El síndrome de Bálint es una tríada poco común y poco comprendida de graves alteraciones neuropsicológicas: incapacidad para percibir el campo visual como un todo ( simultanagnosia ), dificultad para fijar la mirada ( apraxia oculomotora ) e incapacidad para mover la mano hacia un objeto específico utilizando la visión ( ataxia óptica ). [1] Recibió su nombre en 1909 en honor al neurólogo y psiquiatra austrohúngaro Rezső Bálint, quien lo identificó por primera vez. [2] [3] [4]
El síndrome de Bálint se presenta con mayor frecuencia con un inicio agudo como consecuencia de dos o más accidentes cerebrovasculares en más o menos el mismo lugar en cada hemisferio. Por lo tanto, ocurre raramente. Algunos dicen que la causa más frecuente del síndrome de Bálint completo es la hipotensión repentina y grave, que resulta en un infarto bilateral en la zona limítrofe de la región occipitoparietal. [1] Más raramente, se han encontrado casos de síndrome de Bálint progresivo en trastornos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer [5] [6] o ciertas otras lesiones cerebrales traumáticas en el borde de los lóbulos parietal y occipital del cerebro.
La falta de conocimiento sobre este síndrome puede llevar a un diagnóstico erróneo y, como resultado, a un tratamiento inadecuado. Por lo tanto, los médicos deben estar familiarizados con el síndrome de Bálint y sus diversas etiologías. [7]
Los síntomas del síndrome de Bálint pueden ser bastante debilitantes, ya que afectan las habilidades visoespaciales, el escaneo visual y los mecanismos de atención. [8] Dado que representa un deterioro tanto de las funciones visuales como del lenguaje, es una discapacidad significativa que puede afectar la seguridad del paciente, incluso en su propio entorno doméstico, y puede dejar a la persona incapaz de mantener un empleo. [9] En muchos casos, el trío completo de síntomas (incapacidad para percibir el campo visual como un todo (simultanagnosia), dificultad para fijar los ojos (apraxia oculomotora) e incapacidad para mover la mano hacia un objeto específico utilizando la visión (ataxia óptica)) puede no notarse hasta que el paciente está en rehabilitación. Los terapeutas que no están familiarizados con el síndrome de Bálint pueden diagnosticar erróneamente la incapacidad de un paciente para cumplir con las expectativas de progreso en cualquiera de estas áreas de síntomas como simplemente un indicador de incapacidad de beneficiarse de una terapia tradicional adicional. La naturaleza misma de cada síntoma de Bálint frustra el progreso de la rehabilitación en cada uno de los otros síntomas. Se necesita mucha más investigación para desarrollar protocolos terapéuticos que aborden los síntomas de Bálint como un grupo, ya que las discapacidades están muy entrelazadas. [10]
La simultanagnosia es la incapacidad de percibir eventos u objetos simultáneos en el campo visual. [11] Las personas con síndrome de Bálint perciben el mundo de manera errática, como una serie de objetos individuales en lugar de ver la totalidad de una escena. [12]
Este trastorno espacial de la atención visual (la capacidad de identificar elementos locales de una escena, pero no el conjunto global) se ha denominado una constricción de la ventana gestáltica global del individuo (su "ventana" visual de atención). Las personas fijan la vista en imágenes específicas de las escenas sociales porque son informativas sobre el significado de la escena. Cualquier recuperación futura de la simultanagnosia puede estar relacionada con la expansión de alguna manera de la ventana atencional restringida que caracteriza a este trastorno. [13]
La simultanagnosia es un déficit visual profundo que afecta la capacidad de percibir múltiples elementos en una presentación visual, pero conserva la capacidad de reconocer objetos individuales. Un estudio sugiere que la simultanagnosia puede ser resultado de una forma extrema de competencia entre objetos que dificulta que la atención se desvíe de un objeto una vez que se ha seleccionado. [14] Los pacientes con simultanagnosia tienen una ventana espacial restringida de atención visual y no pueden ver más de un objeto a la vez. Ven su mundo de una manera irregular y desigual. Por lo tanto, eligen un solo objeto, o incluso componentes de un objeto individual, sin poder ver el "panorama general" global. [ cita requerida ]
Un estudio que probó directamente la relación entre la restricción de la ventana atencional en la simultanagnosia en comparación con la visión de participantes sanos con límites normales de procesamiento visual confirmó las limitaciones de las dificultades de los pacientes con simultanagnosia. [15]
Hay evidencia considerable de que la corteza de una persona está dividida esencialmente en dos corrientes funcionales: una vía occipital-parietal-frontal que procesa la información "dónde" y una vía occipital-temporal-frontal que proporciona información "qué" al individuo. [16]
Bálint se refirió a esto como "parálisis psíquica de la mirada", la incapacidad de guiar voluntariamente los movimientos oculares, cambiando a una nueva ubicación de fijación visual. Un síntoma importante de la apraxia oculomotora es que una persona no tiene control sobre sus movimientos oculares; sin embargo, los movimientos oculares verticales generalmente no se ven afectados. Por ejemplo, a menudo tienen dificultad para mover los ojos en la dirección deseada. En otras palabras, los movimientos sacádicos (movimientos oculares rápidos) son anormales. Debido a esto, la mayoría de los pacientes con apraxia oculomotora tienen que girar la cabeza para seguir los objetos que vienen de su periferia. [17]
La ataxia óptica es la incapacidad de guiar la mano hacia un objeto utilizando información visual [18], donde la incapacidad no puede explicarse por déficits motores, somatosensoriales, del campo visual o de agudeza. La ataxia óptica se observa en el síndrome de Bálint, donde se caracteriza por un control visual deficiente de la dirección en la que se alcanza un objetivo visual con el brazo, acompañado de una orientación y una formación de agarre defectuosas de la mano. [19] Se considera un trastorno visomotor específico, independiente de la percepción errónea del espacio visual. [ cita requerida ]
La ataxia óptica también se conoce como dismetría ( del inglés: difficult to measure ) y es secundaria a déficits de percepción visual. Es probable que un paciente con síndrome de Bálint tenga movimientos defectuosos de la mano bajo guía visual, a pesar de tener una fuerza normal en las extremidades. El paciente no puede agarrar un objeto mientras lo mira, debido a una descoordinación del movimiento de los ojos y la mano. Esto es especialmente cierto en la mano contralesional. [ cita requerida ]
La dismetría se refiere a una falta de coordinación del movimiento, caracterizada por la falta o el exceso de la posición deseada con la mano, el brazo, la pierna o el ojo. A veces se describe como una incapacidad para calcular la distancia o la escala. [18]
Como afirma Bálint, la ataxia óptica afectaba las actividades diarias de su paciente, ya que, “mientras cortaba una rebanada de carne… que sostenía con un tenedor en la mano izquierda… la buscaba fuera del plato con el cuchillo en la mano derecha”, o “… mientras encendía un cigarrillo, a menudo encendía el medio y no la punta”. Bálint señaló la naturaleza sistemática de este trastorno, que era evidente en la conducta del paciente cuando buscaba en el espacio. “Así, cuando se le pedía que agarrara un objeto presentado con su mano derecha, lo perdía con regularidad y lo encontraba solo cuando su mano chocaba contra él”. [19]
La capacidad de alcance del paciente también se ve alterada. Le lleva más tiempo alcanzar un objeto y su capacidad para agarrarlo también se ve afectada. El rendimiento del paciente se deteriora aún más cuando se impide la visión de la mano o del objetivo. [20]
Las dificultades visuales en el síndrome de Bálint suelen deberse a daños en los lóbulos parietooccipitales de ambos lados del cerebro. El lóbulo parietal es la zona media de la parte superior del cerebro y el lóbulo occipital es la parte posterior del cerebro. (Normalmente no afecta a los lóbulos temporales) [ cita requerida ]
La falta de conocimiento del síndrome puede llevar a diagnósticos erróneos como ceguera, psicosis o demencia. [1] Es más probable que los síntomas del síndrome de Bálint sean detectados primero por optometristas u oftalmólogos durante un control ocular, o terapeutas que brindan rehabilitación después de lesiones cerebrales. Sin embargo, debido a la escasez de familiaridad entre los profesionales con el síndrome, los síntomas a menudo se explican incorrectamente sin considerarlos como una posibilidad y luego se realiza una confirmación médica de los hallazgos clínicos y neurorradiológicos. [21] Cualquier alteración grave de la representación espacial, que aparezca espontáneamente después de un daño parietal bilateral, sugiere firmemente la presencia del síndrome de Bálint y debe investigarse como tal. [22] Un estudio informa que el daño a las regiones occipitoparietales dorsales bilaterales parecía estar involucrado en el síndrome de Bálint. [23]
El síndrome de Bálint se ha encontrado en pacientes con daño bilateral en la corteza parietal posterior . La causa principal del daño y el síndrome pueden tener su origen en accidentes cerebrovasculares múltiples , enfermedad de Alzheimer , tumores intracraneales o lesión cerebral. También se ha descubierto que la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob causan este tipo de daño. Este síndrome es causado por daño en las áreas de la cuenca hidrográfica posterosuperior , también conocidas como zona de la frontera vascular parieto - occipital (áreas de Brodmann 19 y 7). [24]
Algunos signos reveladores que sugieren el síndrome de Bálint después de lesiones cerebrales bilaterales pueden incluir: [ cita requerida ]
En cuanto a la rehabilitación específica de trastornos visoperceptivos como el síndrome de Bálint, la literatura es extremadamente escasa. [8] Según un estudio, el entrenamiento de rehabilitación debería centrarse en la mejora del escaneo visual, el desarrollo de movimientos manuales guiados visualmente y la mejora de la integración de elementos visuales. [10] Se han propuesto muy pocas estrategias de tratamiento, y algunas de ellas han sido criticadas por estar poco desarrolladas y evaluadas. [ cita requerida ]
Se han identificado tres enfoques para la rehabilitación de los déficits perceptivos, como los observados en el síndrome de Bálint:
En el caso de una mujer de 29 años con migrañas se detectaron síntomas del síndrome de Bálint. En el aura anterior a la migraña, la paciente experimentó una incapacidad para ver todos los objetos del campo visual simultáneamente, una incapacidad para coordinar los movimientos de las manos y los ojos y una incapacidad para mirar un objeto cuando se le ordenaba. [27] Los síntomas no estaban presentes antes del inicio de la migraña ni después de que esta pasara. [ cita requerida ]
Un estudio de un paciente con degeneración ganglionar corticobasal (DGCB) también mostró un desarrollo del síndrome de Bálint. Como resultado de la DGCB, el paciente desarrolló una incapacidad para mover los ojos hacia objetos visuales específicos en sus campos periféricos. Tampoco podía alcanzar y tocar objetos en sus campos periféricos. También experimentó una incapacidad para reconocer más de un objeto a la vez cuando se le presentó la imagen del robo de galletas del examen de afasia diagnóstica de Boston . [28]
Un hombre de 58 años presentó síndrome de Bálint secundario a una lesión cerebral traumática grave 4 meses después de la aparición de la lesión. Había completado un programa integral de rehabilitación postraumática cerebral. Recibió 6 meses de servicios de rehabilitación como paciente internado. Un enfoque triple incluyó la implementación de (a) estrategias compensatorias, (b) ejercicios de recuperación y (c) transferencia de habilidades aprendidas en múltiples entornos y situaciones. Se realizaron evaluaciones neuropsicológicas y de terapia ocupacional integrales al ingreso y al alta. Se observaron mejoras en las pruebas neuropsicológicas en tareas que evalúan el funcionamiento visoespacial, aunque la mayoría de las mejoras se observaron en las capacidades funcionales y físicas. [8]
Una paciente con sordera congénita presentó síntomas parciales del síndrome de Bálint. Esta paciente experimentó una incapacidad para percibir eventos simultáneos en su campo visual. También era incapaz de fijar y seguir un objeto con sus ojos. Además, su capacidad para señalar objetivos bajo guía visual estaba deteriorada. [21]
El síndrome de Bálint se presenta raramente en niños, pero algunos estudios recientes proporcionan evidencia de que existen casos en niños. Se ha informado de un caso de un niño de 10 años con síndrome de Bálint [29] Se observaron resultados similares en un niño de 7 años. En los niños, este síndrome produce una variedad de dificultades laborales, pero sobre todo dificultades en el trabajo escolar, especialmente en la lectura. Los investigadores alientan un reconocimiento más cuidadoso del síndrome para permitir una rehabilitación adecuada y una adaptación ambiental. [30]
La validez del síndrome de Bálint ha sido cuestionada por algunos. [ ¿ Por quién? ] Los componentes de la tríada de defectos del síndrome (simultanagnosia, apraxia oculomotora, ataxia óptica) pueden representar cada uno una variedad de defectos combinados.
Debido a que el síndrome de Bálint no es común y es difícil de evaluar con herramientas clínicas estándar, la literatura está dominada por informes de casos y confundida por sesgo de selección de casos, aplicación no uniforme de definiciones operativas, estudio inadecuado de la visión básica, mala localización de las lesiones y falta de distinción entre déficits en las fases aguda y crónica de la recuperación. [12]