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Evidencia basada en medicina

La medicina basada en la evidencia ( MBE ) es "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales". [1] El objetivo de la MBE es integrar la experiencia del médico, los valores del paciente y la mejor información científica disponible para guiar la toma de decisiones sobre el manejo clínico. El término se utilizó originalmente para describir un enfoque para enseñar la práctica de la medicina y mejorar las decisiones de los médicos sobre pacientes individuales. [2]

La Pirámide de EBM es una herramienta que ayuda a visualizar la jerarquía de la evidencia en medicina, desde la menos autorizada, como las opiniones de expertos, hasta la más autorizada, como las revisiones sistemáticas. [3]

Antecedentes, historia y definición

La medicina tiene una larga historia de investigación científica sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas. [4] [5] En el siglo XI d. C., Avicena , un médico y filósofo persa, desarrolló un enfoque de la MBE que era en gran medida similar a las ideas y prácticas actuales. [6] [7]

El concepto de ensayo clínico controlado fue descrito por primera vez en 1662 por Jan Baptist van Helmont en referencia a la práctica de la sangría . [8] Escribió Van Helmont:

Saquemos de los hospitales, de los campos o de otros lugares a 200 o 500 personas pobres que tienen fiebre o pleuritis. Dividámoslos en mitades, echemos suertes, para que una mitad de ellas caiga en mi parte y las otras en la vuestra; Los curaré sin derramamiento de sangre ni evacuación sensata; pero lo haces, como sabes... ya veremos cuántos funerales tendremos los dos...

El primer informe publicado que describe la realización y los resultados de un ensayo clínico controlado fue el de James Lind , un cirujano naval escocés que realizó una investigación sobre el escorbuto durante su estancia a bordo del HMS Salisbury en la Flota del Canal , mientras patrullaba el Golfo de Vizcaya . Lind dividió a los marineros que participaron en su experimento en seis grupos, para poder comparar de manera justa los efectos de los distintos tratamientos. Lind encontró una mejoría en los síntomas y signos del escorbuto entre el grupo de hombres tratados con limones o naranjas. Publicó un tratado que describe los resultados de este experimento en 1753. [9]

En 1835 se publicó una de las primeras críticas a los métodos estadísticos en medicina. [10]

El término "medicina basada en la evidencia" fue introducido en 1990 por Gordon Guyatt de la Universidad McMaster . [11] [12] [13] [14]

Toma de decisiones clínicas

La publicación de Alvan Feinstein de Clinical Judgment en 1967 centró la atención en el papel del razonamiento clínico e identificó sesgos que pueden afectarlo. [15] En 1972, Archie Cochrane publicó Efectividad y eficiencia , que describía la falta de ensayos controlados que respaldaran muchas prácticas que anteriormente se habían asumido como efectivas. [16] En 1973, John Wennberg comenzó a documentar amplias variaciones en la forma en que practicaban los médicos. [17] Durante la década de 1980, David M. Eddy describió errores en el razonamiento clínico y lagunas en la evidencia. [18] [19] [20] [21] A mediados de la década de 1980, Alvin Feinstein, David Sackett y otros publicaron libros de texto sobre epidemiología clínica , que traducían los métodos epidemiológicos a la toma de decisiones de los médicos. [22] [23] Hacia finales de la década de 1980, un grupo de RAND demostró que una gran proporción de procedimientos realizados por médicos se consideraban inapropiados incluso para los estándares de sus propios expertos. [24]

Directrices y políticas basadas en evidencia

David M. Eddy comenzó a utilizar el término "basado en evidencia" en 1987 en talleres y en un manual encargado por el Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas para enseñar métodos formales para diseñar guías de práctica clínica. El manual fue finalmente publicado por el Colegio Americano de Médicos. [25] [26] Eddy publicó por primera vez el término "basado en evidencia" en marzo de 1990, en un artículo en el Journal of the American Medical Association que establecía los principios de las pautas basadas en evidencia y las políticas a nivel de población, que Eddy describió como "describir explícitamente la evidencia disponible que pertenece a una política y vincular la política a la evidencia en lugar de las prácticas estándar de atención o las creencias de los expertos. La evidencia pertinente debe ser identificada, descrita y analizada. Los formuladores de políticas deben determinar si la "La política está justificada por la evidencia. Se debe escribir una justificación". [27] Discutió las políticas basadas en evidencia en varios otros artículos publicados en JAMA en la primavera de 1990. [27] [28] Esos artículos fueron parte de una serie de 28 publicados en JAMA entre 1990 y 1997 sobre métodos formales para diseñar políticas poblacionales. -directrices y políticas de nivel. [29]

Educación médica

El término "medicina basada en la evidencia" se introdujo un poco más tarde, en el contexto de la educación médica. En el otoño de 1990, Gordon Guyatt lo utilizó en una descripción inédita de un programa de la Universidad McMaster para futuros o nuevos estudiantes de medicina. [30] Guyatt y otros publicaron por primera vez el término dos años después (1992) para describir un nuevo enfoque para enseñar la práctica de la medicina. [2]

En 1996, David Sackett y sus colegas aclararon la definición de este afluente de la medicina basada en la evidencia como "el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales... [Significa] integrar la experiencia clínica con la mejor evidencia clínica externa disponible procedente de investigaciones sistemáticas". [1] Esta rama de la medicina basada en la evidencia tiene como objetivo hacer que la toma de decisiones individuales sea más estructurada y objetiva al reflejar mejor la evidencia de la investigación. [31] [32] Los datos basados ​​en la población se aplican a la atención de un paciente individual, [33] respetando al mismo tiempo el hecho de que los profesionales tienen experiencia clínica reflejada en un diagnóstico efectivo y eficiente y una identificación cuidadosa y un uso compasivo de las situaciones de los pacientes individuales. derechos y preferencias. [1]

Entre 1993 y 2000, el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad McMaster publicó los métodos para una amplia audiencia de médicos en una serie de 25 "Guías del usuario de literatura médica" en JAMA . En 1995, Rosenberg y Donald definieron la medicina basada en evidencia a nivel individual como "el proceso de encontrar, evaluar y utilizar los hallazgos de investigaciones contemporáneas como base para las decisiones médicas". [34] En 2010, Greenhalgh utilizó una definición que enfatizaba los métodos cuantitativos: "el uso de estimaciones matemáticas del riesgo de beneficio y daño, derivadas de investigaciones de alta calidad en muestras de población, para informar la toma de decisiones clínicas en el diagnóstico, investigación o manejo de pacientes individuales." [35] [1]

Las dos definiciones originales [ ¿cuáles? ] resaltan diferencias importantes en cómo se aplica la medicina basada en evidencia a poblaciones versus individuos. Al diseñar pautas aplicadas a grandes grupos de personas en entornos con relativamente pocas oportunidades de modificación por parte de médicos individuales, la formulación de políticas basadas en evidencia enfatiza que debe existir buena evidencia para documentar la efectividad de una prueba o tratamiento. [36] En el contexto de la toma de decisiones individuales, los profesionales pueden tener mayor libertad para interpretar la investigación y combinarla con su juicio clínico. [1] [37] En 2005, Eddy ofreció una definición general para las dos ramas de la MBE: "La medicina basada en la evidencia es un conjunto de principios y métodos destinados a garantizar que, en la mayor medida posible, las decisiones médicas, las directrices y otros "Este tipo de políticas se basan y son consistentes con buena evidencia de efectividad y beneficio". [38]

Progreso

En el área de directrices y políticas basadas en evidencia, la Sociedad Estadounidense del Cáncer introdujo la insistencia explícita en la evidencia de efectividad en 1980. [39] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) comenzó a publicar pautas para intervenciones preventivas basadas en evidencia. principios basados ​​en 1984. [40] En 1985, la Asociación Blue Cross Blue Shield aplicó criterios estrictos basados ​​en evidencia para cubrir nuevas tecnologías. [41] A partir de 1987, sociedades especializadas como el Colegio Estadounidense de Médicos y organizaciones de salud voluntarias como la Asociación Estadounidense del Corazón escribieron muchas pautas basadas en evidencia. En 1991, Kaiser Permanente , una organización de atención administrada en los EE. UU., inició un programa de pautas basadas en evidencia. [42] En 1991, Richard Smith escribió un editorial en el British Medical Journal e introdujo las ideas de políticas basadas en evidencia en el Reino Unido. [43] En 1993, la Colaboración Cochrane creó una red de 13 países para producir revisiones y directrices sistemáticas. [44] En 1997, la Agencia de Estados Unidos para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, entonces conocida como Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica, o AHCPR) estableció Centros de práctica basada en evidencia (EPC) para producir informes de evidencia y evaluaciones de tecnología para respaldar el desarrollo de directrices. [45] En el mismo año, la AHRQ, la AMA y la Asociación Estadounidense de Planes de Salud (ahora Planes de Seguro Médico de Estados Unidos) crearon un Centro Nacional de Información sobre Directrices que seguía los principios de las políticas basadas en evidencia. [46] En 1999, se creó en el Reino Unido el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE). [47]

En el área de la educación médica, las facultades de medicina de Canadá, EE. UU., Reino Unido, Australia y otros países [48] [49] ofrecen ahora programas que enseñan medicina basada en evidencia. Un estudio de 2009 sobre programas del Reino Unido encontró que más de la mitad de las facultades de medicina del Reino Unido ofrecían alguna capacitación en medicina basada en evidencia, aunque los métodos y el contenido variaban considerablemente, y la enseñanza de la MBE estaba restringida por la falta de tiempo curricular, tutores capacitados y materiales didácticos. [50] Se han desarrollado muchos programas para ayudar a los médicos individuales a obtener un mejor acceso a la evidencia. Por ejemplo, UpToDate se creó a principios de los años 1990. [51] La Colaboración Cochrane comenzó a publicar revisiones de evidencia en 1993. [42] En 1995, BMJ Publishing Group lanzó Clinical Evidence, una publicación semestral que proporcionaba breves resúmenes del estado actual de la evidencia sobre cuestiones clínicas importantes para los médicos. [52]

Practica actual

En el año 2000, el uso del término basado en evidencia se había extendido a otros niveles del sistema de atención médica. Un ejemplo son los servicios de salud basados ​​en evidencia, que buscan aumentar la competencia de los tomadores de decisiones en los servicios de salud y la práctica de la medicina basada en evidencia a nivel organizacional o institucional. [53]

Los múltiples afluentes de la medicina basada en la evidencia comparten el énfasis en la importancia de incorporar evidencia de la investigación formal en las políticas y decisiones médicas. Sin embargo, debido a que difieren en la medida en que requieren buena evidencia de efectividad antes de promover una directriz o una política de pago, a veces se hace una distinción entre medicina basada en evidencia y medicina basada en la ciencia, que también tiene en cuenta factores como la plausibilidad previa. y compatibilidad con la ciencia establecida (como cuando las organizaciones médicas promueven tratamientos controvertidos como la acupuntura ). [54] También existen diferencias con respecto a la medida en que es factible incorporar información a nivel individual en las decisiones. Por lo tanto, es posible que las directrices y políticas basadas en evidencia no se "hibriden" fácilmente con prácticas basadas en la experiencia orientadas hacia el juicio clínico ético, y pueden conducir a contradicciones, disputas y crisis no deseadas. [21] Los "líderes del conocimiento" más eficaces (gerentes y líderes clínicos) utilizan una amplia gama de conocimientos de gestión en su toma de decisiones, en lugar de sólo evidencia formal. [22] Las directrices basadas en evidencia pueden proporcionar la base para la gubernamentalidad en la atención de salud y, en consecuencia, desempeñar un papel central en la gobernanza de los sistemas de atención de salud contemporáneos. [23]

Métodos

Pasos

Los pasos para diseñar directrices explícitas basadas en evidencia se describieron a finales de la década de 1980: formular la pregunta (población, intervención, intervención de comparación, resultados, horizonte temporal, entorno); buscar en la literatura para identificar estudios que informen la pregunta; interpretar cada estudio para determinar con precisión lo que dice sobre la cuestión; si varios estudios abordan la cuestión, sintetizar sus resultados ( metanálisis ); resumir la evidencia en tablas de evidencia; comparar los beneficios, daños y costos en un balance; sacar una conclusión sobre la práctica preferida; escribir la guía; escribir la justificación de la directriz; haga que otros revisen cada uno de los pasos anteriores; implementar la directriz. [20]

Para fines de educación médica y toma de decisiones a nivel individual, en 1992 se describieron cinco pasos de la MBE en la práctica [55] y la experiencia de los delegados que asistieron a la Conferencia de 2003 de Profesores y Desarrolladores de Atención Médica Basada en la Evidencia se resumió en cinco pasos y publicado en 2005. [56] Este proceso de cinco pasos se puede clasificar en términos generales de la siguiente manera:

  1. Traducción de la incertidumbre en una pregunta que pueda responderse; incluye cuestionamiento crítico, diseño del estudio y niveles de evidencia [57]
  2. Recuperación sistemática de la mejor evidencia disponible [58]
  3. Valoración crítica de la evidencia de validez interna que se puede desglosar en aspectos relacionados con: [33]
    • Errores sistemáticos como resultado de sesgo de selección, sesgo de información y confusión.
    • Aspectos cuantitativos del diagnóstico y tratamiento.
    • El tamaño del efecto y aspectos relacionados con su precisión.
    • Importancia clínica de los resultados.
    • Validez externa o generalización
  4. Aplicación de los resultados en la práctica [59]
  5. Evaluación del desempeño [60]

Revisiones de evidencia

Las revisiones sistemáticas de estudios de investigación publicados son una parte importante de la evaluación de tratamientos particulares. La Colaboración Cochrane es una de las organizaciones más conocidas que realiza revisiones sistemáticas. Al igual que otros productores de revisiones sistemáticas, exige que los autores proporcionen un protocolo de estudio detallado, así como un plan reproducible de su búsqueda bibliográfica y evaluaciones de la evidencia. [61] Después de evaluar la mejor evidencia, el tratamiento se clasifica como (1) probablemente beneficioso, (2) probablemente perjudicial o (3) sin evidencia que respalde el beneficio o el daño. [ cita necesaria ]

Un análisis realizado en 2007 de 1.016 revisiones sistemáticas de los 50 Grupos de Revisión de la Colaboración Cochrane encontró que el 44% de las revisiones concluyó que la intervención probablemente sería beneficiosa, el 7% concluyó que la intervención probablemente sería perjudicial y el 49% concluyó que la evidencia no lo hacía. no respalda ni el beneficio ni el daño. El 96% recomendó realizar más investigaciones. [62] En 2017, un estudio evaluó el papel de las revisiones sistemáticas producidas por la Colaboración Cochrane para informar la formulación de políticas de los pagadores privados estadounidenses; demostró que, aunque los documentos de política médica de los principales pagadores privados de EE. UU. se basaban en revisiones sistemáticas Cochrane, todavía había margen para fomentar su uso posterior. [63]

Evaluación de la calidad de la evidencia

La medicina basada en la evidencia clasifica diferentes tipos de evidencia clínica y los clasifica o clasifica [64] de acuerdo con su grado de ausencia de los diversos sesgos que acosan a la investigación médica. Por ejemplo, la evidencia más sólida para las intervenciones terapéuticas la proporciona la revisión sistemática de ensayos aleatorios , bien ciegos y controlados con placebo con ocultación de la asignación y seguimiento completo que involucran una población de pacientes y condiciones médicas homogéneas. Por el contrario, los testimonios de pacientes, los informes de casos e incluso la opinión de expertos tienen poco valor como prueba debido al efecto placebo, los sesgos inherentes a la observación y el informe de casos y las dificultades para determinar quién es un experto (sin embargo, algunos críticos han argumentado que La opinión de los expertos "no pertenece a las clasificaciones de la calidad de la evidencia empírica porque no representa una forma de evidencia empírica" ​​y continúa diciendo que "la opinión de los expertos parecería ser un tipo de conocimiento separado y complejo que de otro modo no encajaría en jerarquías". se limita únicamente a la evidencia empírica"). [sesenta y cinco]

Varias organizaciones han desarrollado sistemas de calificación para evaluar la calidad de la evidencia. Por ejemplo, en 1989 el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) propuso el siguiente sistema: [66]

Otro ejemplo son los Niveles de Evidencia CEBM de Oxford publicados por el Centro de Medicina Basada en Evidencia . Publicados por primera vez en septiembre de 2000, los Niveles de Evidencia proporcionan una forma de clasificar la evidencia para afirmaciones sobre pronóstico, diagnóstico, beneficios del tratamiento, daños del tratamiento y detección, que la mayoría de los esquemas de clasificación no abordan. Los niveles originales del CEBM se basaban en evidencia disponible para hacer factible el proceso de búsqueda de evidencia y sus resultados explícitos. En 2011, un equipo internacional rediseñó los niveles CEBM de Oxford para hacerlos más comprensibles y tener en cuenta los desarrollos recientes en los esquemas de clasificación de evidencia. Los niveles de evidencia del CEBM de Oxford han sido utilizados por pacientes y médicos, así como por expertos para desarrollar directrices clínicas, como recomendaciones para el uso óptimo de la fototerapia y la terapia tópica en la psoriasis [67] y directrices para el uso de la estadificación BCLC. sistema para el diagnóstico y seguimiento del carcinoma hepatocelular en Canadá. [68]

En 2000, el grupo de trabajo de Calificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones ( GRADE ) desarrolló un sistema . El sistema GRADE tiene en cuenta más dimensiones que sólo la calidad de la investigación médica. [69] Requiere que los usuarios que realizan una evaluación de la calidad de la evidencia, generalmente como parte de una revisión sistemática, consideren el impacto de diferentes factores en su confianza en los resultados. Los autores de las tablas GRADE asignan uno de cuatro niveles para evaluar la calidad de la evidencia, sobre la base de su confianza en que el efecto observado (un valor numérico) se aproxima al efecto verdadero. El valor de confianza se basa en juicios asignados en cinco dominios diferentes de manera estructurada. [70] El grupo de trabajo GRADE define "calidad de la evidencia" y "fuerza de las recomendaciones" basándose en la calidad como dos conceptos diferentes que comúnmente se confunden entre sí. [70]

Las revisiones sistemáticas pueden incluir ensayos controlados aleatorios que tienen un riesgo bajo de sesgo o estudios observacionales que tienen un riesgo alto de sesgo. En el caso de los ensayos controlados aleatorios, la calidad de la evidencia es alta, pero puede degradarse en cinco dominios diferentes. [71]

En el caso de los estudios observacionales según GRADE, la calidad de la evidencia comienza más baja y puede mejorarse en tres dominios, además de estar sujeta a degradación. [71]

Significado de los niveles de calidad de la evidencia según GRADE: [70]

Categorías de recomendaciones

En las guías y otras publicaciones, la recomendación para un servicio clínico se clasifica según el equilibrio entre riesgo y beneficio y el nivel de evidencia en el que se basa esta información. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. utiliza el siguiente sistema: [73]

Los panelistas de la guía GRADE pueden hacer recomendaciones fuertes o débiles basándose en criterios adicionales. Algunos de los criterios importantes son el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables (sin considerar el costo), la calidad de la evidencia, los valores y preferencias y los costos (utilización de recursos). [71]

A pesar de las diferencias entre sistemas, los propósitos son los mismos: guiar a los usuarios de la información de investigación clínica sobre qué estudios probablemente sean más válidos. Sin embargo, los estudios individuales todavía requieren una evaluación crítica cuidadosa. [ cita necesaria ]

Medidas estadísticas

La medicina basada en la evidencia intenta expresar los beneficios clínicos de las pruebas y tratamientos utilizando métodos matemáticos. Las herramientas utilizadas por los profesionales de la medicina basada en la evidencia incluyen:

Calidad de los ensayos clínicos.

La medicina basada en la evidencia intenta evaluar objetivamente la calidad de la investigación clínica mediante la evaluación crítica de las técnicas informadas por los investigadores en sus publicaciones.

Limitaciones y críticas

Existen una serie de limitaciones y críticas a la medicina basada en la evidencia. [79] [80] [81] Dos esquemas de categorización ampliamente citados para las diversas críticas publicadas a la MBE incluyen la división triple de Straus y McAlister ("limitaciones universales a la práctica de la medicina, limitaciones exclusivas de la medicina basada en evidencia y percepciones erróneas de la medicina basada en evidencia") [82] y la categorización de cinco puntos de Cohen, Stavri y Hersh (la MBE es una base filosófica deficiente para la medicina, define la evidencia de manera demasiado estricta, no está basada en evidencia, tiene una utilidad limitada cuando se aplica a pacientes individuales, o reduce la autonomía de la relación médico/paciente). [83]

Sin ningún orden en particular, algunas objeciones publicadas incluyen:

Un estudio de 2018, "Por qué todos los ensayos controlados aleatorios producen resultados sesgados", evaluó los 10 ECA más citados y argumentó que los ensayos enfrentan una amplia gama de sesgos y limitaciones, desde que los ensayos solo pueden estudiar un pequeño conjunto de preguntas susceptibles de aleatorización hasta generalmente solo se puede evaluar el efecto promedio del tratamiento de una muestra, hasta limitaciones para extrapolar los resultados a otro contexto, entre muchas otras descritas en el estudio. [79]

Aplicación de la evidencia en entornos clínicos.

A pesar del énfasis en la medicina basada en evidencia, se siguen aplicando prácticas médicas inseguras o ineficaces, debido a la demanda de pruebas o tratamientos por parte de los pacientes, a la falta de acceso a información sobre la evidencia o al rápido ritmo de cambio en la evidencia científica. . [101] Por ejemplo, entre 2003 y 2017, la evidencia cambió en cientos de prácticas médicas, incluido si la terapia de reemplazo hormonal era segura, si los bebés debían recibir ciertas vitaminas y si los medicamentos antidepresivos son efectivos en personas con enfermedad de Alzheimer . [102] Incluso cuando la evidencia muestra inequívocamente que un tratamiento no es seguro o no es efectivo, pueden pasar muchos años antes de que se adopten otros tratamientos. [101]

Hay muchos factores que contribuyen a la falta de aceptación o implementación de recomendaciones basadas en evidencia. [103] Estos incluyen la falta de conciencia a nivel individual del médico o del paciente (micro), la falta de apoyo institucional a nivel de organización (meso) o superior a nivel de políticas (macro). [104] [105] En otros casos, un cambio significativo puede requerir que una generación de médicos se jubile o muera y sea reemplazada por médicos que fueron capacitados con evidencia más reciente. [101]

Los médicos también pueden rechazar evidencia que entre en conflicto con su experiencia anecdótica o debido a sesgos cognitivos; por ejemplo, un recuerdo vívido de un resultado poco común pero impactante (la heurística de disponibilidad ), como la muerte de un paciente después de rechazar el tratamiento. [101] Es posible que se esfuercen demasiado para "hacer algo" o para abordar las necesidades emocionales del paciente. [101] Es posible que les preocupen los cargos por negligencia basados ​​en una discrepancia entre lo que el paciente espera y lo que recomienda la evidencia. [101] También pueden tratar en exceso o proporcionar tratamientos ineficaces porque el tratamiento parece biológicamente plausible. [101]

Es responsabilidad de quienes desarrollan guías clínicas incluir un plan de implementación para facilitar su adopción. [106] El proceso de implementación incluirá un plan de implementación, análisis del contexto, identificación de barreras y facilitadores y diseño de estrategias para abordarlos. [106]

Educación

La formación en medicina basada en la evidencia se ofrece a lo largo de todo el proceso de educación médica. [56] Se han creado competencias educativas para la formación de profesionales de la salud. [107] [56] [108]

El cuestionario de Berlín y el Test de Fresno [109] [110] son ​​instrumentos validados para evaluar la eficacia de la educación en medicina basada en evidencia. [111] [112] Estos cuestionarios se han utilizado en diversos entornos. [113] [114]

Una revisión sistemática de Campbell que incluyó 24 ensayos examinó la eficacia del aprendizaje electrónico para mejorar el conocimiento y la práctica de la atención médica basada en evidencia. Se descubrió que el aprendizaje electrónico, en comparación con ningún aprendizaje, mejora los conocimientos y las habilidades en materia de atención de salud basados ​​en evidencia, pero no las actitudes y el comportamiento. No se presentan diferencias en los resultados al comparar el aprendizaje electrónico con el aprendizaje presencial. La combinación del aprendizaje electrónico y el aprendizaje presencial (aprendizaje combinado) tiene un impacto positivo en los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el comportamiento basados ​​en evidencia. [115] Como forma de aprendizaje electrónico, algunos estudiantes de medicina participan en la edición de Wikipedia para aumentar sus habilidades de MBE, [116] y algunos estudiantes construyen materiales de MBE para desarrollar sus habilidades en la comunicación de conocimientos médicos. [117]

Ver también

Referencias

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Bibliografía

enlaces externos

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