El síndrome de fuga capilar , o síndrome de fuga vascular , se caracteriza por el escape de plasma sanguíneo a través de las paredes capilares , desde el sistema circulatorio sanguíneo a los tejidos circundantes, compartimentos musculares, órganos o cavidades corporales. Es un fenómeno que se observa con mayor frecuencia en la sepsis y con menor frecuencia en enfermedades autoinmunes , síndrome de diferenciación , síndrome de injerto, linfohistiocitosis hemofagocítica , síndrome de hiperestimulación ovárica , fiebres hemorrágicas virales y envenenamiento por mordedura de serpiente y ricina . [1] Los productos farmacéuticos, incluidos los medicamentos de quimioterapia gemcitabina y denileukin diftitox , así como ciertas interleucinas y anticuerpos monoclonales , también pueden causar fugas capilares. [1] [2] Estas condiciones y factores son fuentes del síndrome de fuga capilar secundario.
El síndrome de extravasación capilar sistémica (SCLS), también llamado enfermedad de Clarkson o síndrome de extravasación capilar primaria, es una afección médica rara, grave y episódica que se observa principalmente en individuos por lo demás sanos, principalmente en la mediana edad. [3] Se caracteriza por episodios que se revierten por sí solos durante los cuales las células endoteliales que recubren los capilares, generalmente de las extremidades, se separan durante uno a tres días, lo que causa una fuga de plasma principalmente en los compartimentos musculares de los brazos y las piernas. El abdomen, el sistema nervioso central y los órganos (incluidos los pulmones) generalmente se conservan, pero la extravasación en las extremidades es lo suficientemente masiva como para causar un shock circulatorio y síndromes compartimentales , con una hipotensión peligrosa (presión arterial baja), hemoconcentración (espesamiento de la sangre) e hipoalbuminemia (caída de la albúmina , una proteína importante) en ausencia de otras causas para tales anomalías. [3] [4] Por lo tanto, el SCLS es una enfermedad potencialmente mortal y para las extremidades, porque cada episodio tiene el potencial de causar daño a los músculos y nervios de las extremidades, así como a los órganos vitales debido a la perfusión limitada . [3] [4] A menudo se diagnostica erróneamente como policitemia , policitemia vera , síndrome de hiperviscosidad o sepsis . [3]
La mayoría de los pacientes con síndrome de Down sucumben a infecciones virales que se manifiestan a través de síntomas similares a los de la gripe (como secreción nasal), trastornos gastrointestinales (diarrea o vómitos) o debilidad general o dolor en las extremidades, pero otros no presentan signos de advertencia particulares o constantes antes de sus episodios. Posteriormente desarrollan sed y mareos y las siguientes afecciones medibles en un entorno de sala de emergencias de un hospital: [3] [4] [5]
Aunque la causa molecular precisa del síndrome de Down sigue sin determinarse, la investigación científica de los últimos años, realizada principalmente en una unidad ( NIAID ) de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos , ha arrojado algo de luz sobre sus raíces biológicas y químicas. El estudio de la microvasculatura periférica a partir de muestras de biopsia de pacientes no ha evidenciado anomalías macroscópicas, angiogénesis alterada o células inflamatorias u otros factores sugestivos de un trastorno propenso a dañar los vasos sanguíneos por inflamación. [4] La ausencia de anomalías estructurales es, por tanto, coherente con la hipótesis de algún tipo de fenómeno celular defectuoso pero curiosamente reversible en los capilares. [6]
Los estudios sugieren que la presencia de varios factores inflamatorios durante los episodios de SCLS puede explicar la permeabilidad temporalmente anormal de las células endoteliales que recubren la superficie interna de los capilares. Estos incluyen picos transitorios en mediadores inflamatorios asociados a monocitos y macrófagos [4] y aumentos temporales en las proteínas factores de crecimiento endotelial vascular ( VEGF ) y angiopoyetina-2 . [6] El deterioro de las células endoteliales en condiciones de laboratorio provocado por el suero tomado de pacientes que estaban teniendo episodios de SCLS también es sugestivo de factores bioquímicos en acción. [6] [7]
No hay evidencia de que el SCLS sea hereditario, y no se ha establecido el papel de defectos genéticos específicos en pacientes con SCLS, que podrían programar sus células endoteliales para una reacción exagerada a estímulos externos como infecciones virales. [4] Se desconoce la importancia, si la hay, de la paraproteína (MGUS) presente en la mayoría de los pacientes con SCLS, aparte de que ha sido un precursor del mieloma múltiple en una minoría (7% en la cohorte más grande informada ) de pacientes con SCLS. [4] [8]
El síndrome de shock epiléptico es a menudo difícil de reconocer y diagnosticar en la presentación inicial, por lo que los diagnósticos erróneos son frecuentes. La tríada característica de hipotensión arterial profunda, hemoconcentración (hematocrito elevado, leucocitosis y trombocitosis ) e hipoalbuminemia en ausencia de causas secundarias de shock e infección, requiere el diagnóstico en un entorno hospitalario controlado durante o después de un episodio agudo. El hecho de que la afección sea extremadamente rara (se estima que ocurre una por millón de habitantes) y que varias otras enfermedades presenten características similares al síndrome de shock epiléptico secundario o hipoproteinemia, milita en contra de la identificación temprana. [3] [8] La conciencia preservada, a pesar del shock grave y la hipotensión, es una manifestación clínica adicional y muy intrigante que a menudo se informa durante los episodios en el momento del ingreso hospitalario. [5]
La historia natural de los episodios de SCLS indica que generalmente se resuelven espontáneamente en un plazo de 2 a 4 días y que constan de dos fases distintas: [3] [4] [5]
La etapa inicial es la fase de fuga capilar, que dura de 1 a 3 días, durante la cual hasta el 70% del volumen plasmático total invade las cavidades corporales, especialmente en las extremidades. [3] [4] Las características clínicas más comunes son síntomas similares a la gripe, como fatiga; secreción nasal; aturdimiento hasta e incluyendo síncope (desmayo); dolor en las extremidades, abdominal o generalizado; edema facial u otro ; disnea ; e hipotensión que resulta en shock circulatorio y potencialmente en colapso cardiopulmonar y otros trastornos o daños orgánicos. [3] [4] [5] La lesión o insuficiencia renal aguda es un riesgo común debido a la necrosis tubular aguda consecuente con hipovolemia y rabdomiólisis . [3] [4] [5] El escape de líquido fuera de los capilares tiene efectos similares en la circulación a la deshidratación , ralentizando tanto el flujo de oxígeno entregado a los tejidos y órganos como la producción de orina , causando oliguria .
La atención médica urgente en esta fase a menudo incluye esfuerzos de reanimación con líquidos, principalmente la administración intravenosa de solución salina más hetastarch o albúmina y coloides (para aumentar el flujo sanguíneo restante a órganos vitales como los riñones), así como glucocorticoides (esteroides como la metilprednisolona , para reducir o detener la fuga capilar). [3] Sin embargo, el impacto de dicha fluidoterapia es siempre transitorio y conduce a una mayor acumulación de líquido extravascular, generando múltiples complicaciones, especialmente síndrome compartimental y, por lo tanto, rabdomiólisis destructiva de las extremidades.
En consecuencia, la reanimación con líquidos debe minimizarse tanto como sea posible en pacientes que experimentan episodios de SCLS, y deben ser monitoreados de cerca en un entorno de cuidados intensivos hospitalarios, incluso para detectar complicaciones ortopédicas que requieran descompresión quirúrgica. [3] [4] [5] La experiencia clínica reciente sugiere que la administración de inmunoglobulinas (IVIG) con líquidos intravenosos adicionales mínimos, cerca del inicio de un episodio de SCLS, es una forma segura de apoyar a los pacientes durante su fase de fuga y está asociada con una mejoría clínica rápida. [9]
La segunda etapa se caracteriza por la reabsorción del líquido extravasado inicialmente y de la albúmina de los tejidos, y suele durar de 1 a 2 días. La sobrecarga de líquido intravascular produce poliuria y puede causar edema pulmonar repentino y paro cardíaco , con consecuencias posiblemente fatales. [3] [4] La muerte por SCLS ocurre típicamente durante esta fase de reclutamiento debido al edema pulmonar que surge de la administración excesiva de líquido intravenoso durante la fase de fuga anterior. [3] [4] La gravedad del problema depende de la cantidad de líquido suministrado en la fase inicial, el daño que puedan haber sufrido los riñones y la rapidez con la que se administren diuréticos para ayudar al paciente a descargar rápidamente los líquidos acumulados. [3] Un estudio reciente de 59 episodios agudos que ocurrieron en 37 pacientes hospitalizados con SCLS concluyó que la terapia de líquidos de alto volumen se asoció de forma independiente con peores resultados clínicos, y que las principales complicaciones de los episodios de SCLS fueron edema pulmonar en la fase de recuperación (24%), arritmia cardíaca (24%), síndrome compartimental (20%) e infecciones adquiridas (19%). [5]
La prevención de los episodios de SCLS ha implicado dos enfoques. El primero fue defendido por la Clínica Mayo, y recomendó el tratamiento con dosis altas de agonistas beta como la terbutalina , el inhibidor de la fosfodiesterasa teofilina y los antagonistas del receptor de leucotrienos montelukast sódico . [8] [10]
La razón para el uso de estos fármacos fue su capacidad para aumentar los niveles intracelulares de AMP cíclico (monofosfato de adenosina), lo que podría contrarrestar las vías de señalización inflamatoria que inducen la permeabilidad endotelial. [4] Fue el estándar de atención hasta principios de la década de 2000, pero luego se dejó de lado porque los pacientes experimentaban con frecuencia nuevos episodios de SCLS y porque estos fármacos eran mal tolerados debido a sus efectos secundarios desagradables. [4] [11] [12]
El segundo enfoque, más reciente, iniciado en Francia a principios de la década de 2000, implica infusiones intravenosas mensuales de inmunoglobulinas (IVIG), con una dosis inicial de 1-2 gr/kg/mes de peso corporal, que ha demostrado ser muy exitosa según abundante evidencia de informes de casos de todo el mundo. [4] [11] [12] [13]
La IgIV se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento de síndromes autoinmunes y asociados a GMSI, debido a sus posibles propiedades inmunomoduladoras y anticitocinas . Se desconoce el mecanismo de acción preciso de la IgIV en pacientes con LSC, pero es probable que neutralice sus citocinas proinflamatorias que provocan disfunción endotelial. [6] [11] [12] [13]
Una revisión de la experiencia clínica con 69 pacientes con SCLS, en su mayoría europeos, encontró que el tratamiento preventivo con IgIV fue el factor más importante asociado con su supervivencia, de modo que una terapia con IgIV debería ser el agente preventivo de primera línea para los pacientes con SCLS. [12] Según una encuesta del NIH sobre la experiencia de los pacientes, la profilaxis con IgIV está asociada con una reducción drástica en la aparición de episodios de SCLS en la mayoría de los pacientes, con efectos secundarios mínimos, por lo que puede considerarse como una terapia de primera línea para aquellos con un diagnóstico claro de SCLS y antecedentes de episodios recurrentes. [11]
Un estudio reciente que incluyó a 59 pacientes para evaluar la seguridad de la reducción y retirada de la IgIV en pacientes franceses e italianos con SCLS concluyó que la incidencia de brotes graves no fue estadísticamente diferente entre las diferentes dosis de IgIV, pero que la retirada se asoció con un aumento de la mortalidad y mayores tasas de recurrencia, de modo que se recomienda el tratamiento de por vida con IgIV para pacientes con SCLS. [14]
En una experiencia principalmente europea con 69 pacientes durante 1996-2016, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para los pacientes con SCLS fueron del 78% y 69%, respectivamente, pero los sobrevivientes recibieron un tratamiento preventivo con IgIV significativamente más frecuente que los no sobrevivientes. Las tasas de supervivencia a cinco y 10 años en pacientes tratados con IgIV fueron del 91% y 77%, respectivamente, en comparación con el 47% y 37% en pacientes no tratados con IgIV. [12] Además, una mejor identificación y manejo de esta afección parece estar dando como resultado una menor mortalidad y mejorando los resultados de supervivencia y calidad de vida en los últimos tiempos. [4]
El síndrome fue descrito por primera vez por un equipo de médicos de la ciudad de Nueva York dirigido por el Dr. Bayard D. Clarkson en 1960 [15] , en cuyo honor recibió el nombre informal. Además de los numerosos informes de casos publicados desde entonces, en 2017 se publicaron tres revisiones exhaustivas de la experiencia clínica y de investigación. [4] [5] [12]
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