, entre ellos malla de poliglactina o ácido poliglicólico, tejido heterólogo (pericardio bovino), tejido donante homólogo (esclerótica, dermis) y tejido autólogo (fascia lata, fascia temporal, músculo auricular posterior, vaina del recto abdominal).
Se crean fenestraciones en el material de envoltura en los sitios de inserción de los músculos extraoculares, lo que permite que los músculos adheridos estén en contacto con el implante y mejora la vascularización del mismo. Se realizan perforaciones de 1 mm en el implante en los sitios de inserción muscular para facilitar la vascularización de los implantes de hidroxiapatita. La fascia de Tenon se coloca sobre el implante y se cierra en una o dos capas. Luego se sutura la conjuntiva.
Al finalizar el procedimiento se inserta un conformador ocular temporal y se usa hasta que el paciente recibe una prótesis entre 4 y 8 semanas después de la cirugía.
En aquellos pacientes que desean mejorar la movilidad protésica, se requiere un procedimiento secundario electivo para colocar la clavija o el poste de acoplamiento. Ese procedimiento suele retrasarse al menos 6 meses después de la enucleación para dar tiempo a la vascularización del implante. Las exploraciones de resonancia magnética con gadolinio o con tecnecio óseo no se utilizan en la actualidad de forma universal, pero se han utilizado para confirmar la vascularización antes de la inserción de la clavija. Bajo anestesia local, se realiza una incisión conjuntival en el sitio de inserción de la clavija. Se crea un orificio en el implante poroso para permitir la inserción de la clavija o el poste. A continuación, se modifica la prótesis para recibir la clavija o el poste. Algunos cirujanos han colocado previamente postes de acoplamiento en implantes de polietileno poroso en el momento de la enucleación. El poste puede exponerse espontáneamente o externalizarse en un procedimiento posterior a través de una incisión conjuntival.
Independientemente del procedimiento, siempre se necesita algún tipo de prótesis ocular después. El cirujano insertará una prótesis temporal al final de la cirugía, conocida como ojo de stock, [23] y derivará al paciente a un ocularista , que no es un médico, sino un ocularista certificado por la Sociedad Americana de Ocularistas. [24] El proceso de fabricación de una prótesis ocular, o un ojo personalizado, comenzará, generalmente seis semanas después del procedimiento quirúrgico, y normalmente se necesitarán hasta tres visitas antes de la colocación final de la prótesis. En la mayoría de los casos, el paciente se adaptará durante la primera visita, regresará para la pintura a mano de la prótesis y finalmente regresará para la colocación final. Los métodos utilizados para ajustar, dar forma y pintar la prótesis a menudo varían para adaptarse tanto a las necesidades del ocularista como del paciente.
Vivir con una prótesis ocular requiere cuidados, pero muchas veces pacientes que han tenido enfermedades oculares incurables, como microftalmia , anoftalmia o retinoblastoma , consiguen una mejor calidad de vida con sus prótesis. Generalmente se recomienda dejar la prótesis en el alvéolo tanto como sea posible, aunque puede requerir cierta limpieza y lubricación, así como pulido regular y revisiones con oftalmólogos. [25]
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )El conductor involucrado en el accidente fue Bhumibol Adulyadej, de 21 años, el rey designado de Tailandia. El futuro monarca perdió un ojo en el accidente en Vaud y desde entonces tuvo que vivir con un ojo de cristal y cierta parálisis facial.
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