Error humano

Acción con consecuencias no deseadas

El error humano es una acción que se ha realizado pero que "no fue prevista por el actor; no deseada por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó a la tarea o sistema fuera de sus límites aceptables". ^[1] El error humano ha sido citado como una causa primaria y un factor contribuyente en desastres y accidentes en industrias tan diversas como la energía nuclear (por ejemplo, el accidente de Three Mile Island ), la aviación , la exploración espacial (por ejemplo, el desastre del transbordador espacial Challenger y el desastre del transbordador espacial Columbia ) y la medicina . La prevención del error humano generalmente se considera un contribuyente importante a la confiabilidad y seguridad de los sistemas (complejos). El error humano es una de las muchas causas que contribuyen a los eventos de riesgo .

Definición

Un cartel con un error ortográfico; la palabra "carretera" está escrita incorrectamente con una P en lugar de una R.

El error humano se refiere a algo que se ha hecho y que "no fue previsto por el actor; no deseado por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó a la tarea o sistema fuera de sus límites aceptables". ^[1] En resumen, es una desviación de la intención, expectativa o deseabilidad. ^[1] Lógicamente, las acciones humanas pueden fallar en alcanzar su objetivo de dos maneras diferentes: las acciones pueden salir como se planeó, pero el plan puede ser inadecuado (lo que lleva a errores); o, el plan puede ser satisfactorio, pero el desempeño puede ser deficiente (lo que lleva a deslices y lapsus ). ^{[2] [3]} Sin embargo, un mero fracaso no es un error si no hubiera habido un plan para lograr algo en particular. ^[1]

Actuación

La Aduana de Dublín, que se construyó al revés (el lado que daba al río Liffey debía ser el que daba a Gardiner Street ) ^{[ cita requerida ]} .

El error humano y el desempeño son dos caras de la misma moneda: los mecanismos de "error humano" son los mismos que los de "desempeño humano"; el desempeño que luego se categoriza como "error" se hace en retrospectiva: ^{[3] [4]} por lo tanto, las acciones que luego se denominan "error humano" son en realidad parte del espectro ordinario del comportamiento humano. El estudio de la distracción en la vida cotidiana proporciona una amplia documentación y categorización de tales aspectos del comportamiento. Si bien el error humano está firmemente arraigado en los enfoques clásicos de la investigación de accidentes y la evaluación de riesgos, no tiene ningún papel en enfoques más nuevos como la ingeniería de resiliencia . ^[5]

Categorías

Hay muchas formas de categorizar el error humano: ^{[6] [7]}

• Error exógeno versus error endógeno (es decir, que se origina fuera o dentro del individuo) ^[8]
• evaluación de la situación versus planificación de la respuesta ^[9] y distinciones relacionadas en
  • Error en la detección de problemas (véase también teoría de detección de señales )
  • Error en el diagnóstico del problema (ver también resolución de problemas )
  • Error en la planificación y ejecución de acciones ^[10] (por ejemplo: deslices o errores de ejecución versus equivocaciones o errores de intención ^{[11] [3]} )
• por nivel de análisis; por ejemplo, perceptual (por ejemplo, ilusiones ópticas ) versus cognitivo versus comunicacional versus organizacional
• Error de manipulación física ^[12]
  • 'Resbalones' que ocurren cuando la acción física no logra el objetivo inmediato
  • Los 'lapsos' implican una falla en la memoria o en el recuerdo.
• Error activo: acción física observable que cambia el estado de un equipo, sistema o instalación y que tiene consecuencias inmediatas no deseadas.
• Error humano latente que da lugar a debilidades ocultas relacionadas con la organización o fallas en los equipos que permanecen latentes; dichos errores pueden pasar desapercibidos en el momento en que ocurren y no tener un resultado aparente inmediato.
• Error de dependencia del equipo: falta de vigilancia debido a la suposición de que los controles de hardware o los dispositivos de seguridad física siempre funcionarán
• Error de equipo : falta de vigilancia creada por la interacción social (interpersonal) entre dos o más personas que trabajan juntas.
• Error de dependencia personal: actitudes peligrosas y trampas de la naturaleza humana que conducen a la complacencia y al exceso de confianza.

Fuentes

El estudio cognitivo del error humano es un campo de investigación muy activo, que incluye trabajos relacionados con los límites de la memoria y la atención , así como con estrategias de toma de decisiones como la heurística de disponibilidad y otros sesgos cognitivos . Estas heurísticas y sesgos son estrategias que son útiles y a menudo correctas, pero que pueden conducir a patrones sistemáticos de error.

Los malentendidos como tema de la comunicación humana han sido estudiados en el análisis de la conversación , como por ejemplo el examen de las violaciones del principio cooperativo y de las máximas griceanas.

Los estudios organizacionales sobre errores o disfunciones han incluido estudios sobre la cultura de seguridad . Una técnica para analizar fallas de sistemas complejos que incorpora el análisis organizacional es el análisis del árbol de riesgos de supervisión gerencial . ^{[13] [14] [15]}

Controversias

Una estatua en Hartlepool , Inglaterra, que conmemora al " mono de Hartlepool ", un primate que los lugareños confundieron con un soldado francés y lo mataron.

Algunos investigadores han argumentado que la dicotomía de las acciones humanas como "correctas" o "incorrectas" es una simplificación excesiva y perjudicial de un fenómeno complejo. ^{[16] [17]} Un enfoque más fructífero puede ser centrarse en la variabilidad del desempeño humano y en cómo los operadores humanos (y las organizaciones) pueden gestionar esa variabilidad. Enfoques más nuevos, como la ingeniería de resiliencia mencionada anteriormente, destacan los roles positivos que los humanos pueden desempeñar en sistemas complejos. En la ingeniería de resiliencia, se considera que los éxitos (cosas que salen bien) y los fracasos (cosas que salen mal) tienen la misma base, es decir, la variabilidad del desempeño humano. Una explicación específica de eso es el principio de compensación entre eficiencia y minuciosidad ^[18] , que se puede encontrar en todos los niveles de la actividad humana, tanto en individuos como en grupos.

Véase también

• Restricción que moldea el comportamiento
• Diseño tolerante a errores
• Confiabilidad humana
• Poka-yoke
• Modelo SHELL
• Error de usuario
• Técnica para la predicción de la tasa de error humano
• Falacia
• Errar es humano

Referencias

1. Senders, JW y Moray, NP (1991) Error humano: causa, predicción y reducción ^{[ enlace muerto permanente ]} . Lawrence Erlbaum Associates, p.25. ISBN  0-89859-598-3 .
2. Hollnagel, E. (1993) Análisis de confiabilidad humana: contexto y control . Academic Press Limited. ISBN 0-12-352658-2 . 
3. Reason, James (1990) Error humano . Prensa de la Universidad de Cambridge. ISBN 0-521-31419-4 . 
4. Bosques, 1990
5. Hollnagel, E., Woods, DD y Leveson, NG (2006). Ingeniería de resiliencia: conceptos y preceptos. Aldershot, Reino Unido: Ashgate
6. Jones, 1999
7. Wallace y Ross, 2006
8. Senders y Moray, 1991
9. Roth y otros, 1994
10. Sabio, 1992
11. Normando, 1988
12. DOE HDBK-1028-2009 (https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file)
13. Rasmussen, Jens ; Pejtersen, Annelise M.; Goodstein, LP (1994). Ingeniería de sistemas cognitivos. John Wiley & Sons. ISBN 0471011983.
14. "El árbol de supervisión y riesgo de la gestión (MORT)". Asociación Internacional de Gestión de Crisis. Archivado desde el original el 27 de septiembre de 2014. Consultado el 1 de octubre de 2014 .
15. Entrada para MORT en el Banco de trabajo de factores humanos de la FAA
16. Hollnagel, E. (1983). "Error humano. (Documento de posición para la Conferencia de la OTAN sobre el error humano, agosto de 1983, Bellagio, Italia)."
17. Hollnagel, E. y Amalberti, R. (2001). El traje nuevo del emperador, ¿o qué pasó con el "error humano"? Presentación magistral invitada en el 4º Taller internacional sobre error humano, seguridad y desarrollo de sistemas. Linköping, 11 y 12 de junio de 2001.
18. Hollnagel, Erik (2009). El principio ETTO: equilibrio entre eficiencia y minuciosidad: por qué las cosas que salen bien a veces salen mal . Farnham, Inglaterra Burlington, VT: Ashgate. ISBN 978-0-7546-7678-2.OCLC 432428967  .

Enlaces externos

• Autrey, TD (2015). Cultura de seguridad de 6 horas: cómo reducir de manera sostenible los errores y riesgos humanos (y lograr lo que la capacitación por sí sola no puede lograr). Asociación de Desempeño Humano. Archivado desde el original el 2021-04-11 . Consultado el 2020-08-21 .