Una fractura de calcáneo es una rotura del calcáneo (hueso del talón). [1] Los síntomas pueden incluir dolor, hematomas, dificultad para caminar y deformidad del talón . [1] Puede estar asociada con fracturas de cadera o espalda . [1]
Generalmente ocurre cuando una persona cae de pie después de una caída desde una altura o durante una colisión de vehículos de motor . [2] [1] El diagnóstico se sospecha en función de los síntomas y se confirma mediante radiografías o tomografías computarizadas . [1]
Si los huesos permanecen alineados normalmente, el tratamiento puede consistir en una escayola sin soportar peso durante unas ocho semanas. [1] Si los huesos no están correctamente alineados, generalmente se requiere cirugía. [1] Devolver los huesos a su posición normal produce mejores resultados. [2] La cirugía puede retrasarse unos días siempre que la piel permanezca intacta. [1]
Aproximadamente el 2% de todas las fracturas son fracturas de calcáneo. [2] Sin embargo, representan el 60% de las fracturas de los huesos del mediopié . [2] Las fracturas no desplazadas pueden curarse en unos tres meses, mientras que las fracturas más significativas pueden tardar dos años. [1] Pueden persistir dificultades como artritis y disminución del rango de movimiento del pie. [1]
El síntoma más común es el dolor en la zona del talón, especialmente cuando se palpa o se aprieta el talón. Los pacientes suelen tener antecedentes de traumatismo reciente en la zona o caídas desde una altura. Otros síntomas incluyen: incapacidad para soportar peso sobre el pie afectado, movilidad limitada del pie y cojera. Al inspeccionar, el examinador puede notar hinchazón, enrojecimiento y hematomas. Un hematoma que se extiende a la planta del pie se denomina "signo de Mondor" y es patognomónico de fractura de calcáneo. [3] [4] El talón también puede ensancharse con edema asociado debido al desplazamiento del borde lateral del calcáneo. La afectación de los tejidos blandos debe evaluarse debido a la asociación con complicaciones graves (ver a continuación). [5] [6]
La evaluación de la afectación de los tejidos blandos es el aspecto más importante del examen clínico debido a su asociación con el resultado del paciente. [6] [7] Las ampollas de la piel pueden infectarse si la atención médica se retrasa, lo que puede provocar fascitis necrosante u osteomielitis, causando daño permanente al músculo o al hueso. También se debe explorar la afectación de ligamentos y tendones. La lesión del tendón de Aquiles se puede ver en fracturas posteriores (tipo C). Dado que las fracturas de calcáneo están relacionadas con caídas desde una altura, se deben evaluar otras lesiones concomitantes. Las fracturas por compresión vertebral ocurren en aproximadamente el 10% de estos pacientes. [8] Se debe implementar un enfoque clínico centrado en el trauma; las lesiones de tibia, rodilla, fémur, cadera y cabeza se deben descartar mediante la historia y el examen físico. [ cita requerida ]
Las fracturas de calcáneo suelen atribuirse a la tensión de corte unida a fuerzas de compresión combinadas con una dirección rotatoria (Soeur, 1975 [7] ). Estas fuerzas suelen estar vinculadas a lesiones en las que una persona se cae desde una altura, a la participación en un accidente automovilístico o al estrés muscular, donde las fuerzas resultantes pueden provocar el traumatismo de la fractura. Los aspectos que se pasan por alto de lo que puede provocar una fractura de calcáneo son el papel de la osteoporosis y la diabetes . [ cita requerida ]
Lamentablemente, la prevención de caídas y accidentes automovilísticos es limitada y se aplica a circunstancias únicas que deben evitarse. El riesgo de fracturas por estrés muscular se puede reducir mediante ejercicios de estiramiento y de carga de peso, como el entrenamiento de fuerza . Además, el calzado puede influir en las fuerzas que pueden causar una fractura de calcáneo y también puede prevenirlas. Un estudio de 2012 realizado por Salzler [9] mostró que la creciente tendencia hacia el calzado minimalista o correr descalzo puede provocar una variedad de fracturas por estrés, incluida la del calcáneo. [ cita requerida ]
La densidad mineral ósea disminuye con la edad. La pérdida ósea osteoporótica se puede prevenir mediante una ingesta adecuada de vitamina C y vitamina D , junto con ejercicio y no fumando. Un estudio de Cheng et al. en 1997, [10] mostró que una mayor densidad ósea indicaba un menor riesgo de fracturas en el calcáneo.
En 1991, Kathol [11] realizó un estudio que demostró una correlación entre las fracturas por avulsión por insuficiencia calcánea (una fractura en la que el tendón de Aquiles elimina una porción del hueso al rescindirse) y la diabetes mellitus. La población diabética es más susceptible a los riesgos de fractura y posibles complicaciones de curación e infección que pueden conducir a la amputación de una extremidad . La diabetes se puede regular y prevenir mediante la dieta y el ejercicio. [12]
La radiografía convencional suele ser la herramienta de evaluación inicial cuando se sospecha una fractura de calcáneo. Las vistas radiográficas recomendadas son (a) axial, (b) anteroposterior, (c) oblicua y (d) vistas con dorsiflexión y rotación interna del pie. Sin embargo, la radiografía convencional es limitada para la visualización de la anatomía del calcáneo, especialmente en la articulación subastragalina. Una tomografía computarizada es actualmente el estudio de imagen de elección para evaluar la lesión del calcáneo y ha sustituido a la radiografía convencional en la clasificación de las fracturas de calcáneo. [13] Se obtienen vistas axiales y coronales para una visualización adecuada de las articulaciones calcánea, subastragalina, calcaneocuboidea y talonavicular. [ cita requerida ]
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El calcáneo, también conocido como hueso del talón, es el más grande de los huesos del tarso y se articula con el hueso cuboides en la parte anterior y con el hueso astrágalo en la parte superior. Es responsable de transmitir la mayor parte del peso del cuerpo desde el hueso astrágalo hasta el suelo. [ cita requerida ]
Las fracturas de calcáneo se clasifican como intraarticulares o extraarticulares según la afectación de la articulación subastragalina. Las fracturas intraarticulares son más comunes y afectan la faceta articular posterior del calcáneo. La clasificación de Sanders agrupa estas fracturas en cuatro tipos según la ubicación de la fractura en la superficie articular posterior. Las fracturas extraarticulares son menos comunes y pueden estar ubicadas en cualquier lugar fuera de la articulación subastragalina. [13] Las fracturas extraarticulares se clasifican según si la afectación del calcáneo es anterior (Tipo A), media (Tipo B) o posterior (Tipo C). [15]
El ángulo de Gissane, o "ángulo crítico", es el ángulo formado por las pendientes ascendentes y descendentes de la superficie superior del calcáneo. En una radiografía lateral, un ángulo de Gissane > 130° sugiere una fractura de la superficie articular subastragalina posterior. El ángulo de Böhler, o "ángulo de la tuberosidad", es otro punto de referencia anatómico normal que se observa en las radiografías laterales. Está formado por la intersección de 1) una línea desde el punto más alto de la faceta articular posterior hasta el punto más alto de la tuberosidad posterior, y 2) una línea desde la primera hasta el punto más alto de la faceta articular anterior. El ángulo de Böhler normalmente es de 25° a 40°. [14] Recibe su nombre del médico austríaco Lorenz Böhler . [16] Un ángulo disminuido es indicativo de una fractura de calcáneo.
El sistema de clasificación de Sanders es el sistema más utilizado para categorizar las fracturas intraarticulares. Existen 4 tipos: [ cita requerida ]
Las fracturas extraarticulares incluyen todas las fracturas que no afectan la faceta posterior de la articulación subastragalina.
El tratamiento no quirúrgico se aplica a las fracturas extraarticulares y a las fracturas intraarticulares de tipo I de Sanders, siempre que no se vean comprometidas la superficie de apoyo del calcáneo ni la función del pie. Los médicos pueden optar por realizar una reducción cerrada con o sin fijación (yeso), o una fijación sola (sin reducción), según el caso individual. Las recomendaciones incluyen no soportar peso durante algunas semanas, seguido de ejercicios de amplitud de movimiento y soporte de peso progresivo durante un período de 2 a 3 meses. [ cita requerida ]
Las fracturas intraarticulares desplazadas requieren una intervención quirúrgica dentro de las 3 semanas posteriores a la fractura, antes de que se haya producido la consolidación ósea. La cirugía conservadora consiste en una reducción cerrada con fijación percutánea. Esta técnica se asocia con menos complicaciones de la herida, una mejor cicatrización de los tejidos blandos (debido a una menor manipulación de los mismos) y una disminución del tiempo intraoperatorio. Sin embargo, este procedimiento tiene un mayor riesgo de fijación inadecuada del hueso calcáneo, en comparación con los procedimientos abiertos. [17] Actualmente, la reducción abierta con fijación interna (RAFI) suele ser el abordaje quirúrgico preferido cuando se trata de fracturas intraarticulares desplazadas. Las técnicas y equipos quirúrgicos más nuevos e innovadores han disminuido la incidencia de complicaciones intra y posoperatorias. [18] Una revisión sistemática actualizada (2023) encontró con confianza limitada que la cirugía puede conducir a mejores resultados funcionales, pero con el riesgo de segundas cirugías no planificadas. [19] Con la creciente prevalencia de cirugías mínimamente invasivas, se necesitan más estudios para determinar mejor si estas nuevas intervenciones quirúrgicas ofrecen mejores resultados. [19]
La rehabilitación de una fractura de calcáneo depende de si se requirió cirugía o no. Ambos tipos de rehabilitación requieren tres fases, de las cuales solo la primera fase es diferente. [ cita requerida ]
Los ejercicios que se pueden utilizar para la fase de amplitud de movimiento pueden incluir eversión e inversión del tobillo, flexión y extensión del tobillo, y una combinación de los dos movimientos para crear un movimiento circular del pie. Los ejercicios que permiten utilizar desde un peso corporal leve hasta el peso total en las fases finales incluyen dar pasos hacia adelante y luego hacia atrás, dar pasos laterales y pararse de piernas. [ cita requerida ]
La primera fase de la rehabilitación después de la cirugía incluye mantener el pie elevado y con hielo durante los primeros 2 días después de la operación. Después de esos 2 días, se recomienda el uso de muletas o una silla de ruedas en la que no se aplica peso al pie afectado para desplazarse. Si no se realizó ninguna operación, el pie debe someterse a ejercicios frecuentes de rango de movimiento. [20] La segunda fase ocurre 6 semanas después y consiste en mantener el pie elevado y con hielo mientras se descansa y se realizan ejercicios en los que solo se aplica un peso ligero en el área afectada durante las siguientes dos semanas, otros recomiendan seis semanas de esta fase. [21] En esta fase, se deben implementar ejercicios de rango de movimiento si fue necesaria una cirugía para la fractura. La tercera y última fase de la rehabilitación de las fracturas de calcáneo es permitir que se use todo el peso corporal y usar muletas o un bastón si es necesario, entre 13 semanas a un año se permite que el paciente reanude sus actividades normales. [17]
El nombre de fractura de amante se deriva del hecho de que un amante puede saltar desde grandes alturas mientras intenta escapar de su cónyuge. [22]