Los estudios de mezcla son pruebas realizadas en el plasma sanguíneo de pacientes o sujetos de prueba para distinguir las deficiencias de factores de los inhibidores de factores , como el anticoagulante lúpico , o inhibidores de factores específicos, como los anticuerpos dirigidos contra el factor VIII . [1] Los estudios de mezcla son pruebas de detección que se realizan ampliamente en los laboratorios de coagulación. El propósito básico de estas pruebas es determinar la causa de la prolongación del tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial o, a veces, el tiempo de trombina (TT). Los estudios de mezcla aprovechan el hecho de que los niveles de factores que son el 50 por ciento de lo normal deberían dar un resultado normal de tiempo de protrombina (TP) o tiempo de tromboplastina parcial (TTP). [2]
El plasma fresco normal tiene todos los factores de coagulación sanguínea con niveles normales.
Si el problema es una deficiencia simple de factor, mezclar el plasma del paciente en una proporción de 1:1 con plasma que contiene el 100% del nivel normal de factor da como resultado un nivel ≥50% en la mezcla (digamos que el paciente tiene una actividad del 0%; el promedio de 100% + 0% = 50%). [3] El TP o el TTP serán normales (el estudio de mezcla muestra corrección). La corrección con la mezcla indica deficiencia de factor. La falta de corrección con la mezcla indica un inhibidor. Realizar un tiempo de trombina en el plasma de prueba puede proporcionar información adicional útil para la interpretación de las pruebas de mezcla, como por ejemplo demostrando la presencia de anticoagulantes, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. [4]
Los plasmas deficientes en factores (plasma adsorbido y plasma envejecido, etc.) se han utilizado históricamente en estudios de mezclas. El plasma con deficiencias de factores conocidas está disponible comercialmente, pero es muy caro, por lo que se ha preparado en el laboratorio y se ha utilizado para pruebas de mezclas. El plasma adsorbido o el plasma de pacientes que toman anticoagulantes orales ( warfarina , etc.) durante una semana o más es deficiente en factor II, factor VII, factor IX y factor X. El plasma de pacientes que toman anticoagulantes orales ( warfarina, etc.) durante 48 a 72 horas es deficiente en factor VII . El plasma envejecido es deficiente en factor V y factor VIII C. El suero es deficiente en factores I, V y VIIIC.
El tiempo de protrombina (TP) se puede corregir de la siguiente manera: [5] [6]
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) se puede corregir de la siguiente manera: [5]
Algunos inhibidores dependen del tiempo. En otras palabras, el anticuerpo tarda un tiempo en reaccionar con el factor de coagulación añadido y desactivarlo. La prueba de coagulación realizada inmediatamente después de mezclar las muestras puede mostrar una corrección porque el anticuerpo no ha tenido tiempo de desactivar su factor diana. Una prueba realizada después de incubar la mezcla durante 1 a 2 horas a 37 °C mostrará una prolongación significativa del tiempo de coagulación obtenido después de la mezcla inmediata. Los inhibidores no específicos, como el anticoagulante lúpico, normalmente no dependen del tiempo; la mezcla inmediata mostrará una prolongación. Muchos inhibidores de factores específicos dependen del tiempo y el inhibidor no se detectará a menos que la prueba se repita después de la incubación (los inhibidores del factor VIII son conocidos por esto). [7]
Un problema común es un aumento inexplicable del TP y/o del TTP. Si se observa esto, se debe repetir la prueba con una muestra nueva. Otra consideración es la heparina . Es posible que la muestra de sangre se haya extraído por error a través de una vía continua. La interferencia de la heparina se puede detectar absorbiendo la heparina con una resina (“Heparsorb”) o utilizando una enzima para digerir la heparina (“Hepzyme [8] ”). Además, se debe verificar la historia del paciente , especialmente con respecto al uso de anticoagulantes o enfermedad hepática . Siempre que el resultado anormal se reproduzca en una muestra nueva y no haya una explicación obvia a partir de la historia, se debe realizar un estudio de mezcla. Si el estudio de mezcla muestra corrección y no prolongación con la incubación, se debe buscar deficiencia de factor, comenzando con VIII y IX. Se deben considerar los factores dependientes y no dependientes de la vitamina K para descartar la deficiencia de vitamina K o la ingestión accidental o subrepticia de warfarina .
Si el estudio de mezcla no logra corregir, entonces se debe sospechar un inhibidor. [9] [10] El inhibidor más común es un inhibidor no específico como un anticoagulante lúpico . [9] Realice una prueba para demostrar un anticuerpo dependiente de fosfolípidos, como un procedimiento de neutralización plaquetaria . Los inhibidores específicos espontáneos contra los factores de coagulación ocurren (es decir, no en hemofílicos ), con mayor frecuencia contra el factor VIII. [11] Esto puede ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico , gammapatías monoclonales , otras neoplasias malignas , durante el embarazo y sin razón aparente ( idiopático ). Estos pacientes pueden tener sangrado devastador. Lo que hay que hacer es identificar el factor específico involucrado y averiguar qué tan alto es el título. Si el paciente tiene un inhibidor de título bajo, trate de abrumarlo con altas dosis del factor. Si el paciente tiene un título alto de anticuerpos contra el factor VIII , pruebe con factor VIII porcino, concentrado de complejo de protrombina activado FEIBA (agente de bypass del inhibidor del factor ocho), [12] o NovoSeven [13] para detener el sangrado. La prednisona a menudo reducirá el título con el tiempo. Se ha informado que la inmunoglobulina intravenosa también ayuda, pero no parece funcionar en hemofílicos con un inhibidor. Puede ser necesario rituximab , ciclofosfamida u otra terapia inmunosupresora. [14]
Para proporcionar puntos de corte específicos para distinguir un defecto de inhibidor de una deficiencia de factor, se puede utilizar el "índice de Rosner" (índice de anticoagulante circulante) [15] y/o el "porcentaje de Chang" (método de corrección porcentual): [16]
Los resultados son: ≤10 se clasifica como corrección, ≥15 indica presencia de un inhibidor y 11-15 se clasifica como "indeterminado". [17]
Los resultados se clasifican de la siguiente manera: <58% como inhibidor y >70% como corrección. [18] >
Alternativamente, se puede utilizar la corrección dentro del rango de referencia para definir la corrección completa. [19]
Un cuarto método se conoce como corrección de factores estimada (EFC). Este método consta de cuatro pasos. En primer lugar, se determina el factor más probable que se sospecha que es deficiente, en función del TP, el TTPa y la historia clínica. A continuación, se elige la curva adecuada: deficiencia de un solo factor, deficiencia de un factor dependiente de la vitamina K o deficiencia de todos los factores. Se utiliza esta curva para estimar el nivel de factor en la muestra de pacientes. A continuación, se predice el nivel de factor y el TP o el TTPa que se producirán después de una mezcla 1:1 en caso de deficiencia. Por último, se comparan los resultados reales de la mezcla con los resultados previstos para la deficiencia. [19]
