El glaucoma es un grupo de enfermedades que afectan el nervio óptico y que resultan en pérdida de visión y frecuentemente se caracteriza por un aumento de la presión intraocular (PIO). Existen muchas cirugías de glaucoma, y variaciones o combinaciones de esas cirugías, que facilitan el escape del exceso de humor acuoso del ojo para reducir la presión intraocular, y algunas que reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso.
Una trabeculoplastia es una modificación de la malla trabecular . La trabeculoplastia láser (LTP) es la aplicación de un rayo láser para quemar áreas de la red trabecular, ubicada cerca de la base del iris, para aumentar la salida de líquido. La LTP se utiliza en el tratamiento de diversos glaucomas de ángulo abierto. [1] Los dos tipos de trabeculoplastia con láser son la trabeculoplastia con láser de argón (ALT) y la trabeculoplastia con láser selectiva (SLT). Como sugiere su nombre, la trabeculoplastia con láser de argón utiliza un láser de argón para crear pequeñas quemaduras en la red trabecular. [2] La trabeculoplastia láser selectiva es una tecnología más nueva que utiliza un láser Nd:YAG para apuntar a células específicas dentro de la red trabecular y crear menos daño térmico que la ALT. [3] [4] La SLT se muestra prometedora como tratamiento a largo plazo. [5] En SLT se utiliza un láser para apuntar selectivamente a los melanocitos en la red trabecular. Aunque el mecanismo por el cual funciona la SLT no se comprende bien, en ensayos se ha demostrado que es tan eficaz como la antigua trabeculoplastia con láser de argón. Sin embargo, debido a que la SLT se realiza utilizando un láser de potencia mucho menor, no parece afectar la estructura de la red trabecular (basada en microscopía electrónica) en la misma medida, por lo que puede ser posible repetir el tratamiento si los efectos del tratamiento original comienzan. desaparece, aunque esto no se ha demostrado en estudios clínicos. ALT es repetible hasta cierto punto y es posible obtener resultados mensurables. [ cita necesaria ]
Una iridotomía implica realizar aberturas similares a punciones a través del iris sin extraer tejido del iris. Realizado con instrumentos quirúrgicos estándar o con un láser, generalmente se usa para disminuir la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Una iridotomía periférica con láser (LPI) es la aplicación de un rayo láser para quemar selectivamente un agujero a través del iris cerca de su base. La LPI se puede realizar con un láser de argón o con un láser Nd:YAG. [6] [7]
Actualmente no hay evidencia suficiente para mostrar algún beneficio del uso de iridotomía versus ninguna iridotomía para frenar la pérdida del campo visual. Esto se basa en analizar cuatro estudios con una muestra de 3.086 ojos de 1.543 participantes; La iridotomía parece mejorar los hallazgos gonioscópicos, pero no muestra ser clínicamente significativa. [8]
Una iridectomía , también conocida como corectomía o iridectomía quirúrgica , implica la extirpación de una porción de tejido del iris. [9] [10] Una iridectomía basal es la extirpación del tejido del iris de la periferia lejana, cerca de la raíz del iris; una iridectomía periférica es la extirpación del tejido del iris en la periferia; y una iridectomía sectorial es la extirpación de una sección de iris en forma de cuña que se extiende desde el margen de la pupila hasta la raíz del iris, dejando una pupila en forma de ojo de cerradura.
La extracción del cristalino transparente , un procedimiento quirúrgico en el que se extrae el cristalino transparente del ojo humano, se puede utilizar para reducir la presión intraocular en el glaucoma primario de ángulo cerrado. [11] Un estudio encontró que CLE es incluso más eficaz que la iridotomía periférica con láser en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. [12] [13]
Las cirugías filtrantes son el pilar del tratamiento quirúrgico para controlar la presión intraocular. [14] Se utiliza una esclerotomía anterior o esclerostomía para obtener acceso a las capas internas del ojo [15] [16] con el fin de crear un canal de drenaje desde la cámara anterior a la superficie externa del ojo debajo de la conjuntiva, permitiendo que el líquido acuoso filtrarse en una ampolla de la cual se absorbe lentamente. Los procedimientos de filtrado generalmente se dividen en tipos penetrantes o no penetrantes dependiendo de si se produce una entrada intraoperatoria a la cámara anterior. [17] [18]
Las cirugías de filtrado penetrante se subdividen en procedimientos de filtrado protegido, también conocidos como procedimientos de filtrado protegidos, subesclerales o de espesor parcial (en los que el cirujano sutura un colgajo escleral sobre el sitio de la esclerostomía [19] ) y procedimientos de espesor total. [20] La trabeculectomía es un procedimiento de filtrado cauteloso que elimina parte de la red trabecular. [21] [22] Los procedimientos de espesor total incluyen la esclerostomía, la esclerostomía del labio posterior (en la que el cirujano extirpa completamente la esclerótica en el área de la esclerostomía [19] ), la trepanación, la esclerostomía térmica (procedimiento de Scheie), la iridenclesis y la esclerostomía (que incluye esclerostomía convencional y esclerostomía enzimática). [18] [23]
La paracentesis de la cámara anterior es un procedimiento quirúrgico penetrante que se realiza para reducir la presión intraocular del ojo. [24]
Las cirugías filtrantes no penetrantes no penetran ni ingresan a la cámara anterior del ojo . [25] [26] Hay dos tipos de cirugías no penetrantes: formación de ampollas y viscocanalostomía. [27] [28] Los procedimientos de formación de ampollas incluyen la trabeculectomía ab externo y la esclerectomía profunda. [28] La trabeculectomía ab externo (AET) implica cortar desde fuera del ojo hacia adentro para alcanzar el canal de Schlemm , la red trabecular y la cámara anterior. También conocida como trabeculectomía no penetrante (NPT), es un procedimiento ocular mayor ab externo (desde el exterior) en el que se expone quirúrgicamente el canal de Schlemm realizando un colgajo escleral grande y muy profundo. La pared interna del canal de Schlemm se retira después de exponer quirúrgicamente el canal. La esclerectomía profunda, también conocida como esclerectomía profunda no penetrante (PDS) o trabeculectomía no penetrante, es una cirugía filtrante en la que se extirpa la pared interna del canal de Schlemm, lo que permite la filtración subconjuntival sin ingresar realmente a la cámara anterior; [29] para prevenir la adhesión de la herida después de la escisión escleral profunda y mantener buenos resultados de filtrado, a veces se realiza con una variedad de espaciadores o dispositivos biocompatibles, como la mecha de colágeno Aquaflow, [30] la matriz de colágeno ologen, [31] [ 32] [33] o implante de glaucoma Xenoplast. [34]
La viscocanalostomía también es un procedimiento ocular ab externo, importante, en el que el canal de Schlemm se expone quirúrgicamente haciendo un colgajo escleral grande y muy profundo. En el procedimiento de VC, se canula el canal de Schlemm y se inyecta una sustancia viscoelástica (que dilata el canal de Schlemm y los canales colectores de humor acuoso).
Adyuvantes quirúrgicos Cuando se necesita modulación de la herida para evitar el cierre de canales de drenaje creados quirúrgicamente, se pueden utilizar adyuvantes como los implantes de matriz de colágeno ológeno para facilitar la regeneración de tejido sano. La formación de cicatrices en el sitio de la escisión u operación puede bloquear la circulación del humor acuoso, mientras que la regeneración del tejido sano mantendrá funcionales los canales de drenaje recién creados. [35] [36] [37] [38]
La goniotomía y la trabeculotomía son técnicas similares, simples y dirigidas, de disección microquirúrgica con rotura mecánica de la red trabecular. [39] [40] Los procedimientos de goniotomía incluyen la goniotomía quirúrgica y la goniotomía con láser. Una goniotomía quirúrgica implica cortar las fibras de la red trabecular para permitir que el líquido acuoso fluya más libremente desde el ojo. [41] [42] [43] La goniotomía con láser también se conoce como goniofotoablación y ablación trabecular con láser. En muchos pacientes con glaucoma congénito, la córnea no es lo suficientemente clara como para visualizar el ángulo de la cámara anterior. Aunque se puede realizar una goniotomía endoscópica, que emplea un endoscopio para observar el ángulo de la cámara anterior, [44] generalmente se prefiere una trabeculotomía que accede al ángulo desde la superficie exterior del ojo, eliminando así la necesidad de una córnea clara. estas instancias. Se utiliza una sonda especialmente diseñada para atravesar la red trabecular para abrirla y permitir el flujo de líquido. [41] [45]
La cirugía de derivación de tubo o cirugía de implante de drenaje implica la colocación de un tubo o válvulas de glaucoma para facilitar la salida del humor acuoso desde la cámara anterior. [41] [46] [47] La trabeculopuntura utiliza un láser Nd:YAG con conmutación Q para perforar pequeños agujeros en la red trabecular. [48] [49] El goniocurretaje es un procedimiento "ab interno" (desde el interior) que utiliza un instrumento "para raspar la malla trabecular patológicamente alterada del surco escleral". [14] Una ciclodiálisis quirúrgica es un procedimiento poco utilizado que tiene como objetivo separar el cuerpo ciliar de la esclerótica para formar una comunicación entre el espacio supracoroideo y la cámara anterior. [10] Una ciclogoniotomía es un procedimiento quirúrgico para producir una ciclodiálisis, en el que el cuerpo ciliar se corta de su unión en el espolón escleral bajo control gonioscópico. [10]
Una ciliarotomía es una división quirúrgica de la zona ciliar en el tratamiento del glaucoma. [10] [50]
La canaloplastia es un procedimiento no penetrante que utiliza tecnología de microcatéter. Para realizar una canaloplastia, se hace una incisión en el ojo para acceder al canal de Schlemm de manera similar a una viscocanalostomía. Un microcatéter circunnavegará el canal alrededor del iris, ampliando el canal de drenaje principal y sus canales colectores más pequeños mediante la inyección de un material estéril similar a un gel llamado viscoelástico. Luego se retira el catéter y se coloca una sutura dentro del canal y se aprieta. Al abrir el canal, se puede aliviar la presión dentro del ojo. La canaloplastia tiene dos ventajas principales sobre las cirugías de glaucoma más tradicionales. La primera de estas ventajas es un perfil de seguridad mejorado con respecto a la trabeculectomía. Como la canaloplastia no requiere la creación de una ampolla, se evitan riesgos importantes a largo plazo, como infección e hipotonía (presión ocular extremadamente baja). La segunda ventaja principal es que cuando se combina con la cirugía de cataratas, la PIO se reduce incluso más que cuando se realiza sola. [51] Se han publicado resultados a largo plazo (tres años) tanto en los EE. UU. [51] como en Europa [52] que demuestran una reducción significativa y sostenida tanto en la presión ocular como en la cantidad de medicamentos para el glaucoma necesarios para controlar el glaucoma.
Ciertas células del cuerpo ciliar del ojo producen humor acuoso. Un procedimiento destructivo o ciclodestructivo ciliar es aquel que tiene como objetivo destruir esas células con el fin de reducir la presión intraocular. [53]
La ciclocrioterapia , o ciclocriopexia, utiliza una sonda de congelación. [54] La ciclofotocoagulación , también conocida como ciclofotocoagulación transescleral, ablación del cuerpo ciliar, [41] ciclofotoablación, [55] y ciclofototerapia, [40] utiliza un láser. [56] [1] La ciclodiatermia utiliza calor generado a partir de una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia que pasa a través del tejido, [10] mientras que la cicloelectrólisis utiliza la acción química causada por una corriente continua . [10]
Una revisión sistemática que busca evaluar la seguridad y eficacia de la ciclofotocoagulación transescleral con diodos encontró un estudio en Ghana que comparaba pacientes que recibieron variaciones del procedimiento de baja energía versus de alta energía para tratar el glaucoma. [57] En general, la revisión encontró que el 47% de los ojos tratados con citofotocoagulación transescleral experimentaron una disminución de la PIO de al menos el 20%. [57] No hubo diferencias entre las variaciones de baja y alta energía del procedimiento en todos los resultados informados, como el control de la PIO y la cantidad de medicamentos utilizados después del tratamiento. [57] Otra revisión sistemática Cochrane exploró si los procedimientos ciclodestructivos son mejores que otros tratamientos para el glaucoma para el tratamiento del glaucoma refractario; sin embargo, la evidencia no fue concluyente. [58]
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