Una fractura por reventón orbital es una deformidad traumática del piso orbital o de la pared medial que generalmente resulta del impacto de un objeto contundente más grande que la apertura orbitaria o la cuenca del ojo. [1] Lo más común es que esto resulte en una hernia del contenido orbitario a través de las fracturas orbitarias. [1] La proximidad del seno maxilar y etmoidal aumenta la susceptibilidad del piso y la pared medial a la fractura orbitaria por reventón en estos sitios anatómicos. [2] Lo más común es que la pared orbitaria inferior, o el piso, colapse, porque los huesos del techo y las paredes laterales son robustos. [2] Aunque el hueso que forma la pared medial es el más delgado, está reforzado por el hueso que separa las células aéreas etmoidales. [2] El hueso comparativamente delgado del piso de la órbita y el techo del seno maxilar no tiene soporte y por eso la pared inferior colapsa en su mayor parte. Por lo tanto, las fracturas por estallido de la pared medial son la segunda más común, y las fracturas por estallido de la pared superior, o del techo y de la pared lateral, son poco comunes y raras, respectivamente. Se caracterizan por visión doble , globos oculares hundidos y pérdida de sensibilidad en las mejillas y las encías superiores debido a una lesión del nervio infraorbitario . [3]
Las dos categorías amplias de fracturas por reventón son las fracturas de puerta abierta y de trampilla. Las fracturas de puerta abierta son grandes, desplazadas y conminutas, y las fracturas de trampilla son lineales, articuladas y mínimamente desplazadas. [4] La fractura orbitaria articulada por reventón es una fractura con un borde del hueso fracturado adherido a cada lado. [5]
En las fracturas orbitarias puras por reventón, el borde orbitario (el margen óseo más anterior de la órbita) se conserva, pero en las fracturas impuras , el borde orbitario también se lesiona. Con la variante de trampilla, hay una alta frecuencia de atrapamiento de músculos extraoculares a pesar de signos mínimos de traumatismo externo, un fenómeno que se conoce como fractura orbitaria por reventón de "ojos blancos". [3] Las fracturas pueden ocurrir en el piso puro, en la pared medial pura o en una combinación de piso y pared medial. Pueden ocurrir con otras lesiones como fracturas transfaciales de Le Fort o fracturas del complejo cigomaticomaxilar . Las causas más comunes son los asaltos y los accidentes automovilísticos. En los niños, el subtipo de trampilla es más común. [6] Las fracturas más pequeñas se asocian con un mayor riesgo de atrapamiento del nervio y, por lo tanto, a menudo las fracturas más pequeñas son lesiones más graves. Las fracturas grandes del piso orbitario tienen menos posibilidades de sufrir estrabismo restrictivo debido al atrapamiento del nervio, pero una mayor probabilidad de enoftalmo.
Existen muchas controversias en el tratamiento de las fracturas orbitarias. las controversias debaten sobre los temas de momento de la cirugía, indicaciones de la cirugía y abordaje quirúrgico utilizado. [4] Es posible que se requiera una intervención quirúrgica para prevenir la diplopía y el enoftalmos . Los pacientes que no experimentan enoftalmos o diplopía y que tienen buena movilidad extraocular pueden ser seguidos de cerca por oftalmología sin cirugía. [7]
Algunos signos y síntomas clínicamente observados incluyen: [8] [9]
Las causas médicas comunes de fractura por reventón pueden incluir: [10]
Hay dos teorías predominantes sobre cómo se producen las fracturas orbitarias. La primera teoría es la teoría hidráulica. La teoría hidráulica establece que se aplica una fuerza al globo que resulta en una expansión ecuatorial del globo debido al aumento de la presión hidrostática. [10] La presión finalmente se libera en el punto más débil de la órbita (las paredes medial e inferior). Teóricamente, este mecanismo debería provocar más fracturas de la pared medial que del suelo, ya que la pared medial es ligeramente más delgada (0,25 mm frente a 0,50 mm). [12] Sin embargo, se sabe que las fracturas puras por reventón afectan con mayor frecuencia el piso orbital. Esto puede atribuirse a la estructura alveolar de los numerosos tabiques óseos de los senos etmoidales , que sostienen la lámina papirácea, permitiéndole así resistir el aumento repentino de la presión hidráulica intraorbitaria mejor que el suelo orbitario. [13]
La segunda teoría predominante se conoce como teoría del pandeo. La teoría del pandeo establece que una fuerza se transmite directamente al esqueleto facial y luego se transmite un efecto dominó a la órbita y provoca el pandeo en los puntos más débiles como se describió anteriormente. [10]
En los niños, la flexibilidad del piso de la órbita en desarrollo activo se fractura en un patrón lineal que retrocede. Esto se conoce comúnmente como fractura en trampilla . [7] La trampilla puede atrapar el contenido de los tejidos blandos, provocando así un cambio estructural permanente que requiere intervención quirúrgica. [7]
El diagnóstico se basa en la evidencia clínica y radiográfica. Los hematomas periorbitarios y la hemorragia subconjuntival son signos indirectos de una posible fractura. [ cita necesaria ]
La anatomía ósea orbitaria está compuesta por 7 huesos: maxilar, cigomático, frontal, lagrimal, esfenoides, palatino y etmoidal. [14] El suelo de la órbita es el techo del seno maxilar. [15] La pared medial de la órbita es la pared lateral del seno etmoidal. La pared medial también se conoce como lámina papircea, que significa "capa de papel". Esto demuestra la delgadez que se asocia con un aumento de las fracturas. [14] Las estructuras clínicamente importantes que rodean la órbita incluyen el nervio óptico en el vértice de la órbita, así como la fisura orbitaria superior que contiene los nervios craneales 3, 4 y 6, por lo tanto controlan los músculos oculares del movimiento ocular. [15] Inferior a la órbita se encuentra el nervio infraorbitario, que es puramente sensorial. Cinco nervios craneales (óptico, oculomotor, troclear, trigémino y abductor) y varios haces vasculares pasan a través de la cavidad orbitaria. [14]
La tomografía computarizada de corte fino (2-3 mm) con vista axial y coronal es el estudio óptimo de elección para las fracturas orbitarias. [16] [17]
Las radiografías simples, por el contrario, no captan con tanta sensibilidad las fracturas por reventón. [18] En la radiografía de Water se puede observar una masa polipoide colgando del suelo hacia el antro maxilar, conocido clásicamente como signo de la lágrima , ya que suele tener forma de lágrima. Esta masa polipoide consta de contenido orbitario herniado, grasa periorbitaria y músculo recto inferior. El seno afectado está parcialmente opacificado en la radiografía. A veces se puede observar el nivel hidroaéreo en el seno maxilar debido a la presencia de sangre. La lucencia en las órbitas (en una radiografía) suele indicar enfisema orbital. [4]
Todos los pacientes deben realizar un seguimiento con un oftalmólogo dentro de la semana posterior a la fractura. Para prevenir el enfisema orbitario, se recomienda a los pacientes que eviten sonarse la nariz. [16] Los descongestionantes nasales se utilizan comúnmente. También es una práctica común administrar antibióticos profilácticos cuando la fractura ingresa a un seno, aunque esta práctica es en gran medida anecdótica. [8] [19] Los más utilizados son amoxicilina-clavulanato y azitromicina. [8] Los corticosteroides orales se utilizan para disminuir la hinchazón. [20]
La cirugía está indicada si hay enoftalmos mayor de 2 mm en las imágenes, visión doble en la mirada primaria o inferior , atrapamiento de los músculos extraoculares o la fractura afecta más del 50% del piso orbitario. [8] Cuando no se reparan quirúrgicamente, la mayoría de las fracturas por reventón se curan espontáneamente sin consecuencias significativas. [21]
La reparación quirúrgica de una "reventón" rara vez se realiza de inmediato; se puede posponer con seguridad hasta dos semanas, si es necesario, para permitir que la hinchazón disminuya. La cirugía para tratar la fractura generalmente deja poca o ninguna cicatriz y el período de recuperación suele ser breve. Idealmente, la cirugía proporcionará una cura permanente, pero a veces sólo proporciona un alivio parcial de la visión doble o del ojo hundido. [22] La reconstrucción generalmente se realiza con una malla de titanio o polietileno poroso a través de una incisión transconjuntival o subciliar . Más recientemente, ha habido éxito con los abordajes endoscópicos o mínimamente invasivos. [23]
1. Transcutánea La cirugía transcutánea se puede realizar a partir de una variedad de incisiones quirúrgicas. [24] La primera se conoce como incisión infraciliar. [25] Esta incisión tiene la ventaja de que la cicatriz es apenas perceptible, pero la desventaja es que hay una mayor tasa de ectropión después de la reparación. [26] La siguiente incisión se puede realizar en el pliegue del párpado inferior, también conocido como subtarsal. Esto crea una cicatriz más visible pero tiene un menor riesgo de ectropión. [25] La opción de incisión final es la infraorbitaria, que permite el acceso más fácil a la órbita pero deja la cicatriz más visible. [25]
2. Transconjuntival La ventaja de este abordaje es el acceso directo a la órbita y no hay incisión en la piel. [25] La desventaja de esto es una supuesta visión reducida de la órbita que puede compensarse con una cantotomía para aumentar la visión de la órbita. [26]
3. Abordajes endoscópicos Se utilizaron abordajes endoscópicos, transnasal y transantral para la reducción y el soporte de las paredes medial e inferior fracturadas; respectivamente, el enoftalmos mejoró en el 89% del grupo endoscópico y en el 76% del grupo externo (NS). [25] El grupo endoscópico no tuvo complicaciones significativas. [27] El grupo externo tenía ectropiones, cicatrices faciales importantes, extrusión de Medpor insertado y hematoma intraorbitario. La desventaja es trabajar hacia el globo en lugar de alejarse con los instrumentos. [28]
Las fracturas orbitarias, en general, son más frecuentes en hombres que en mujeres. En un estudio en niños, el 81% de los casos eran niños (edad media 12,5 años). [29] En otro estudio en adultos, los hombres representaron el 72% de las fracturas orbitarias (edad media 81 años). [30] También se ha demostrado en la literatura que las fracturas de la pared medial orbitaria son más comunes en los afroamericanos debido a la mayor densidad de sus minerales óseos en comparación con otras etnias. Sin embargo, la lámina papircea es la misma en todas las etnias, por lo que se rompe con mayor frecuencia en los afroamericanos.
Las fracturas del piso orbitario fueron investigadas y descritas por MacKenzie en París en 1844 [17] y el término fractura por estallido fue acuñado en 1957 por Smith y Regan, [31] quienes investigaban las lesiones en la órbita y el atrapamiento resultante del recto inferior , al colocar un lanzando pelotas sobre órbitas cadavéricas y golpeándolas con un mazo. En la década de 1970, un cirujano ocupacional llamado Putterman describió las primeras recomendaciones para la cirugía. En la década de 1970, Putterman abogó por la reparación de prácticamente ninguna fractura del piso orbitario y, en cambio, promovió la espera vigilante durante hasta seis semanas. Al mismo tiempo, los cirujanos plásticos publicaron publicaciones recomendando la reparación de todas las fracturas del suelo orbitario. Ahora ha habido un ablandamiento por ambas partes y un acuerdo en el medio.