Un esguince de tobillo ( torcedura de tobillo , tobillo torcido , tobillo doblado , etc.) es una lesión en la que se produce un esguince en uno o más ligamentos del tobillo. Es la lesión que se produce con mayor frecuencia en los deportes, principalmente en los deportes de pelota como el baloncesto , el voleibol , el fútbol , el pickleball y el tenis . [1]
Conocer los síntomas que se pueden experimentar con un esguince es importante para determinar que la lesión no es realmente una rotura del hueso. Cuando se produce un esguince, se produce un hematoma dentro del tejido que rodea la articulación, lo que provoca un hematoma . Los glóbulos blancos responsables de la inflamación migran a la zona y también aumenta el flujo sanguíneo. [2] Junto con esta inflamación, se experimenta hinchazón y dolor. [1] Los nervios de la zona se vuelven más sensibles cuando se sufre la lesión, por lo que el dolor se siente como palpitaciones y empeorará si se ejerce presión sobre la zona. También se observa calor y enrojecimiento a medida que aumenta el flujo sanguíneo. [1] También hay una disminución de la capacidad para mover la articulación. [1]
Los movimientos, especialmente los giros y los balanceos del pie, son la causa principal de un esguince de tobillo. [3]
El riesgo de sufrir un esguince es mayor durante actividades que implican un movimiento explosivo de lado a lado, como el tenis, el skate o el baloncesto. Los esguinces de tobillo también pueden ocurrir durante actividades diarias normales, como bajar de un bordillo o resbalarse en el hielo. Volver a la actividad antes de que los ligamentos se hayan curado por completo puede hacer que se curen en una posición estirada, lo que da como resultado una menor estabilidad en la articulación del tobillo. Esto puede provocar una afección conocida como inestabilidad crónica del tobillo (ICA) y un mayor riesgo de esguinces de tobillo. [4]
Los siguientes factores pueden contribuir a un mayor riesgo de sufrir esguinces de tobillo:
Los esguinces de tobillo se producen generalmente por una tensión excesiva en los ligamentos del tobillo. Esto puede ser causado por una rotación externa excesiva, inversión o eversión del pie causada por una fuerza externa. Cuando el pie se mueve más allá de su rango de movimiento, la tensión excesiva ejerce una tensión sobre los ligamentos. Si la tensión es lo suficientemente grande como para que los ligamentos superen el punto de fluencia, entonces el ligamento se daña o se tuerce. [5] [6]
El diagnóstico de un esguince se basa en la historia clínica , incluidos los síntomas, así como en hacer un diagnóstico diferencial , principalmente para distinguirlo de distensiones o fracturas óseas. La regla de tobillo de Ottawa es una regla simple y ampliamente utilizada para ayudar a diferenciar las fracturas del tobillo o la parte media del pie de otras lesiones de tobillo que no requieren radiografía de rayos X. Tiene una sensibilidad de casi el 100%, lo que significa que un paciente que da negativo en la prueba, según la regla, casi con certeza no tiene una fractura de tobillo. [7] Si el dolor de tobillo persiste de 6 a 8 semanas después del esguince inicial, se puede considerar la realización de una resonancia magnética de la articulación para descartar una lesión del tendón peroneo, osteocondral o sindesmótica. [ cita requerida ]
Los esguinces de tobillo se clasifican en grado 1, 2 o 3 [8] y, dependiendo de la cantidad de daño o la cantidad de ligamentos dañados, cada esguince se clasifica de leve a grave. Un esguince de grado 1 se define como un daño leve en un ligamento o ligamentos sin inestabilidad de la articulación afectada. Un esguince de grado 2 se considera un desgarro parcial del ligamento, en el que se estira hasta el punto de que se afloja. Un esguince de grado 3 es un desgarro completo de un ligamento, que causa inestabilidad en la articulación afectada. [3] Pueden aparecer hematomas alrededor del tobillo. [9]
El tipo más común de esguince de tobillo se produce cuando el pie recibe una fuerza, normalmente el peso corporal, que hace que rote internamente en un grado mayor del que debería, lo que afecta al lado lateral del pie. Cuando se produce este tipo de esguince de tobillo, los ligamentos externos o laterales se estiran demasiado. El ligamento talofibular anterior es uno de los ligamentos más comúnmente afectados en este tipo de esguince, seguido del ligamento calcaneofibular [10] y el ligamento talofibular posterior [10] respectivamente, este último se encuentra en los esguinces de tobillo más graves. Aproximadamente el 70-85% de los esguinces de tobillo son lesiones por inversión.
Cuando el tobillo se invierte, los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo se dañan. Este es el esguince de tobillo más común. [ cita requerida ]
Un tipo menos común de esguince de tobillo se denomina lesión por eversión y afecta el lado medial del pie. Esto sucede cuando, en lugar de que el tobillo rote en sentido medial y produzca una lesión por inversión (el pie gira demasiado hacia adentro), el tobillo rota en sentido lateral y produce una lesión por eversión (cuando el pie gira demasiado hacia afuera). Cuando esto ocurre, se lesiona el ligamento medial o deltoides.
Un esguince de tobillo alto es una lesión de los grandes ligamentos que se encuentran por encima del tobillo y que unen los dos huesos largos de la parte inferior de la pierna, llamados tibia y peroné. Los esguinces de tobillo alto se producen comúnmente por una torsión repentina y fuerte del pie hacia afuera. Esto ocurre comúnmente en deportes de contacto y de corte como fútbol, rugby, hockey sobre hielo, roller derby, baloncesto, voleibol, lacrosse, softbol, béisbol, atletismo, ultimate frisbee, fútbol, tenis, bádminton y equitación.
El tratamiento inicial consiste habitualmente en reposo, aplicación de hielo, compresión y elevación (que suele denominarse con el acrónimo RICE o, a veces, PRICE, donde P significa "protección"). Estos elementos han sido recomendados por los médicos durante décadas para el tratamiento de daños en los tejidos blandos y esguinces de tobillo, una de las lesiones de tejidos blandos más comunes. RICE ayuda a limitar la cantidad de hinchazón en la zona y "facilita el drenaje venoso y linfático". [11] Aunque se acepta casi universalmente como tratamiento, no hay pruebas suficientes para determinar su eficacia relativa como terapia para esguinces agudos de tobillo en adultos, [12] y la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos señala que la mayor parte de la justificación para utilizar RICE o componentes individuales se basa en gran medida en ensayos clínicos de baja calidad y estudios de laboratorio con participantes no lesionados o modelos animales [13]
El hielo se utiliza a menudo para reducir la hinchazón en ciclos de 15 a 20 minutos de aplicación y 20 a 30 minutos de descanso. Aplicar hielo en un tobillo durante demasiado tiempo puede provocar lesiones por frío, lo que se indica cuando la zona se vuelve blanca. [14] Además, a menudo se recomienda que no se aplique hielo directamente sobre la piel, sino que debe haber una fina capa protectora entre el hielo y la zona afectada, y algunos profesionales piensan que no es necesario aplicar hielo en absoluto. Recientemente, el Dr. Gabe Mirkin , que acuñó y popularizó el acrónimo RICE en su libro The Sportsmedicine Book en 1978, ya no recomienda el reposo "completo" ni el hielo para curar un esguince. Después de revisar estudios modernos, señala que debido a que el hielo cierra los vasos sanguíneos, "el hielo no aumenta la curación, la retrasa" y "el reposo completo puede retrasar la curación". Ahora aconseja evitar el hielo por completo a menos que sea necesario para reducir el dolor de la hinchazón. [15] Un pequeño pero creciente número de médicos ya no recomienda RICE para los esguinces. [16] [17] [18]
En los esguinces de tobillo laterales no complicados, la hinchazón del tejido blando se puede prevenir con compresión alrededor de ambos maléolos, elevación del tobillo lesionado por encima del nivel del corazón y ejercicios sin dolor. [19]
Para el tratamiento de una lesión por esguince de tobillo, se suele utilizar una bota ortopédica para caminar . También se utilizan aparatos ortopédicos y muletas para aliviar el dolor y que el tobillo lesionado pueda curarse lo más rápido y sin dolor posible.
Aunque se ha demostrado que son menos eficaces que las escayolas, las vendas de compresión se utilizan para proporcionar soporte y compresión a los esguinces de tobillo. La venda se empieza en la parte anterior del pie y se continúa lentamente hasta la base del músculo de la pantorrilla; esto permite que la hinchazón se desplace hacia el centro del cuerpo para que no se acumule en el pie. Además, otros soportes externos como el vendaje neuromuscular no "mejoran el funcionamiento o el rendimiento del tobillo en personas con o sin lesiones de tobillo". [20] La "evidencia actual no apoya ni alienta el uso del vendaje neuromuscular aplicado al tobillo para mejorar el rendimiento funcional, independientemente de la población". [20]
Se pueden realizar muchos tipos diferentes de ejercicios de rehabilitación para ayudar a un esguince de tobillo independientemente de la gravedad de la lesión. El propósito de la rehabilitación es brindarle al tobillo la capacidad de recuperar fuerza y flexibilidad. Un esguince de tobillo se hincha debido a la mayor cantidad de edema dentro del tejido. Fisiológicamente, el edema contribuye a la sensación de dolor en el tobillo y, por lo tanto, se le da prioridad a permitir que el líquido salga del tobillo. [21] Esto se puede hacer instantáneamente implementando el mecanismo RICE que consiste en descansar el tobillo, aplicar hielo, comprimirlo y elevarlo. [11] El énfasis de la primera semana de rehabilitación debe estar en proteger el tobillo para evitar daños mayores. A medida que avanza la curación, se puede aplicar estrés mediante diferentes mecanismos hasta que el tobillo se recupere por completo. [22] La clave para una recuperación rápida es implementar todos los diferentes tipos de ejercicios para el esguince de tobillo de modo que el rango de movimiento aumente mientras el dolor disminuye. [23]
En los casos en los que el tobillo no se cura en un tiempo adecuado, se deben implementar otros ejercicios para recuperar la fuerza y la flexibilidad. Los fisioterapeutas asignan diferentes tipos de ejercicios para el esguince de tobillo que se ocupan de la flexibilidad, el fortalecimiento, el equilibrio y la agilidad del tobillo . Si un esguince de tobillo no se cura correctamente, la articulación puede volverse inestable y provocar dolor crónico. [24] Recibir el tratamiento adecuado y realizar ejercicios que promuevan la función del tobillo es importante para fortalecerlo y prevenir más lesiones.
Un breve período de inmovilización con un yeso por debajo de la rodilla o con un Aircast conduce a una recuperación más rápida a los 3 meses en comparación con un vendaje de compresión tubular. [25] Por el contrario, un ensayo controlado aleatorio concluyó que el ejercicio apropiado inmediatamente después de un esguince mejora la función y la recuperación. [26] Estos ejercicios se centraron en aumentar el rango de movimiento del tobillo, la activación y el fortalecimiento de la musculatura del tobillo y restaurar el control sensoriomotor normal, y se llevaron a cabo durante 20 minutos, tres veces al día. [26] Después de la lesión, es aconsejable no caminar durante un par de días. El reposo en cama ayudará a acelerar el proceso de curación y eliminará la posibilidad de manipular mal la extremidad afectada. No se debe intentar conducir vehículos ni operar maquinaria. El esguince de tobillo lateral agudo (LAS) es una lesión común en los atletas y a menudo se asocia con una disminución del rendimiento atlético y, si se trata mal, puede provocar problemas crónicos de tobillo, como inestabilidad. Las exigencias de rendimiento físico, como los cortes, los saltos y los aterrizajes, que implica la participación en ciertos deportes sugieren que las necesidades de rehabilitación de un atleta después de una lesión lateral aguda pueden diferir de las de la población general. Según los objetivos del paciente, el entrenamiento dinámico temprano después de un esguince lateral agudo de tobillo en atletas puede dar como resultado un tiempo de recuperación más corto y una menor probabilidad de volver a lesionarse [27].
La cantidad de terapia que una persona puede soportar dependerá de su nivel de dolor y del grado de esguince que haya experimentado. No se recomienda volver a practicar deportes o actividades físicas extremas hasta que sea posible saltar sobre el tobillo sin dolor. El uso de zapatillas de tenis altas también puede ayudar a prevenir esguinces de tobillo si las zapatillas que se usan están bien ajustadas y si el tobillo está vendado con una cinta adhesiva ancha y no elástica. [28]
Se ha demostrado que , en el caso de los esguinces agudos de tobillo, la movilización o manipulación manual de la articulación del tobillo disminuye el dolor y aumenta el rango de movimiento. En el caso de los esguinces subagudos o crónicos de la zona lateral del tobillo, estas técnicas mejoraron el rango de movimiento del tobillo, disminuyeron el dolor y mejoraron la función. [29]
Para evitar que se produzcan esguinces o nuevas lesiones, se deben realizar ejercicios de fortalecimiento y estiramiento a través de un rango completo de movimiento del tobillo. Para mejorar la movilidad del tobillo, se pueden realizar círculos de tobillo extendiendo las piernas frente al cuerpo y luego moviendo el pie hacia arriba y hacia abajo, de lado a lado o rotando el pie en un círculo. Otro ejercicio común para mejorar la movilidad, así como la propiocepción, es usar los dedos de los pies para dibujar las letras del alfabeto en el aire. Lo más importante es que se debe fortalecer el aspecto lateral de la articulación del tobillo con ejercicios de eversión (es decir, la parte inferior del pie se gira hacia afuera contra la resistencia) para mejorar la estabilidad lateral del tobillo. [30] El estiramiento también es un componente importante de un programa de fortalecimiento, para ayudar a mantener la flexibilidad de la articulación.
El entrenamiento del equilibrio y la estabilidad es especialmente importante para volver a entrenar los músculos del tobillo para que trabajen juntos y sostengan la articulación. [31] Esto incluye ejercicios que se realizan de pie sobre un pie y usando el tobillo lesionado para levantar el cuerpo sobre los dedos de los pies. Para mejorar aún más el equilibrio y la estabilidad, se pueden utilizar dispositivos de ejercicio como la tabla de equilibrio , progresando desde la posición de apoyo sobre ambas piernas hasta la de apoyo sobre una sola pierna, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, para una mayor efectividad.
Los ejercicios de flexibilidad incluyen un estiramiento con toalla [32] y escribir el alfabeto con los dedos de los pies, lo que aumentará el rango de movimiento.
Los ejercicios para fortalecer el tobillo incluyen subir escalones y caminar de puntillas, lo que fortalecerá los músculos alrededor del área hinchada. Se ha demostrado que los ejercicios de rehabilitación para fortalecer el tobillo reducen el riesgo de volver a lesionarse. La prescripción de ejercicios no se entiende con claridad y merece más investigación. [33]
Los ejercicios de equilibrio incluyen el uso de una tabla de equilibrio , que ayuda a que todo el cuerpo funcione para mantener el equilibrio. Se ha demostrado que el uso de tablas de equilibrio produce resultados significativamente positivos en la obtención de un equilibrio adecuado. [34] Al realizar ejercicios de equilibrio, la actividad se puede modificar utilizando una postura de una sola pierna en lugar de una postura de dos piernas, abriendo o cerrando los ojos o cambiando la superficie de equilibrio a estable o inestable. Este ejercicio también se puede utilizar para la prevención primaria de esguinces de tobillo, ya que un metanálisis que explora su eficacia en la prevención mostró que hay una disminución significativa en la incidencia de esguinces de tobillo entre quienes realizan estos ejercicios en comparación con las personas que no lo hacen. [35]
Los ejercicios pliométricos, como sentadillas con salto y saltos de potencia, no deben realizarse hasta que el tobillo haya recuperado su agilidad total.
Otras estrategias que se pueden utilizar para prevenir lesiones de tobillo incluyen:
La mayoría de las personas mejoran significativamente en las primeras dos semanas. Sin embargo, algunas aún tienen problemas de dolor e inestabilidad después de un año (5-30%). La recaída también es muy común. [36] El riesgo de recurrencia puede alcanzar un tercio de los casos. [37] Actualmente no existen criterios basados en evidencia publicados para fundamentar las decisiones de RTS (retorno al deporte) para pacientes con una lesión de esguince de tobillo lateral. Las decisiones de retorno al deporte después de una lesión aguda de esguince de tobillo lateral generalmente se basan en el tiempo. [38]
Los esguinces leves (grados 1 y 2) relacionados con un estiramiento excesivo o desgarros parciales suelen empezar a sentirse mejor en unos pocos días o una semana y sanan en seis semanas. Los esguinces de tobillo más graves (grados 2 y 3) que implican un desgarro o rotura total pueden tardar más de unas semanas o meses en recuperarse por completo. [39] El tiempo medio que tardan los pacientes en volver a practicar deportes es de 12,9 semanas. El tiempo medio para volver al trabajo después de una lesión varía de menos de una semana a dos meses. [40]
Los esguinces de tobillo pueden ocurrir a través de deportes o actividades de la vida diaria, y las personas pueden tener mayor o menor riesgo dependiendo de una variedad de circunstancias que incluyen su país de origen, raza, edad, sexo o profesión. [41] Además, existen diferentes tipos de esguinces de tobillo, como esguinces de tobillo por eversión y esguinces de tobillo por inversión. En general, el tipo de esguince de tobillo más común que ocurre es un esguince de tobillo por inversión, donde la flexión plantar y la supinación excesivas hacen que el ligamento talofibular anterior se vea afectado. Un estudio mostró que para una población de escandinavos , los esguinces de tobillo por inversión representaron el 85% de todos los esguinces de tobillo. [34] La mayoría de los esguinces de tobillo ocurren en personas más activas, como atletas y personas que hacen ejercicio regularmente.
Cuando se produce un esguince de tobillo, es mucho más probable que se produzcan esguinces de tobillo posteriores. [42] La tasa de recurrencia es particularmente alta para los atletas en deportes de alto riesgo. [43] Las medidas preventivas más recomendadas para los esguinces recurrentes son el uso de equipo de protección de tobillo [44] (cinta o tobillera ) y la implementación de ejercicios diseñados para fortalecer el tobillo y mejorar el equilibrio (p. ej., ejercicios con pelota de equilibrio ). En un artículo de revisión de la investigación de prevención del esguince de tobillo, los autores hacen referencia a un estudio de una temporada completa en un grupo de jugadores de fútbol. 60 jugadores usaron protección de tobillo (cinta o tobilleras) durante toda la temporada de fútbol , y otros 171 jugadores fueron inscritos en el grupo de control, ya que no usaron equipo de protección de tobillo. Al final de la temporada, el 17% de los jugadores que no usaron tobilleras/cinta se torcieron los tobillos, mientras que solo el 3% de los jugadores que usaron protección sufrieron la misma lesión. Entre los jugadores que se torcieron los tobillos y no usaron equipo de protección para los tobillos, el 25% tenía antecedentes de esguinces de tobillo anteriores. [45] Otro artículo revisado por pares hace referencia a un estudio que concluyó que el ejercicio de tobillo podría reducir el riesgo de esguinces recurrentes en un 11%. [46]
En un estudio que compara la prevalencia de esguinces de tobillo según la edad, la raza y el sexo, los individuos de 10 a 19 años de edad tenían la mayor incidencia de esguinces de tobillo. [47] Se puede sugerir que los adolescentes son más activos físicamente, lo que conduce a mayores probabilidades de esguinces de tobillo. Dado que los deportes implican un alto uso del tobillo, más del 50% de los esguinces de tobillo se deben a lesiones relacionadas con el deporte. [48]
Además, se estima que los esguinces de tobillo promedio para la población general de los EE. UU. son de 5 a 7 esguinces de tobillo por cada 1000 personas-año; sin embargo, un estudio mostró que para los cadetes militares, los casos de esguinces de tobillo fueron aproximadamente 10 veces mayores que los de la población general [49].
Otro estudio que compara la influencia del sexo en los esguinces de tobillo encontró que los hombres y las mujeres tenían tasas de incidencia de esguinces de tobillo similares. Sin embargo, en un rango de edad específico de 19 a 25 años, se encontró que los hombres tenían una tasa sustancialmente mayor de esguinces de tobillo que las mujeres. Además, a partir de los 30 años, las mujeres mostraron una mayor incidencia de esguinces de tobillo que los hombres. [41] A partir de esto, se puede decir que la edad y los niveles de actividad son mejores indicadores de los riesgos de esguince de tobillo que el género. [ cita requerida ]
