Esta discusión sobre la controversia sobre las amalgamas dentales describe el debate sobre si se debe utilizar amalgama dental (la aleación de mercurio en los empastes dentales ). Los partidarios afirman que es segura, eficaz y duradera, mientras que los críticos argumentan que la amalgama no es segura porque puede causar intoxicación por mercurio y otras toxicidades . [1] [2] [3]
Los partidarios de los empastes de amalgama señalan que son seguros, duraderos, [4] relativamente económicos y fáciles de usar. [5] En promedio, la amalgama dura el doble que los composites de resina , requiere menos tiempo para colocarse, tolera la contaminación con saliva o sangre durante la colocación (a diferencia de los composites) y, a menudo, es entre un 20 % y un 30 % menos costosa. [6] Consumer Reports ha sugerido que muchos de los que afirman que la amalgama dental no es segura están "prospeccionando enfermedades" y utilizando pseudociencia para asustar a los pacientes y optar por opciones de tratamiento más lucrativas. [7]
Quienes se oponen al uso de amalgamas sugieren que los compuestos modernos están mejorando en resistencia. [8] Además de sus afirmaciones sobre posibles problemas éticos y de salud, los opositores a los empastes de amalgama dental afirman que los empastes de amalgama contribuyen a la contaminación por mercurio del medio ambiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que los centros de atención médica, incluidos los consultorios dentales, representan hasta el 5% del total de las emisiones de mercurio de las aguas residuales. [9] La OMS también señala que los separadores de amalgama, instalados en las líneas de aguas residuales de muchos consultorios dentales, reducen drásticamente la liberación de mercurio al sistema de alcantarillado público. [9] En los Estados Unidos, la mayoría de los consultorios dentales tienen prohibido eliminar los desechos de amalgama por el desagüe. [10] Los críticos también señalan la cremación de empastes dentales como una fuente adicional de contaminación del aire, que contribuye alrededor del 1% del total de las emisiones globales. [11]
La Organización Mundial de la Salud recomienda una eliminación global del mercurio dental en su informe de 2009 sobre "Uso futuro de materiales para restauraciones dentales", basándose en el objetivo de una reducción general del uso de mercurio en todos los sectores, y sobre la base de las medidas medioambientales. impactos de la producción de productos de mercurio." [12]
La posición de la Federación Dental Mundial de la FDI [13] , así como de numerosas asociaciones dentales y agencias de salud pública dental en todo el mundo [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20], es que las restauraciones de amalgama son seguro y eficaz. Muchas otras organizaciones también han declarado públicamente la seguridad y eficacia de la amalgama. Estos incluyen la Clínica Mayo , [21] Health Canada , [22] Asociación de Alzheimer , [23] Academia Estadounidense de Pediatría, [24] Sociedad de Autismo de América , [25] Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA), [26] National Multiple Sociedad de Esclerosis, [27] New England Journal of Medicine , [28] Revista Internacional de Odontología , [29] Consejo Nacional Contra el Fraude en Salud , [30] Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial NIDCR, [31] Sociedad Estadounidense del Cáncer , [ 32] Lupus Foundation of America , [33] el Colegio Americano de Toxicología Médica , [34] la Academia Americana de Toxicología Clínica , [34] Consumer Reports [7] Prevención , [35] WebMD [36] y la Asociación Internacional de Dental Investigación . [37]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) declaró anteriormente que la amalgama es "segura para adultos y niños de 6 años o más" [38] pero ahora recomienda no usar amalgama en niños, mujeres embarazadas o lactantes y otros grupos de alto riesgo. [39]
La amalgama dental ha tenido una larga historia y un impacto global. [3] Se introdujo por primera vez en la materia médica china de Su Kung en el año 659 d.C. durante la dinastía Tang. [3] En Europa, Johannes Stockerus, médico municipal de Ulm, Alemania, recomendó la amalgama como material de obturación ya en 1528. [3] En 1818, el médico parisino Louis Nicolas Regnart añadió una décima parte del peso de mercurio al fusible metales utilizados como empastes en ese momento para crear una aleación de metal temporalmente blanda a temperatura ambiente. Así se inventó la amalgama (una aleación de mercurio con otro metal o metales, de la palabra francesa amalgama). Esto se perfeccionó aún más en 1826, cuando Auguste Taveau de París utilizó una pasta de plata hecha de la mezcla de monedas francesas de plata y estaño con mercurio, que ofrecía más plasticidad y un tiempo de fraguado más rápido. [3] En Europa, antes de 1818, los dientes cariados se rellenaban con un metal fundido, normalmente oro o plata (lo que a menudo provocaba la muerte del nervio del diente por traumatismo térmico), o se extraía el diente. [3]
En 1855, el Dr. J. Foster Flagg, profesor de patología dental en Filadelfia, experimentó con nuevas mezclas de amalgama. En 1861, presentó sus hallazgos a la Asociación de Cirujanos Dentales de Pensilvania y, en 1881, publicó su libro Plastic and Plastic Fillings . (Los empastes de amalgama a menudo se llamaban "empastes de plástico" en ese momento). El resultado inevitable de este asunto fue que se demostró que la amalgama de plata era "un material de empaste excelente" y amplió la "capacidad de la odontología para salvar dientes". Casi al mismo tiempo, John y Charles Tomes en Inglaterra llevaron a cabo investigaciones sobre la expansión y contracción de los diversos productos de amalgama. Durante la Guerra Civil estadounidense, continuó el debate sobre los méritos de la amalgama. En las reuniones odontológicas, tras décadas de uso e investigación dental, se reconoció la importancia de una buena técnica y una mezcla adecuada para el éxito a largo plazo. Se argumentó que "el defecto no estaba en el material sino en la manipulación... La amalgama de algunos hombres es buena universalmente, y el oro de algunos hombres es malo universalmente; la diferencia radica en la preparación del diente y en el tapón (empaste). ). " [40]
En 1872 se produjo más controversia, cuando se informó que un empaste de amalgama era la causa de la muerte de un hombre de mediana edad de Nebraska, lo que provocó una protesta pública contra el uso de amalgama. [41] Sus médicos informaron que el relleno provocó hinchazón de su boca, garganta y tráquea, dificultando por completo la respiración. Dado que el diente afectado era un segundo molar inferior, más tarde se consideró muy probable que el paciente muriera por angina de Ludwig, que es un tipo de celulitis , y no por intoxicación por mercurio . Otro supuesto caso de " pitalismo " que causaba dolor de cabeza, fiebre, pulso rápido, sabor metálico, pérdida de apetito y malestar generalizado se informó en 1872 en una paciente después de la inserción de ocho empastes de amalgama. [42] Más tarde, sin embargo, otro dentista examinó los empastes y notó que, en un corto período de tiempo, se habían lavado y que, al presionarlos suavemente, el metal se desmoronaba. Quitó todos los empastes con un explorador en tres minutos; y concluyó que la mala mano de obra por sí sola podría haber explicado los síntomas del paciente.
Alfred Stock era un químico alemán que informó haber enfermado gravemente en la década de 1920 y atribuyó su enfermedad a sus empastes de amalgama y la consiguiente intoxicación por mercurio. Describió su recuperación después de que le quitaron los empastes y creía que los empastes de amalgama llegarían a ser vistos como un "pecado contra la humanidad". [43] Stock también había estado expuesto previamente a niveles tóxicos de vapor de mercurio durante el curso de su trabajo, debido al uso de mercurio líquido en algunos novedosos aparatos de laboratorio que inventó. [44]
En la década de 1990, varios gobiernos evaluaron los efectos de la amalgama dental y concluyeron que los efectos más probables sobre la salud se debían a hipersensibilidad o alergia. Alemania, Austria y Canadá desaconsejaron la colocación de amalgama en determinadas personas, como mujeres embarazadas, niños, personas con disfunción renal y personas alérgicas a los metales. En 2004, la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida analizó estudios relacionados con la amalgama dental publicados después de 1996 y concluyó que la concentración media de mercurio en la orina (μg de Hg/L en orina, HgU) era la estimación más confiable de la exposición al mercurio. [45] Encontró que era poco probable que aquellos con amalgama dental alcanzaran los niveles en los que se observan efectos adversos por exposición ocupacional (35 μg HgU). Alrededor del 95% de los participantes del estudio tenían μg HgU por debajo de 4-5. Masticar chicle, particularmente para la nicotina, junto con más amalgama, parecía presentar el mayor riesgo de aumentar la exposición. Un masticador de chicle tenía 24,8 μg de HgU. Los estudios han demostrado que la cantidad de mercurio que se libera durante la masticación normal es extremadamente baja. Concluyó que no había evidencia suficiente para respaldar o refutar muchas de las otras afirmaciones, como un mayor riesgo de trastornos autoinmunes , pero afirmó que los datos no respaldan la enfermedad amplia e inespecífica atribuida a la amalgama dental. [45] Sin embargo, Mutter en Alemania concluye que "la eliminación de la amalgama dental conduce a una mejora permanente de diversas dolencias crónicas en un número importante de pacientes en diversos ensayos". [46]
Hal Huggins , un dentista de Colorado (antes de que le revocaran la licencia), fue un crítico notable de las amalgamas dentales y otras terapias dentales que consideraba dañinas. [47] Sus puntos de vista sobre la toxicidad de las amalgamas aparecieron en 60 Minutes [48] y más tarde fue criticado como dentista, "prospeccionando enfermedades" y teniendo sólo un "aura de ciencia" por Consumer Reports . [7] En 1996, un juez del estado de Colorado recomendó que se revocara la licencia dental de Huggins , por engañar a pacientes con enfermedades crónicas haciéndoles pensar que la verdadera causa de su enfermedad era el mercurio. Time informó la conclusión del juez de que Huggins "diagnosticó 'toxicidad por mercurio' en todos sus pacientes, incluidos algunos sin empastes de amalgama". [49] La licencia de Huggins fue posteriormente revocada por la Junta Estatal de Examinadores Dentales de Colorado por negligencia grave y el uso de procedimientos innecesarios y no probados. [50] [51] [52]
Según la OMS , todos los seres humanos estamos expuestos a algún nivel de mercurio. [53] Los factores que determinan si se producen efectos sobre la salud y su gravedad incluyen el tipo de mercurio en cuestión ( el metilmercurio y el etilmercurio , que se encuentran comúnmente en el pescado, son más graves que el mercurio elemental); la dosis; la edad o etapa de desarrollo de la persona expuesta (el feto es más susceptible); la duración de la exposición; y la vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto dérmico). [53] El estándar universal para examinar la toxicidad del mercurio generalmente se analiza en términos de la cantidad de mercurio en el torrente sanguíneo para una exposición a corto plazo o la cantidad de mercurio excretada en la orina en relación con la creatina para una exposición al mercurio a largo plazo. [7] El mercurio elemental (que es un componente de la amalgama) se absorbe de manera muy diferente al metilmercurio (que se encuentra en el pescado). [2] La exposición al mercurio de las restauraciones de amalgama depende del número y tamaño de las restauraciones, la composición, los hábitos de masticación, la textura de los alimentos, el rechinar, el cepillado de los dientes y muchos otros factores fisiológicos. [2]
El mayor grado de exposición al mercurio ocurre durante la colocación y extracción del empaste. Sin embargo, esta no es la única vez que se liberan vapores de mercurio. Al masticar durante períodos prolongados (más de 30 minutos) se libera un mayor nivel de vapor de mercurio. Los niveles de vapor volverán a la normalidad aproximadamente 90 minutos después de dejar de masticar. Esto contribuye a una exposición diaria al mercurio para quienes tienen empaste de amalgama. [54]
Según un libro de texto de odontología, comer mariscos una vez a la semana aumenta los niveles de mercurio en la orina de 5 a 20 μg/L, lo que equivale a dos a ocho veces el nivel de exposición que proviene de numerosos empastes de amalgama. Ninguna exposición tiene ningún efecto conocido sobre la salud. [55] Los científicos coinciden en que los empastes de amalgama dental liberan vapor de mercurio elemental, pero los estudios informan cantidades diferentes. Las estimaciones oscilan entre 1 y 3 microgramos (μg) por día según la FDA. [56] Los efectos de esa cantidad de exposición también son controvertidos. [45] [46]
Los estudios más recientes a veces utilizan el análisis de vapor de mercurio en lugar de la prueba de exposición estándar. Debido a que esta prueba fue diseñada para fábricas y recintos grandes, Consumer Reports ha informado que este no es un método de análisis preciso para la boca. Es menos confiable, menos consistente y tiende a exagerar mucho la cantidad de mercurio inhalado. [7] Además, se argumenta que esta prueba exagera aún más la cantidad de mercurio inhalado al suponer que todo el vapor de mercurio liberado es inhalado. Esta suposición fue revisada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y no se consideró válida. La revisión de su investigación encontró que la mayor parte del vapor de mercurio liberado por los empastes de amalgama se mezcla con saliva y se traga, una parte se exhala y la fracción restante se inhala. [57] De estas cantidades, es importante señalar que los pulmones absorben alrededor del 80% del mercurio inhalado. [57]
Un estudio realizado midiendo los niveles de vapor intraoral durante un período de 24 horas en pacientes con al menos nueve restauraciones de amalgama mostró que la dosis diaria promedio de vapor de mercurio inhalado fue de 1,7 μg (rango de 0,4 a 4,4 μg), que es aproximadamente el 1%. del valor límite umbral de 300 a 500 μg/día establecido por la OMS, basado en un nivel ambiental máximo permitido de 50 μg/día en el lugar de trabajo. [2] Los críticos señalan que: (1) las normas de seguridad en el lugar de trabajo se basan en máximos permitidos en el lugar de trabajo, no en la carga corporal de mercurio ; (2) las cifras de seguridad en el lugar de trabajo no se aplican a la exposición continua de 24 horas, sino que se limitan a un día laboral normal y una semana laboral de 40 horas; [58] y (3) las cifras de captación/absorción son promedios y no pacientes del peor de los casos (aquellos con mayor riesgo). [59]
Una prueba que algunos grupos de oposición y dentistas holísticos realizaron a lo largo de la década de 1980 fue la prueba del parche cutáneo para detectar alergias al mercurio. Como parte de la "prospección de enfermedades", Consumer Reports escribió que estos grupos habían colocado altas dosis de cloruro de mercurio en un parche cutáneo que garantizaba producir irritación en la piel del paciente y posteriores ingresos para la persona que administraba la prueba. [7]
Las recomendaciones actuales para la exposición residencial (sin incluir los empastes de amalgama ya contabilizados) son las siguientes: El nivel de acción de la ATSDR para el vapor de mercurio en interiores en entornos residenciales es 1 μg/m 3 y el LMR (nivel de riesgo mínimo) de la ATSDR para la exposición crónica es 0,2 μg/m 3 [60] Según la ATSDR, el LMR (nivel mínimo de riesgo) es una estimación del nivel de exposición diaria a una sustancia que es poco probable que cause efectos adversos no cancerosos para la salud. El Nivel de Acción se define como una concentración de mercurio en el aire interior que incitaría a los funcionarios a considerar implementar acciones de respuesta. Es una recomendación y no necesariamente implica toxicidad ni riesgos para la salud. [60] Respirar aire con una concentración de 0,2 μg de mercurio/m 3 daría lugar a una cantidad inhalada de aproximadamente 4 μg/día (volumen respiratorio de 20 m 3 /día). Aproximadamente el 80% del vapor de mercurio inhalado sería absorbido. [61]
Una monografía de 2003 sobre la toxicidad del mercurio de la OMS concluyó que la amalgama dental contribuye significativamente a la carga corporal de mercurio en humanos con empastes de amalgama y que la amalgama dental es la forma más común de exposición al mercurio elemental en la población general, constituyendo una fuente de exposición potencialmente importante. al mercurio elemental. Las estimaciones de la ingesta diaria de restauraciones de amalgama oscilan entre 1 y 12,5 μg/día, y la mayoría de los portadores de amalgama dental están expuestos a menos de 5 μg de mercurio/día. [61] También señalan que esto seguirá disminuyendo a medida que disminuya el número de restauraciones con amalgama.
A medida que la presión pública exige más investigación sobre la seguridad de las amalgamas, se está realizando un número cada vez mayor de estudios con muestras de mayor tamaño. Aquellos que no se oponen a la amalgama afirman que, aparte de la rara y localizada irritación del tejido, investigaciones recientes basadas en evidencia han seguido demostrando que no hay efectos nocivos por las pequeñas cantidades de exposición al mercurio de los empastes de amalgama. [14] [62] [63] Una revisión sistemática de 2004 realizada por la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida , entre cuyos clientes se incluyen la FDA y los NIH, concluyó que "los datos actuales son insuficientes para respaldar una asociación entre la liberación de mercurio de la amalgama dental y los diversos Quejas que se han atribuido a este material de restauración." [45] Una revisión sistemática realizada en 2009 demostró que el mercurio liberado por las restauraciones de amalgama no produce efectos tóxicos en el sistema nervioso de los niños. [64] En 2014, una revisión sistemática Cochrane encontró "evidencia insuficiente para respaldar o refutar cualquier efecto adverso asociado con las restauraciones de amalgama o composite". [sesenta y cinco]
Quienes se oponen a las amalgamas dentales sugieren que el mercurio de las amalgamas dentales puede provocar nefrotoxicidad , cambios neuroconductuales, autoinmunidad , estrés oxidativo, autismo , alteraciones de la piel y las mucosas, síntomas y molestias inespecíficos , enfermedad de Alzheimer , acumulación de calcio en los riñones, cálculos renales. , problemas de tiroides y esclerosis múltiple . [46]
Tanto los que se oponen como los que no se oponen a la amalgama dental reconocen que se ha descubierto que la amalgama contribuye poco a la irritación tisular localizada y temporal conocida como lesiones liquenoides orales . [14] [62] [63] [66] Estas reacciones liquenoides leves también se han informado en empastes de resina compuesta. [67] Quienes se oponen a la amalgama creen que los empastes de amalgama también se asocian con un mayor riesgo de otras afecciones autoinmunes como la esclerosis múltiple (EM), el lupus, la tiroiditis y el eccema. [68]
Consumer Reports consideró estas supuestas asociaciones entre amalgama y enfermedades crónicas realizadas por algunos profesionales de la salud como "prospección de enfermedades". [7] La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (EE.UU.) de manera similar ha declarado: "No hay evidencia científica que relacione el desarrollo o el empeoramiento de la EM con empastes dentales que contienen mercurio y, por lo tanto, no hay razón para retirar esos empastes. Aunque el envenenamiento con metales pesados -como el mercurio, el plomo o el manganeso pueden dañar el sistema nervioso y producir síntomas como temblores y debilidad, el daño se inflige de una manera diferente a la que ocurre en la EM y el proceso también es diferente". [27] La Lupus Foundation of America también afirma en su sitio web: "En este momento, no tenemos ningún dato científico que indique que los empastes dentales puedan actuar como un desencadenante del lupus. De hecho, es muy poco probable que los empastes dentales agravar o causar LES." [33]
En 2006, se llevó a cabo una revisión de la literatura para evaluar la investigación sobre la amalgama y sus posibles efectos sobre la salud de los dentistas y el personal dental. [69] Se informó que actualmente no existe evidencia epidemiológica concluyente sobre los riesgos de resultados reproductivos adversos asociados con el mercurio y los profesionales dentales. Se menciona que la evidencia hasta la fecha no tiene en cuenta todas las variables de confusión (como el consumo de alcohol) y recomienda estudios más completos y rigurosos para evaluar adecuadamente los peligros que enfrenta el personal dental. [69]
El Colegio Americano de Toxicología Médica y la Academia Americana de Toxicología Clínica todavía afirman que el mercurio de las amalgamas no causa enfermedades porque "la cantidad de mercurio que liberan no es suficiente para causar un problema de salud". [34] En respuesta a que algunas personas querían que se les quitara la amalgama existente por temor al envenenamiento por mercurio, estas sociedades advierten que la eliminación de los empastes probablemente cause una mayor exposición al mercurio que dejar los empastes en su lugar. [34] Estas sociedades también afirman que la eliminación de los empastes de amalgama, además de ser un cuidado de salud innecesario y probablemente causar una mayor exposición al mercurio que dejarlos en su lugar, también es costosa. [34]
Los dentistas que abogan por la eliminación de los empastes de amalgama a menudo recomiendan usar aparatos respiratorios, aspiración de alto volumen y realizar el procedimiento lo más rápido posible. También es posible que sea necesario considerar las fuentes de mercurio de la dieta y el daño potencial de las resinas compuestas para reemplazar los supuestamente dañinos empastes de amalgama. [70]
Los materiales alternativos que pueden ser adecuados en algunas situaciones incluyen resinas compuestas, cementos de ionómero de vidrio, porcelana y aleaciones de oro. [71] La mayoría de estos materiales, con la notable excepción del oro, no se han utilizado durante tanto tiempo como la amalgama, y se sabe que algunos contienen otros compuestos potencialmente peligrosos. La enseñanza de técnicas de amalgama a estudiantes de odontología está disminuyendo en algunas escuelas a favor de la resina compuesta, [72] y al menos una escuela, la Universidad de Nijmegen en los Países Bajos, eliminó por completo la amalgama dental del plan de estudios en 2001. [73] Esto se debe en gran medida una respuesta a la presión de los consumidores por los empastes blancos por motivos estéticos y también debido a la creciente longevidad de los composites de resina modernos. Estos materiales de restauración dental alternativos no están libres de riesgos potenciales para la salud, como alergenicidad, inhalación de polvo de resina, citotoxicidad y daño a la retina debido a la luz de polimerización azul. [74]
Las fuentes antiamalgama suelen promover la eliminación de empastes de amalgama y su sustitución por otros materiales. También se puede recomendar la desintoxicación , incluido el ayuno, una dieta restringida para evitar los alimentos que contienen mercurio y terapias de cuasiquelación , supuestamente para eliminar el mercurio acumulado en el cuerpo. [75] El Colegio Americano de Toxicología Médica y la Academia Americana de Toxicología Clínica recomiendan contra la terapia de quelación y dicen que la terapia de quelación puede elevar artificial y temporalmente los niveles de metales pesados en la orina (una práctica conocida como prueba de orina "provocada"). . [34] También mencionan que los fármacos quelantes pueden tener efectos secundarios importantes, como deshidratación, hipocalcemia, lesión renal, elevaciones de las enzimas hepáticas, hipotensión, reacciones alérgicas y deficiencias minerales. [34]
Una mejor salud dental en general, junto con una mayor demanda de alternativas más modernas, como empastes compuestos de resina (que combinan con el color del diente), así como la preocupación pública por el contenido de mercurio de la amalgama dental, han resultado en una disminución constante en el uso de amalgama dental [76 ] en los países desarrollados, aunque el uso general de amalgamas continúa aumentando en todo el mundo. Dada su resistencia, durabilidad y larga vida superiores en comparación con los empastes compuestos más caros, es probable que se utilice durante muchos años. [77] [78] A lo largo de la vida, las fuentes dietéticas de mercurio son mucho mayores que las que se obtendrían de la presencia de empastes de amalgama en la boca. Por ejemplo, debido a la contaminación de los océanos del mundo con metales pesados, productos como el aceite de hígado de bacalao pueden contener niveles significativos de mercurio.
Hay poca evidencia que sugiera que los empastes de amalgama tengan efectos directos negativos sobre los resultados del embarazo o sobre el bebé después del embarazo. Se llevó a cabo un estudio en el que participaron 72 mujeres embarazadas para determinar los efectos de la amalgama dental en los fetos en el útero. Los resultados indicaron que aunque la cantidad de amalgama que tenía la madre estaba directamente relacionada con la cantidad de mercurio en el líquido amniótico, no se encontraron efectos negativos en el feto. Se utilizó un estudio más amplio, que incluyó a 5.585 mujeres que habían dado a luz recientemente, para determinar si las restauraciones de amalgama durante el embarazo tenían algún efecto sobre el peso del bebé al nacer. Entre el grupo de estudio, 1.117 mujeres tuvieron bebés con bajo peso al nacer y 4.468 mujeres tuvieron bebés con peso normal al nacer. Aproximadamente el cinco por ciento de las mujeres tuvieron una o más restauraciones de relleno de amalgama durante el embarazo. Estas mujeres tuvieron poca o ninguna diferencia en el peso del recién nacido en comparación con las mujeres que no se sometieron a restauración con amalgama durante el embarazo. [2]
Una encuesta de Zogby International realizada en 2006 entre 2.590 adultos estadounidenses encontró que el 72% de los encuestados no sabían que el mercurio era un componente principal de la amalgama dental y el 92% de los encuestados preferiría que se les informara sobre el mercurio en la amalgama dental antes de recibirla como empaste. [79] Un estudio de 1993 publicado en FDA Consumer encontró que el 50% de los estadounidenses creía que los empastes que contenían mercurio causaban problemas de salud. [80] Algunos dentistas (incluido un miembro del Panel de Productos Dentales de la FDA) sugieren que existe la obligación de informar a los pacientes que la amalgama contiene mercurio. [81] [82]
A finales del siglo XX se produjo un debate destacado, cuando la presión regulatoria y de los consumidores para eliminar la amalgama estaba "en su punto más alto". [82] En una encuesta nacional de 2006, el 76% de los estadounidenses no sabían que el mercurio es el componente principal de los empastes de amalgama, [79] y esta falta de consentimiento informado fue el tema más consistente planteado en una encuesta reciente de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). ) panel sobre el tema por parte de los miembros del panel. [82]
La amplia falta de conocimiento que existía entre el público también quedó de manifiesto cuando un episodio de diciembre de 1990 del programa de noticias de la CBS 60 Minutes cubrió el mercurio en la amalgama. Esto resultó en un susto a nivel nacional sobre las amalgamas y en investigaciones adicionales sobre la liberación de mercurio de las amalgamas. El mes siguiente, Consumer Reports publicó un artículo criticando el contenido de la transmisión, afirmando que contenía una gran cantidad de información falsa y que el portavoz de la ADA en el programa no estaba preparado para defender las acusaciones. [7] Por ejemplo, 60 Minutes informó que Alemania estaba planeando aprobar una legislación dentro de un año para prohibir la amalgama, pero el instituto de dentistas alemanes dijo un mes después que no había tal ley pendiente. Además, un fisiólogo entrevistado por Consumer Reports señaló que los testimonios son en su mayoría anecdóticos, y que tanto los síntomas informados como el rápido tiempo de recuperación después de que se retiran los empastes son fisiológicamente inconsistentes con los del envenenamiento por mercurio. Consumer Reports continúa criticando cómo 60 Minutes no entrevistó a muchos pacientes a quienes se les quitaron empastes o dientes solo para que los síntomas permanecieran iguales o empeoraran. [7]
En 1991, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos concluyó que "ninguno de los datos presentados muestra un peligro directo para los seres humanos debido a las amalgamas dentales". [83] En 2002, una demanda colectiva fue iniciada por pacientes que sentían que sus empastes de amalgama les causaban daño. La demanda nombraba a la ADA, la Asociación Dental de Nueva York y la Sociedad Dental del Quinto Distrito por engañar "[al] público sobre los riesgos para la salud supuestamente asociados con la amalgama dental". El 18 de febrero de 2003, la Corte Suprema de Nueva York desestimó las dos demandas relacionadas con amalgamas contra la odontología organizada, afirmando que los demandantes "no habían demostrado una 'causa de acción reconocible'". [84]
La interpretación adecuada de los datos es considerada controvertida sólo por quienes se oponen a la amalgama. La gran mayoría de estudios anteriores han concluido que las amalgamas son seguras. Sin embargo, aunque la gran mayoría de los pacientes con empastes de amalgama están expuestos a niveles demasiado bajos para representar un riesgo para la salud, muchos pacientes (es decir, aquellos en el 0,1% superior) presentan resultados en los análisis de orina que son comparables a los límites legales máximos permitidos para tratamientos prolongados. término seguridad en el lugar de trabajo (ocupacional). [58] [59] Dos ensayos clínicos aleatorios recientes en niños [85] no descubrieron diferencias estadísticamente significativas en los efectos neuropsicológicos o renales adversos observados durante un período de cinco años en niños cuyas caries fueron restauradas usando amalgama dental o materiales compuestos. Por el contrario, un estudio mostró una tendencia a una mayor necesidad de tratamiento dental en el futuro en niños con empastes dentales compuestos y, por lo tanto, afirmó que los empastes de amalgama son más duraderos. Sin embargo, el otro estudio (publicado en JAMA ) cita niveles elevados de mercurio en sangre en niños con empastes de amalgama. El estudio afirma que "durante el seguimiento [los niveles de mercurio en sangre fueron] entre 1,0 y 1,5 μg más altos en el grupo de amalgama que en el grupo compuesto". La EPA considera que los niveles altos de mercurio en sangre son perjudiciales para el feto y también afirma que "la exposición a niveles altos puede dañar el cerebro, el corazón, los riñones, los pulmones y el sistema inmunológico de personas de todas las edades". Actualmente, la EPA ha establecido el nivel "seguro" de exposición al mercurio en 5,8 μg de mercurio por litro de sangre. [86] Si bien los empastes de mercurio en sí no aumentan los niveles de mercurio por encima de los niveles "seguros", se ha demostrado que contribuyen a dicho aumento. Sin embargo, dichos estudios no pudieron encontrar ningún efecto neuroconductual negativo. [87] [86] [88]
También existen preocupaciones ambientales sobre los costos externos . [89] En los Estados Unidos, la amalgama dental es la mayor fuente de mercurio que reciben las plantas de tratamiento de aguas residuales . El mercurio contamina los lodos de la planta de tratamiento , que normalmente se eliminan mediante aplicación al suelo , vertederos o incineración . [10] En los Estados Unidos, varios estados, incluidos Nueva Jersey , [90] Nueva York , [91] y Michigan , [92] exigieron la instalación de separadores de amalgama dental antes de 2017. [93] La EPA promulgó una regulación sobre directrices sobre efluentes . en 2017, que prohíbe a la mayoría de los consultorios dentales eliminar los desechos de amalgama por el desagüe. La mayoría de los consultorios dentales de todo el país ahora deben utilizar separadores de amalgama. [10] [94]
La OMS informó en 2005 que en el Reino Unido el mercurio procedente de las amalgamas representaba el 5% del total de las emisiones de mercurio. [9] En Canadá, se estima que la amalgama dental contribuye con un tercio del mercurio en los desechos del sistema de alcantarillado, pero se cree que los separadores de amalgama en los consultorios dentales pueden disminuir drásticamente esta carga en el sistema de alcantarillado público. [9]
El informe de la OMS de 2005 afirmó que el mercurio procedente de las amalgamas representaba aproximadamente el 1% del total de las emisiones mundiales de mercurio y que un tercio del mercurio total en la mayoría de los sistemas de alcantarillado procedía de los consultorios dentales. [9] Otros estudios han demostrado que esto es una gran exageración o que no refleja los países desarrollados. Respecto a la contaminación en Estados Unidos , un estudio realizado en 1992 demostró que las pilas "representaban el 86 por ciento del mercurio desechado y las amalgamas dentales apenas el 0,56 por ciento". [95] El mercurio es un contaminante ambiental y la OMS, OSHA y NIOSH han establecido límites de exposición ocupacional específicos. El mercurio impone riesgos para la salud de la población circundante. En economía, esta contaminación se considera un costo externo que no se tiene en cuenta en los costos privados del uso de productos a base de mercurio. Los riesgos ambientales de la amalgama pueden mitigarse mediante separadores de amalgama y la ISO ha emitido normas sobre el manejo y eliminación adecuados de los residuos de amalgama. [96] El mercurio es un elemento natural que está presente en todo el medio ambiente [97] [98] y la gran mayoría de la contaminación (alrededor del 99%) proviene de la actividad industrial humana a gran escala (como la generación de electricidad a partir de carbón, represas hidroeléctricas y minería, que aumentan los niveles de mercurio en el aire y en el agua). [98] [99] Con el tiempo, el mercurio en el aire llega a lagos, ríos y océanos, donde es consumido por la vida acuática. [98] Los separadores de amalgama pueden disminuir drásticamente la liberación de mercurio al sistema de alcantarillado público, pero no son obligatorios en algunas jurisdicciones. [100] Cuando el mercurio de estas fuentes ingresa a cuerpos de agua, especialmente cuerpos de agua ácidos, puede convertirse en metilmercurio, que es más tóxico. [101]
La cremación de cuerpos que contienen restauraciones de amalgama produce una emisión casi completa de mercurio a la atmósfera, ya que la temperatura durante la cremación es mucho mayor que el punto de ebullición del mercurio. En países con altas tasas de cremación (como el Reino Unido), el mercurio se ha convertido en una gran preocupación. Las propuestas para remediar la situación van desde la extracción de dientes que contienen amalgama antes de la cremación hasta la instalación de adsorción de carbón activado u otra tecnología de captura de mercurio poscombustión en la corriente de gases de combustión. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, se estima que en 2010 se emitieron al aire alrededor de 3,6 toneladas de vapor de mercurio a través de la cremación, o alrededor del 1% del total de las emisiones globales. [11] Las emisiones de mercurio procedentes de la cremación están aumentando en los EE. UU., tanto porque las tasas de cremación están aumentando como porque el número de dientes de los fallecidos está aumentando debido a un mejor cuidado dental. [ cita necesaria ] Dado que las restauraciones de amalgama son muy duraderas y relativamente económicas, muchos de los fallecidos mayores tienen restauraciones de amalgama. [ cita necesaria ] Según el trabajo realizado en Gran Bretaña, [ cita necesaria ] se espera que las emisiones de mercurio procedentes de la cremación aumenten hasta al menos 2020.
La Asociación Dental Americana (ADA) ha afirmado que la amalgama dental es segura y ha sostenido que "la remoción de restauraciones de amalgama del paciente no alérgico con el supuesto propósito de eliminar sustancias tóxicas del cuerpo, cuando dicho tratamiento se realiza únicamente en el recomendación o sugerencia del dentista, es inadecuada y poco ética". [102] Según los comentarios de la Asociación Dental Americana ante el Panel de Productos Dentales de la FDA [103] del Comité Asesor de Dispositivos Médicos, [104] la ADA apoya la decisión de la FDA de 2009 sobre la amalgama dental. [14] [105] La ADA afirma que "la amalgama dental tiene un historial establecido de seguridad y eficacia, que la comunidad científica ha revisado y afirmado exhaustivamente". [106] [107] [108] La ADA también apoya la regulación de aguas residuales de la EPA de 2017 y proporciona información y asistencia a sus miembros en la implementación de separadores de amalgama. [109] La ADA afirma que la mejor evidencia científica respalda la seguridad de la amalgama dental. [110] Los estudios clínicos no han establecido una conexión ocasional entre la amalgama dental y los efectos adversos para la salud en la población general. [111]
En 2002, el Dr. Maths Berlin de la Comisión de Material Dental publicó una visión general y una evaluación de la literatura científica publicada entre noviembre de 1997 y 2002 para el gobierno sueco sobre la amalgama y sus posibles riesgos para la salud y el medio ambiente. [112] En 2003 se presentó un informe final al Gobierno sueco, que se incluyó como anexo al informe completo. En el informe final de 2003, Berlín afirma que el resumen de 1997 había encontrado que "... ningún estudio epidemiológico poblacional conocido ha demostrado efectos adversos para la salud en la amalgama". Informa que los investigadores han podido mostrar los efectos del mercurio en concentraciones más bajas que antes y afirma: "... se ha borrado el margen de seguridad que se pensaba que existía con respecto a la exposición al mercurio procedente de la amalgama". Recomienda eliminar las amalgamas en odontología por motivos médicos y medioambientales lo antes posible. [112]
Después de las deliberaciones de la FDA y la revisión de cientos de estudios científicos relacionados con la seguridad de la amalgama dental, la FDA concluyó que "los estudios clínicos no han establecido un vínculo causal entre la amalgama dental y los efectos adversos para la salud en adultos y niños de seis años o más". [113] La FDA concluyó que las personas de seis años o más no corren riesgo de sufrir efectos en la salud asociados al mercurio debido a la exposición al vapor de mercurio proveniente de la amalgama dental. [105]
En 2009, la FDA emitió una norma final que clasificó la amalgama dental como un dispositivo de "Clase II" (riesgo moderado), colocándola en la misma categoría que las resinas compuestas y los empastes de oro. [14] En un comunicado de prensa anunciando la reclasificación, la agencia volvió a afirmar que "los niveles [de mercurio] liberados por los empastes de amalgama dental no son lo suficientemente altos como para causar daño a los pacientes". [114]
Además, en la regulación final de la FDA sobre amalgama dental de 2009, la FDA recomendó el etiquetado del producto de amalgama dental. El etiquetado sugerido incluía: una advertencia contra el uso de amalgama dental en pacientes con alergia al mercurio, una advertencia de que los profesionales dentales utilicen ventilación adecuada al manipular amalgama dental y una declaración sobre la evidencia científica sobre los riesgos y beneficios de la amalgama dental para poder tomar una decisión informada. decisiones entre pacientes y dentistas profesionales. [105] [115]
En 2020, la FDA actualizó sus pautas para desaconsejar las amalgamas para ciertos grupos de alto riesgo, incluidos niños, mujeres embarazadas y lactantes, personas con enfermedades neurológicas, insuficiencia renal y sensibilidad conocida al mercurio, debido a los posibles efectos nocivos del mercurio para la salud. vapor. [39] Reconocen que respirar vapor de mercurio puede ser perjudicial para ciertas poblaciones, pero recomiendan no retirar los empastes de amalgama a menos que sea médicamente necesario. [116]
El uso de mercurio en empastes dentales se considera seguro y eficaz en todos los países que practican la odontología moderna (ver más abajo). Actualmente hay dos países, Noruega y Suecia, que han introducido leyes para prohibir o restringir el uso de empastes de amalgama; sin embargo, en ambos casos la amalgama forma parte de un programa más amplio para reducir el mercurio en el medio ambiente e incluye la prohibición de baterías, termómetros, bombillas, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc., que contengan mercurio. En muchos países, las amalgamas dentales no utilizadas después de un tratamiento está sujeto a protocolos de eliminación por motivos medioambientales. Más de 100 países son signatarios del " Convenio de Minamata sobre el Mercurio " de las Naciones Unidas . [117] A diferencia de las baterías, los cosméticos y los dispositivos médicos a base de mercurio, que fueron prohibidos a partir del año 2020, el tratado no ha prohibido el uso de amalgama dental, pero permite reducir gradualmente su uso durante un período adecuado a las necesidades domésticas. un enfoque defendido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [118] [119]
La Federación Dental Mundial FDI reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. La FDI es una federación de aproximadamente 200 asociaciones dentales nacionales y grupos de especialistas dentales que representan a más de 1,5 millones de dentistas. En colaboración con la OMS, han elaborado una declaración de posición de la FDI y una declaración de consenso de la OMS sobre amalgama dental. [13] Su posición con respecto a la seguridad de la amalgama dental es que, aparte de reacciones alérgicas raras y efectos secundarios locales, "no se ha demostrado que la pequeña cantidad de mercurio liberada por las restauraciones de amalgama, especialmente durante la colocación y extracción, cause ningún otro efecto adverso". efectos en la salud." El artículo continúa diciendo que "no se han publicado estudios controlados que muestren efectos sistémicos adversos" de las restauraciones de amalgama y no hay evidencia de que la eliminación de las restauraciones de amalgama alivie los síntomas generales. Más recientemente, la FDI ha publicado una resolución confirmando que su posición sobre la seguridad y eficacia de las amalgamas no ha cambiado a pesar de la eliminación gradual en algunos países. [120]
En los Estados Unidos, numerosas organizaciones profesionales y sin fines de lucro respetadas consideran que el uso de amalgama es seguro y eficaz y lo han declarado públicamente. [5] Además de la Asociación Dental Estadounidense , [14] [121] otras organizaciones estadounidenses, incluida la Clínica Mayo , [21] la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), [38] Asociación de Alzheimer , [23] Academia Estadounidense de Pediatría, [24] Autism Society of America , [25] Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. , [26] Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, [27] New England Journal of Medicine, [28] International Journal of Dentistry, [29] National Council Against Fraude de salud , [30] El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial NIDCR, [31] Sociedad Americana del Cáncer , [32] Lupus Foundation of America , [33] Consumer Reports [7] y WebMD [36] han dado información formal y pública declaraciones que declaran que los empastes de amalgama son seguros basados en la mejor evidencia científica.
El 28 de julio de 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) recategorizó la amalgama como dispositivo médico de clase II, lo que, según los críticos, indica un cambio en su percepción de seguridad. La ADA ha indicado que esta nueva regulación en realidad coloca la amalgama encapsulada en la misma clase de dispositivos que la mayoría de los demás materiales de restauración, incluidos los empastes compuestos y de oro. [14]
A pesar de las investigaciones sobre la seguridad de los empastes de amalgama, el estado de California exige que se brinde información de advertencia a los pacientes por razones legales (consentimiento informado) como parte de la Proposición 65 . Esta advertencia también se aplicó a los empastes de resina durante un tiempo, ya que contienen bisfenol A (BPA), una sustancia química que se sabe que causa toxicidad reproductiva en dosis altas. [122]
En Canadá, algunos grupos consideran que el uso de amalgama es seguro y eficaz. Una declaración de posición de 2005 de la Asociación Dental Canadiense (CDA) afirma que "la evidencia científica actual sobre el uso de amalgama dental respalda que la amalgama es un material de obturación eficaz y seguro que proporciona una solución duradera para una amplia gama de situaciones clínicas". ha establecido su posición basándose en el consenso actual de expertos científicos y clínicos y en revisiones extensas recientes de evidencia sólida por parte de las principales organizaciones norteamericanas e internacionales, que han contrarrestado satisfactoriamente cualquier preocupación de seguridad". [15] El uso de amalgama está regulado por Health Canada, al igual que todos los tratamientos médicos [123] y Health Canada también ha declarado que la amalgama dental no causa enfermedades en la población general. [22]
Australia reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. En 2012, la Asociación Dental Australiana publicó un documento de posición sobre la seguridad de las amalgamas dentales. [16] Su posición es "La amalgama dental se ha utilizado como material de restauración dental durante más de 150 años. Ha demostrado ser un material duradero, seguro y eficaz que ha sido objeto de extensas investigaciones durante este tiempo" y "la amalgama debería seguir estando disponible como material de restauración dental". [124]
El Comité Científico sobre Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (CCRSERI) es un comité científico dentro de la Comisión Europea. En un documento de 2008 de 74 páginas, su investigación sobre el tema de la seguridad de las amalgamas concluyó que "no existe evidencia científica de que existan riesgos de efectos sistémicos adversos [ sic ] y el uso actual de amalgama dental no representa un riesgo de enfermedad sistémica". [125]
Inglaterra y Escocia reconocen la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. Una declaración de política de la Fundación Británica de Salud Dental afirma que no consideran que las amalgamas que contienen mercurio sean un riesgo significativo para la salud. [126]
Irlanda reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. La Asociación Dental Irlandesa ha publicado en su sitio web: "La amalgama dental se ha utilizado en pacientes durante más de 150 años. Todas las investigaciones disponibles en todo el mundo indican que la amalgama no es perjudicial para la salud... Ningún gobierno ni científico, médico o dental acreditado "Todo organismo en cualquier parte del mundo acepta, basándose en cualquier evidencia publicada, que la amalgama dental es un peligro para la salud". [18] La Asociación Dental Irlandesa proporciona detalles adicionales en una carta publicada de información al paciente. [19]
Francia ha reconocido públicamente la seguridad y eficacia de las restauraciones con amalgama. Un documento de posición publicado en el sitio web de la Association Dentaire Française afirma que se ha demostrado que las restauraciones con amalgama no tienen ningún efecto biológico o tóxico. [20] También mencionan que nunca se ha observado ningún hecho patológico grave y que hasta la fecha no se ha demostrado científicamente ninguna acción tóxica general. [20] Los sujetos más expuestos siguen siendo los dentistas, en quienes no se identificaron enfermedades profesionales relacionadas con el mercurio y otras alergias raras. Estas alergias a las amalgamas son aproximadamente 40 veces menores que las de los empastes de resina [20]
Durante las décadas de 1980 y 1990 en Noruega, hubo un debate público considerable e intenso sobre el uso de la amalgama dental. [127] La Asociación Noruega de Pacientes Dentales (Forbundet Tenner og Helse), formada por personas que creen haber sufrido efectos en la salud debido a los empastes de amalgama, fue una fuerza impulsora en este debate. [127] Durante este tiempo, los medios de comunicación a menudo presentaban entrevistas con personas que afirmaban que sus problemas de salud eran causados por empastes de amalgama y que habían recuperado su salud después de reemplazar sus empastes de amalgama con un material diferente. Algunos estudios científicos también informaron que los pacientes han recuperado la salud después de haberles reemplazado los empastes de amalgama. Sin embargo, estos estudios fueron muy controvertidos en su momento y la Junta Noruega de Salud aún sostiene que no existe una conexión científicamente probada entre la amalgama dental y los problemas de salud. [127]
En 1991, organizado a través del Ministerio de Medio Ambiente, Noruega comenzó a eliminar gradualmente el uso de la mayoría de los productos que contienen mercurio (no limitados a empastes de amalgama, sino también baterías, termómetros, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc.) a base de mercurio. . [128] La prohibición de la importación, exportación y uso de la mayoría de los productos a base de mercurio comenzó el 1 de enero de 2008. [128] Los funcionarios noruegos subrayaron que esta no es una decisión basada en el uso de un producto sanitario inseguro, sino más bien en que el "El objetivo general a largo plazo es eliminar el uso y la liberación de mercurio al medio ambiente". [127] A pesar de la prohibición del mercurio, los consultorios dentales de Noruega pueden solicitar exenciones para utilizar amalgama caso por caso. [127]
Al igual que en Noruega, de 1995 a 2009 el Ministerio de Medio Ambiente del Gobierno de Suecia prohibió gradualmente la importación y el uso de todos los productos a base de mercurio (no limitados únicamente a los empastes de amalgama, sino que también incluyen baterías, termómetros, esfigmomanómetros y productos electrónicos de consumo a base de mercurio). , componentes de vehículos, bombillas, productos químicos analíticos, cosméticos, etc.). [129] [130] Estos productos a base de mercurio se eliminaron gradualmente por razones ambientales y de precaución de salud. [131] Al igual que Noruega, hubo una presión pública considerable en los años previos a la prohibición. [127] Desde la prohibición, el Gobierno de Suecia continuó investigando formas de reducir la contaminación por mercurio. [132] La Agencia Sueca de Productos Químicos afirma que puede conceder exenciones sobre el uso de amalgama caso por caso. [132]
Tras el Convenio de Minamata sobre el Mercurio, a partir de julio de 2018, el Reglamento sobre Mercurio de la UE prohíbe el uso de amalgama dental en niños menores de 15 años y mujeres embarazadas o en período de lactancia. Los requisitos adicionales incluyen el uso de mercurio preencapsulado y la eliminación ética de los residuos de amalgama. [133] La Asociación Dental Británica ha trabajado con el Consejo de Dentistas Europeos para evitar una prohibición inmediata de la amalgama hasta que se hayan llevado a cabo más investigaciones sobre los aspectos prácticos, [134] que actualmente están en curso. [135] [136] La Comisión Europea informará al Parlamento Europeo antes de junio de 2020, y al Consejo Europeo antes de 2030, sobre la viabilidad de poner fin al uso de amalgamas dentales para 2030. [133]
En Japón , el uso de amalgama comenzó a declinar alrededor de los años 1990; Desde 2016, las obturaciones con aleaciones de amalgama están excluidas de la cobertura del seguro . La amalgama todavía está permitida a partir de 2023, pero rara vez se utiliza porque es muy cara. En su lugar se utilizan composites dentales y aleaciones de paladio . [137]