Una fractura oculta es una fractura que no es fácilmente visible, generalmente en lo que respecta a la radiografía de proyección ("rayos X"). Radiográficamente, las fracturas ocultas y sutiles son un desafío diagnóstico. Pueden dividirse en 1) fractura por traumatismo de alta energía, 2) fractura por fatiga por estrés mecánico cíclico y sostenido, y 3) fractura por insuficiencia que ocurre en un hueso debilitado (p. ej., en osteoporosis y posradioterapia). Independientemente de la causa, el examen radiográfico inicial puede ser negativo ya sea porque los hallazgos parecen normales o son demasiado sutiles. Las herramientas de diagnóstico por imágenes avanzadas, como la tomografía computarizada , la resonancia magnética (IRM) y la gammagrafía, son muy valiosas en la detección temprana de estas fracturas. [1]
Las fracturas representan hasta el 80% de los diagnósticos no detectados en el servicio de urgencias. El hecho de no reconocer los signos sutiles de una lesión ósea es una de las razones que se esconden tras este importante reto diagnóstico. Aunque las fracturas ocultas no presentan hallazgos radiográficos, las fracturas radiográficamente sutiles se pasan por alto fácilmente en las radiografías iniciales. En ambos casos, un diagnóstico radiográfico negativo con una sospecha clínica destacada de lesión ósea dará lugar a un examen de imagen avanzado, como una tomografía computarizada, una resonancia magnética, una ecografía y una medicina nuclear , para confirmar o descartar el diagnóstico clínicamente sospechado. La carga que supone no detectar estas fracturas incluye un dolor prolongado con pérdida de función y discapacidad. Por otra parte, la detección temprana permite un tratamiento más eficaz, un periodo de hospitalización más corto si es necesario y una reducción de los costes médicos a largo plazo. También evitará complicaciones inherentes, como la falta de unión , la mala unión , la osteoartritis prematura y la osteonecrosis avascular (como en la fractura del escafoides ). De los tres tipos de fracturas ocultas mencionadas anteriormente, las dos últimas, la fractura por fatiga secundaria a una tensión repetitiva e inusual aplicada a un hueso con resistencia elástica normal, y la fractura por insuficiencia resultante de una tensión normal o mínima sobre un hueso con resistencia elástica disminuida, también se describen como "fracturas por estrés". [1]
Estas fracturas suelen ser un problema diagnóstico complicado en la práctica clínica diaria. Los radiólogos deben conocer las diferentes situaciones y mecanismos de estas lesiones, así como los signos radiográficos sutiles que se pueden encontrar en cada situación. El conocimiento de las imágenes normales y la consideración del contexto clínico son de gran valor para mejorar la detección de estas fracturas, ya sea en radiografías convencionales o con herramientas de imagen más avanzadas. [1]
Gracias al rápido avance tecnológico, constantemente se lanzan nuevos y más eficientes equipos de imágenes para todas las modalidades de imágenes, incluidas la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la medicina nuclear y la ecografía .
La radiografía es el primer paso para la detección de fracturas. La detección de signos sutiles de fractura requiere un alto estándar para la técnica de adquisición y una interpretación minuciosa y sistemática de las imágenes radiográficas. El diagnóstico correcto se basa principalmente en la experiencia del lector. El conocimiento de las características anatómicas normales es crucial para que el intérprete pueda detectar signos sutiles de fractura. Las almohadillas grasas deben examinarse cuidadosamente para detectar convexidad, lo que implica derrame articular (p. ej., en la cadera y el codo). Sin embargo, la técnica radiográfica (el posicionamiento en particular) debe ser óptima para que esta evaluación sea válida. Las líneas óseas deben verificarse para verificar su integridad (p. ej., el borde acetabular en la cadera). La angulación trabecular , las líneas de impactación y las bandas escleróticas también sugieren fractura en estructuras óseas con una proporción significativa de hueso esponjoso, como el fémur proximal. [1]
La regla general es realizar dos proyecciones ortogonales, pero se deben agregar proyecciones más específicas si existe alguna sospecha de fractura. Además, se debe conocer las lesiones más comunes y su ubicación. En el traumatismo de la muñeca, por ejemplo, el intérprete debe prestar mucha atención al escafoides y al piramidal, que son los dos huesos del carpo que se lesionan con mayor frecuencia. El mecanismo del traumatismo también puede ser útil para localizar la posible fractura. Una caída sobre una mano extendida sugiere una fractura de escafoides. Aunque la presentación clásica consiste en una línea radiolúcida y una disrupción cortical, los signos radiográficos dependerán del tiempo transcurrido entre los primeros síntomas clínicos y el momento del examen radiográfico, la ubicación de la fractura dentro del hueso y la relación entre el hueso cortical y el hueso esponjoso. Se debe prestar especial atención al analizar la placa subcondral, que puede estar dislocada o deformada. En las áreas metafisarias, los signos retardados de fractura incluyen una banda de esclerosis perpendicular a las trabéculas, mientras que las fracturas diafisarias pueden presentarse como engrosamiento perióstico. [1]
Se ha demostrado que la radiografía digital, conocida como tomosíntesis, es superior a las radiografías convencionales en la detección de fracturas ocultas del escafoides. La tomosíntesis tiene la capacidad de demostrar fracturas corticales, así como fracturas trabeculares moderadamente desplazadas. Por lo tanto, el rendimiento de la tomosíntesis en la detección de fracturas ocultas radiográficamente se considera comparable al de la TC. [1]
La tomografía computarizada multidetector (MDCT) es una herramienta de diagnóstico por imágenes muy valiosa para el diagnóstico de fracturas ocultas. La TC tiene varias ventajas, entre ellas, un tiempo de adquisición corto (en comparación con la resonancia magnética), la capacidad de adquirir conjuntos de datos de imágenes volumétricas e isotrópicas, la oportunidad de reconstruir reformas multiplanares en cualquier plano arbitrario y una excelente resolución espacial. Además, la calidad de la imagen para la reconstrucción multiplanar se puede aumentar reduciendo el grosor del corte y el paso de adquisición. En general, las estructuras óseas se muestran mejor utilizando un punto focal pequeño y utilizando un algoritmo de "hueso". La TC contribuye mucho al diagnóstico de fracturas ocultas al representar líneas de fractura sutiles, superficies articulares deprimidas o distraídas y al evaluar la pérdida ósea. También detecta cambios óseos tardíos, como aumento de la densidad medular, esclerosis endóstica, líneas escleróticas en el hueso trabecular y engrosamiento perióstico. Además, la TC ayuda a excluir otros diagnósticos diferenciales, especialmente en caso de edema aislado de médula ósea , al confirmar la apariencia normal de las trabéculas restantes y excluir lesiones que ocupan espacio, como malignidad y osteomielitis. [1]
La última generación de TC, como el sistema de TC de haz cónico (CBCT) específico para extremidades musculoesqueléticas, puede ser beneficiosa en diversas afecciones, como artritis y fracturas ocultas. Aunque la CBCT específica para extremidades musculoesqueléticas todavía es un tema de investigación, se ha demostrado que puede ser beneficiosa como complemento de la TC y la RMN. Ofrece la posibilidad de obtener imágenes volumétricas, que pueden ser útiles en caso de sospecha de fracturas ocultas. También proporciona una resolución espacial más alta y una dosis potencialmente reducida en comparación con la TC. [1]
Se ha demostrado que el rendimiento diagnóstico de la RMN en la detección de fracturas ocultas es comparable o mejor que la TCMD. De hecho, mientras que la especificidad tanto de la TC como de la RMN para el diagnóstico de fracturas puede ser tan alta como del 100%, se informó que la sensibilidad era mayor para la RMN. Ahora se reconoce la superioridad de la RMN sobre cualquier otra modalidad de diagnóstico por imágenes, incluida la TCMD, para la detección de fracturas ocultas de cadera. Por ejemplo, una extensión intertrocantérea oculta de una fractura del trocánter mayor se puede apreciar de manera más efectiva en la RMN. Además, la RMN es extremadamente útil para detectar anomalías asociadas de los tejidos blandos, especialmente lesiones ligamentosas. La RMN ahora se considera como el estándar en este contexto. Sin embargo, debido a su relativa falta de disponibilidad en entornos de emergencia y altos costos, la RMN solo puede realizarse en "pacientes de alto riesgo" con radiografías negativas. Por ejemplo, cuando se sospecha una fractura oculta de cadera, los pacientes con movilidad basal reducida y dolor en la compresión axial se consideran en riesgo y, por lo tanto, deben ser examinados por RMN. Los signos de fracturas ocultas en la resonancia magnética son evidentes varias semanas antes de que aparezcan los signos radiográficos. En la cadera, un protocolo de resonancia magnética limitado y rentable, con solo imágenes coronales ponderadas en T1 (), puede permitir un diagnóstico confiable o la exclusión de una fractura oculta en muy poco tiempo, por ejemplo, 7 minutos. Por lo general, se observa una hipointensidad lineal en las imágenes T1 W. La resonancia magnética también es muy sensible a las anomalías de la médula ósea que rodean la línea de fractura, que aparecen como hipointensidad en las imágenes T1 W e hiperintensidad en las secuencias sensibles a los fluidos. Se cree que estos cambios de señal son una combinación de edema de médula ósea, hemorragia intraósea y/o tejido de granulación y ayudan a identificar incluso fracturas no desplazadas. Sin embargo, en ausencia de antecedentes de traumatismo e hipointensidades lineales en las imágenes T1 W, el edema de médula ósea aislado puede representar otras patologías como el osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante. [1]
Aunque la RM de 1,5 T y 3 T se considera el estándar de oro actual para la detección de fracturas ocultas en la radiografía, la RM de campo ultraalto proporciona una relación señal-ruido más alta y, por lo tanto, se espera que sea superior a la de 1,5 T y 3 T. La RM de campo ultraalto parece ser prometedora en el diagnóstico de una variedad de afecciones musculoesqueléticas, incluido el traumatismo, pero aún no se utiliza en la rutina diaria. [1]
El método más tradicional es la gammagrafía ósea . Aunque la gammagrafía es muy sensible para la detección de fracturas ocultas, su falta de especificidad limita su utilidad diagnóstica. Sin embargo, cuando no se dispone de RMN, la gammagrafía puede ser de utilidad, especialmente en ausencia de antecedentes de trauma, por ejemplo, para la detección de fracturas por insuficiencia y fatiga. Si bien la radiografía puede mostrar solo signos tardíos de reacción ósea (como engrosamiento perióstico y banda de esclerosis), el examen gammagráfico permite la detección temprana de cambios óseos. Con respecto a la tomografía por emisión de positrones (PET) con flúor-18 2-desoxi-D-glucosa (FDG), es fundamental tener en cuenta que las fracturas ocultas pueden ser responsables de una marcada captación metabólica y, por lo tanto, representar un posible falso positivo de enfermedad metastásica. La tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT)/TC híbrida integrada combina la detección del metabolismo óseo anormal con la SPECT, con el detalle anatómico preciso proporcionado por la TC de alta resolución. Por ejemplo, la SPECT/CT puede ser interesante en la detección de fracturas radiográficas ocultas de la muñeca y otras lesiones relacionadas con el deporte. [1]
Se ha demostrado que la ecografía de alta frecuencia es útil, en particular en la población pediátrica. En este caso, y en un contexto de urgencia, la ecografía puede ser más accesible y requerir menos tiempo que las radiografías y tiene una alta especificidad y sensibilidad en la evaluación de sospechas de fracturas de huesos largos. También se ha demostrado la utilidad de la ecografía en adultos con sospecha de traumatismo de muñeca o fractura por fatiga/estrés. Recientemente, se ha sugerido que la ecografía terapéutica puede ser beneficiosa como evaluación primaria de la lesión ósea por estrés; sin embargo, su beneficio parece ser más evidente en pacientes seleccionados de alto riesgo que en la población general. [1]
Las lesiones óseas ocultas pueden ser resultado de un golpe directo al hueso por fuerzas de compresión de los huesos adyacentes entre sí o por fuerzas de tracción durante una lesión por avulsión . Las lesiones en la meseta tibial, la cadera , el tobillo y la muñeca a menudo se pasan por alto. En una fractura de la meseta tibial, se debe buscar cualquier alteración de los bordes corticales posterior y anterior de la meseta. El impacto del hueso subcondral aparecerá como una esclerosis aumentada del hueso subcondral (Figura 1). En la cadera, las fracturas acetabulares posteriores también presentan hallazgos radiográficos sutiles. Las líneas acetabulares deben examinarse cuidadosamente teniendo en cuenta que el borde posterior, que es más difícil de ver en las radiografías, se fractura con más frecuencia que el borde anterior (Figura 2). En la muñeca, la detección de fracturas del hueso carpiano es a menudo un desafío, con hasta un 18% de fracturas de escafoides ocultas radiográficamente. Las fracturas del carpo, especialmente el escafoides, están asociadas con el riesgo de necrosis avascular. En radiografías de muñeca aparentemente normales de pacientes sintomáticos, si hay antecedentes de una caída sobre una mano extendida con dolor en la tabaquera anatómica, lo que sugiere una lesión del escafoides, el examen inicial con vistas posteroanterior, lateral y oblicua de pronación debe complementarse con otras vistas específicas como la supinación oblicua y la vista "escafoides". Es necesario un examen cuidadoso de las cortezas para detectar evidencia de discontinuidad o desplazamiento y hueso esponjoso para detectar lucidez (Figura 3). [1]
Figura 1: Mujer de 56 años que presenta dolor en la rodilla izquierda después de una caída. (a) La radiografía anteroposterior inicial se consideró normal, sin embargo, se observa una disrupción cortical sutil del borde anterior de la meseta tibial medial, medial a la espina tibial (flecha). (b) La resonancia magnética ponderada en T1 coronal confirma la disrupción cortical (flecha) y muestra una fractura extensa a través de la tibia proximal. (c) La imagen ponderada en densidad de protones coronal con saturación grasa muestra un edema extenso en el hueso subcondral. Nótese también la hiperseñal adyacente al ligamento colateral medial correspondiente a un esguince de grado I (puntas de flecha). [1]
Figura 3: Un hombre de 26 años de edad que presenta dolor en la muñeca después de haber sido agredido. (a) La radiografía anteroposterior inicial muestra una sutil lucidez lineal dentro del escafoides que se extiende a la superficie articular escafocapitada que se pasó por alto (flecha). (b) La vista inicial del "escafoides" fue negativa. (c) Las radiografías anteroposteriores de seguimiento, 12 días después, muestran una fractura evidente del escafoides (flechas). [1]
La fractura del piramidal se produce generalmente en la cara dorsal por compresión de la apófisis estiloides cubital o por avulsión de una fuerte inserción ligamentosa. La fractura por avulsión dorsal o "fractura en astilla" aparece como un pequeño fragmento óseo en la cara dorsal del piramidal y se detecta mejor en la proyección lateral (Figura 4). Cuando la radiografía es negativa en pacientes con alta sospecha de fractura, tanto la RMN como la TCMD serán de utilidad. Sin embargo, se ha demostrado que la RMN es superior para detectar fracturas trabeculares en los huesos del carpo.
Figura 4: Fractura dorsal del piramidal de la muñeca izquierda en un hombre de 30 años después de un traumatismo. (a) La radiografía anteroposterior muestra una apariencia normal. (b) La radiografía lateral de la misma muñeca muestra una fractura en astilla del aspecto dorsal del piramidal (flecha). [1]
La tuberosidad mayor del húmero también es una localización ilustrativa de fracturas ocultas. La lesión ósea puede aparecer tras convulsiones, luxación glenohumeral, abducción forzada o impactación directa. Se descubren comúnmente en la RMN en pacientes sintomáticos con sospecha de desgarro del manguito rotador. Las imágenes coronales son las más adecuadas para la detección. Aparecen como líneas oblicuas en forma de medialuna rodeadas por un patrón de edema de médula ósea (Figura 5). El manguito rotador debe inspeccionarse ya que las lesiones ligamentosas asociadas son comunes. En el tobillo, los maléolos y los huesos del tarso deben revisarse cuidadosamente para detectar cualquier alteración cortical y líneas radiolúcidas que puedan revelar una fractura. El conocimiento de la ubicación exacta del dolor ayudará a dirigir la atención del intérprete cuando busque signos muy sutiles de fractura (Figura 6). [1]
Figura 6: Fractura sutil del astrágalo anterior en un hombre de 39 años que presenta dolor de tobillo después de una caída. (a) La radiografía anteroposterior muestra una línea radiolúcida oblicua sutil a través del astrágalo (flechas blancas). (b) La reforma de la TC sagital confirma la presencia de una fractura del astrágalo anterior con desplazamiento cortical (flecha negra). Las fracturas por avulsión, que consisten en un fragmento óseo desprendido que resulta de un ligamento o tendón que se separa del hueso, también pueden presentarse con signos radiográficos sutiles. Pequeños fragmentos óseos cerca del presunto sitio de inserción de un ligamento sugieren este diagnóstico. Los sitios comunes son la meseta tibial lateral (fractura de Segond), la tuberosidad espinal de la tibia que resulta de la avulsión del ligamento cruzado anterior y la tuberosidad isquiática. [1]
Las fracturas por fatiga se producen cuando el hueso sano se expone a un estrés repetido. El hueso es un tejido vivo, con la capacidad de repararse a sí mismo; las fracturas por fatiga se producen cuando las lesiones repetidas superan la capacidad de reparación del hueso. Este tipo de fractura no se produce como un evento único, sino de forma incremental como una secuencia de eventos celulares que comienzan con un aumento de la actividad osteoclástica. Las microfracturas se producen más tarde y se acompañan de edema de médula ósea, que se puede detectar en la resonancia magnética. Esta etapa aparece en la resonancia magnética como un patrón aislado de edema de médula ósea sin una línea de fractura y se denomina reacción al estrés. Luego, se forma hueso nuevo perióstico y puede ser visible en la radiografía. Se producen fracturas corticales completas si el estrés repetitivo continúa. Solo la detección oportuna y el tratamiento adecuado pueden interrumpir esta secuencia. [1]
Las fracturas por fatiga son más frecuentes en las mujeres, lo que puede deberse a que los huesos de las mujeres son relativamente más pequeños. Además, el embarazo es un factor de riesgo bien reconocido para las fracturas por fatiga del cuello femoral. Si bien las fracturas del peroné y los metatarsianos tienen un riesgo bajo de complicaciones, otros sitios, como el cuello femoral, la tibia medioanterior, el escafoides, el astrágalo y otras fracturas intraarticulares, son propensas a complicaciones como retraso de la unión, falta de unión y desplazamiento. El sitio de la fractura por insuficiencia puede ser específico de la actividad: por ejemplo, los jugadores de rugby y baloncesto son más propensos a las fracturas del escafoides, mientras que los gimnastas tienen un mayor riesgo de fracturas del astrágalo (Figura 7). Los corredores de largas distancias tienen un mayor riesgo de fracturas de pelvis, tibia (Figuras 8 y 9) y peroné. En el ejército, el calcáneo (Figura 10) y los metatarsianos son las lesiones más comúnmente citadas, especialmente en los nuevos reclutas. Los jugadores de billar tienen riesgo de fracturas de las extremidades superiores (Figura 11). [1]
Figura 7: Fractura por fatiga del astrágalo en un jugador de baloncesto de 25 años con dolor en el retropié y el tobillo derechos, sin antecedentes de traumatismo y una radiografía inicial normal (no se muestra). (a) La radiografía lateral de seguimiento al mes muestra una apariencia normal. (b) La resonancia magnética ponderada en T1 sagital muestra una línea de fractura irregular (flecha) dentro de un área mal definida de hipointensidad correspondiente a un edema de médula ósea. [1]
Figura 8: Fractura por fatiga diafisaria proximal de la tibia en un hombre de 20 años con antecedentes de trote regular. (a) La radiografía lateral no muestra líneas de fractura obvias, pero sí una reacción perióstica sutil localizada en la corteza tibial medial (flechas). (b) La imagen de TC reformateada sagital adquirida 1 mes después de la radiografía muestra una hipoatenuación lineal en la corteza tibial (punta de flecha), así como un engrosamiento perióstico obvio (flechas). (c) La imagen sagital saturada en grasa ponderada en T2 adquirida el mismo día muestra un área de hiperintensidad que se extiende sobre la tibia proximal (flechas), lo que es consistente con la presencia de una fractura tibial proximal. [1]
Figura 9: Fractura por fatiga metafisaria proximal de la tibia en un recluta militar reciente de sexo masculino de 27 años. (a) La radiografía anteroposterior está dentro de los límites normales. (b) La imagen de RM ponderada en T1 coronal muestra una marcada hipoatenuación lineal a lo largo de la metáfisis tibial medial (flecha) rodeada de hipointensidad difusa acorde con el edema postraumático. [1]
Figura 10: Fractura por fatiga del calcáneo en un corredor masculino de 30 años. Las radiografías fueron normales (no se muestran). (a) Las imágenes sagitales ponderadas en T1 y (b) las imágenes de recuperación de inversión de tau corta muestran una hipointensidad lineal (flechas) de la tuberosidad del calcáneo dentro de un edema difuso de la médula ósea, que aparece como un área mal definida de hiperintensidad en una secuencia de pulsos sensibles a los fluidos (puntas de flecha). [1]
Figura 11: Fractura por estrés del radio derecho en un hombre de 40 años, jugador de billar semiprofesional, sin antecedentes de traumatismo y que se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un mes. (a) La radiografía anteroposterior muestra una reacción perióstica de la corteza radial medial (flecha), pero no se observa una línea de fractura. (b) La TC reformateada coronal muestra una línea de fractura monocortical a través del engrosamiento perióstico (puntas de flecha). (c) La RMN con supresión grasa ponderada en T2 coronal muestra hiperintensidad intramedular dentro de la médula ósea (flecha) correspondiente a un edema de médula ósea. [1]
El examen radiográfico suele mostrar signos tardíos de fractura hasta 2 a 3 meses después de la lesión inicial. En una región ósea con una alta proporción de hueso esponjoso (p. ej., cuello femoral), una fractura por fatiga aparece como una banda esclerótica transversal mal definida (en contacto o cerca de la corteza medial), con un engrosamiento perióstico que aparece en una etapa posterior. En caso de estrés continuo, se puede observar una línea de fractura a través de la corteza engrosada y una región de esclerosis. La RMN es de gran valor para el diagnóstico temprano y para mostrar edema de médula ósea, mientras que la gammagrafía es útil para mostrar una mayor actividad metabólica dentro del hueso. Sin embargo, se prefiere la RMN ya que la gammagrafía carece de especificidad. En caso de edema de médula ósea aislado en la RMN sin una línea de fractura, el diagnóstico de fractura por fatiga puede ser más complicado y deben excluirse otras afecciones como edema transitorio y osteoma osteoide. En tales casos, se justifica la realización de imágenes adicionales por TC. [1]
Las fracturas por insuficiencia se producen en huesos debilitados. Aunque la osteoporosis es una causa clásica, otras afecciones que dan lugar a la desmineralización ósea son factores de riesgo bien reconocidos. Entre ellas se incluyen la radioterapia y la quimioterapia previas, especialmente en un contexto de neoplasia maligna ginecológica, insuficiencia renal crónica, enfermedades reumatológicas crónicas y tratamiento con corticosteroides. En los huesos largos, las enfermedades articulares crónicas, como la artritis reumatoide, se asocian con deformidad angular y contracción en flexión, lo que aumenta la tensión en el hueso alrededor de las articulaciones y, por tanto, el riesgo de fractura por insuficiencia. Las fracturas pélvicas, sacras y femorales proximales tienen una importancia cada vez mayor, especialmente con el envejecimiento de la población. [1]
El sacro suele estar enmascarado por la superposición de gas intestinal en las radiografías convencionales, y los hallazgos radiográficos sutiles suelen ser no diagnósticos e incluso engañosos. El patrón característico en "H" se ha correlacionado con modelos biomecánicos de las actividades del paciente. Los planos parasagitales verticales corresponden a la región de máxima tensión durante la marcha, mientras que la fractura horizontal se desarrolla más tarde, secundaria a la pérdida de apoyo lateral por fracturas parasagitales. La RMN es la técnica de imagen primaria en este caso, y el patrón de RMN más común muestra edema de médula ósea y una línea de fractura (Figura 12). Las vistas coronales son bastante contributivas en las fracturas sacras, ya que permiten la detección del componente horizontal, especialmente con secuencias sensibles a los fluidos. Aunque el sacro es el más comúnmente afectado, las fracturas por insuficiencia pélvica suelen ser múltiples y se deben mencionar otras ubicaciones típicas. [1]
Las fracturas femorales proximales suelen presentarse en pacientes osteoporóticos y sus signos incluyen una angulación sutil del cuello, angulación trabecular y una línea de impactación subcapital. Una proyección lateral en ancas de rana puede ser útil si el trocánter mayor es lo suficientemente corto. Sin embargo, la colocación puede ser difícil debido al dolor de cadera. En pacientes con una fuerte sospecha de fractura femoral proximal y radiografías negativas, la RMN limitada a imágenes coronales T1 W y la gammagrafía pueden ser muy valiosas (Figuras 13 y 14). Esta opción, con un tiempo de examen limitado, es rentable y permite la exclusión o confirmación fiable del diagnóstico, evitando una estancia innecesaria en el hospital o un tratamiento retrasado. Además, la RMN ayuda a detectar anomalías de los tejidos blandos que se observan con mayor frecuencia en lesiones femorales, acetabulares y púbicas que en lesiones sacras. Las fracturas concomitantes también se observan con frecuencia en sitios pélvicos típicos. [1]
Figura 13: Avulsión ósea parcial de los músculos glúteos en el trocánter mayor en un hombre de 59 años que presentó dolor en la cadera derecha sin antecedentes de traumatismo. La proyección de Lauenstein y las radiografías anteroposteriores (no se muestran) no mostraron una línea de fractura obvia ni alteración de los contornos óseos en el acetábulo o el cuello femoral derecho. (a) La resonancia magnética ponderada en T1 coronal muestra una línea de fractura incompleta que se extiende parcialmente desde el trocánter mayor (flecha). (b) La resonancia magnética coronal con recuperación de inversión de tau corta muestra hiperintensidad heterogénea en la misma región (flecha), así como hiperintensidad dentro de los músculos glúteo medio y mínimo (puntas de flecha) compatibles con edema tisular y hematoma. [1]
Figura 14: Fractura por insuficiencia subcapital en un hombre de 55 años con dolor en la cadera izquierda sin antecedentes de traumatismo. Las radiografías anteroposterior y de Lauenstein centradas en la cadera izquierda no muestran una línea de fractura evidente, pero se observó una osteofitosis acetabular leve compatible con osteoartritis de cadera (no se muestra). (a) La resonancia magnética ponderada en T1 coronal muestra una banda lineal de baja señal a través del cuello femoral que corresponde a una línea de fractura (puntas de flecha). (b) La gammagrafía ósea muestra una captación focal (flecha) correspondiente a la fractura. [1]
