El reflujo vesicoureteral ( RVU ), también conocido como reflujo vesicoureteral , es una afección en la que la orina fluye de forma retrógrada, o hacia atrás, desde la vejiga hacia uno o ambos uréteres y luego al cáliz renal o los riñones . [1] [2] La orina normalmente viaja en una dirección (hacia adelante o anterógrada) desde los riñones hasta la vejiga a través de los uréteres, con una válvula unidireccional en la unión vesicoureteral (ureteral-vejiga) que evita el reflujo. La válvula se forma mediante un túnel oblicuo del uréter distal a través de la pared de la vejiga, lo que crea una longitud corta de uréter (1-2 cm) que se puede comprimir a medida que la vejiga se llena. El reflujo ocurre si el uréter ingresa a la vejiga sin un túnel suficiente, es decir, demasiado "de extremo".
La mayoría de los niños con reflujo vesicoureteral son asintomáticos. El reflujo vesicoureteral puede diagnosticarse como resultado de una evaluación adicional de la dilatación del riñón o de los uréteres que drenan la orina del riñón mientras están en el útero, así como cuando un hermano tiene RVU (aunque las pruebas de rutina en cualquiera de las circunstancias son controvertidas). El reflujo también aumenta el riesgo de infecciones agudas de vejiga y riñón , por lo que las pruebas de reflujo pueden realizarse después de que un niño tenga una o más infecciones.
En los bebés, los signos y síntomas de una infección del tracto urinario pueden incluir solo fiebre y letargo , con falta de apetito y, a veces, orina con mal olor, mientras que los niños mayores generalmente presentan malestar o dolor al orinar y micción frecuente .
En individuos sanos, los uréteres ingresan a la vejiga urinaria de manera oblicua y recorren una cierta distancia por debajo de la mucosa. Esto, además de las inserciones musculares del uréter, ayuda a asegurarlos y sostenerlos posteriormente. En conjunto, estas características producen un efecto similar al de una válvula que ocluye la abertura ureteral durante el almacenamiento y la micción de la orina. En las personas con RVU, este mecanismo falla, con el resultado de un flujo retrógrado de orina.
La longitud submucosa insuficiente del uréter en relación con su diámetro provoca una insuficiencia del mecanismo valvular. Esto se debe a un defecto congénito o a la falta de músculo longitudinal de la porción del uréter que se encuentra dentro de la vejiga, lo que da lugar a una anomalía de la unión ureterovesicular (UVJ).
En esta categoría, el mecanismo valvular de los uréteres está inicialmente intacto y sano, pero se ve sobrepasado por el aumento de las presiones vesicales asociadas con la obstrucción, lo que distorsiona la unión ureterovesicular. Las obstrucciones pueden ser anatómicas o funcionales. El RVU secundario se puede dividir a su vez en grupos anatómicos y funcionales.
Válvulas uretrales posteriores; estenosis uretral o meatal. Estas causas se tratan quirúrgicamente cuando es posible.
Inestabilidad vesical, vejiga neurogénica y vejiga no neurogénica. Las infecciones de vejiga pueden causar reflujo debido a las presiones elevadas asociadas con la inflamación. [3]
La resolución del RVU funcional suele producirse si se trata y resuelve la causa desencadenante. Puede estar indicado el tratamiento médico o quirúrgico.
Se pueden utilizar los siguientes procedimientos para diagnosticar RVU:
Una ecografía abdominal puede sugerir la presencia de RVU si hay dilatación ureteral; sin embargo, en muchas circunstancias de RVU de gravedad baja a moderada, incluso alta, la ecografía puede ser completamente normal, lo que proporciona una utilidad insuficiente como prueba diagnóstica única en la evaluación de niños con sospecha de RVU, como los que presentan hidronefrosis prenatal o infección del tracto urinario (ITU). [4]
La CUMS es el método de elección para la clasificación y la evaluación inicial, mientras que la RNC es la preferida para evaluaciones posteriores, ya que hay menos exposición a la radiación. Se debe tener un alto índice de sospecha en cualquier caso en el que un niño presente una infección del tracto urinario, y se deben descartar causas anatómicas. En estos casos se debe realizar una CUMS y una ecografía abdominal.
La gammagrafía con DMSA se utiliza para evaluar el daño parenquimatoso, que se observa en forma de cicatrices corticales. Después de la primera ITU febril, se investigó el papel diagnóstico de una gammagrafía inicial para detectar el daño antes de la CUMS y se sugirió que la CUMS puede omitirse en niños que no tienen cicatrices corticales y dilatación del tracto urinario. [5] [6]
El diagnóstico temprano en niños es crucial, ya que los estudios han demostrado que los niños con RVU que presentan una ITU y pielonefritis aguda asociada tienen más probabilidades de desarrollar cicatrices corticales renales permanentes que aquellos niños sin RVU, con una razón de probabilidades de 2,8. [7] Por lo tanto, el RVU no solo aumenta la frecuencia de ITU, sino también el riesgo de daño a las estructuras urinarias superiores y enfermedad renal terminal . [8]
El reflujo vesicoureteral (RVU) se clasifica según su gravedad. [1]
Cuanto más joven sea el paciente y menor el grado de presentación, mayor será la probabilidad de resolución espontánea. Aproximadamente el 85 % de los casos de RVU de grado I y II se resolverán espontáneamente. Aproximadamente el 50 % de los casos de grado III y un porcentaje menor de los de grado superior también se resolverán espontáneamente.
El objetivo del tratamiento es minimizar las infecciones, ya que son las infecciones las que causan la cicatrización renal y no el reflujo vesicoureteral. [9] La minimización de las infecciones se logra principalmente mediante antibióticos profilácticos en recién nacidos y bebés que no están entrenados para ir al baño. Sin embargo, en niños mayores, los médicos y los padres deben centrarse en el control de los intestinos y la vejiga. Los niños que se aguantan la vejiga o que están estreñidos tienen una mayor cantidad de infecciones que los niños que orinan en un horario regular. Cuando el tratamiento médico no logra prevenir las infecciones recurrentes del tracto urinario, o si los riñones muestran cicatrización renal progresiva, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas. Se recomienda el tratamiento médico en niños con RVU de grado I a III, ya que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente. Se indica una prueba de tratamiento médico en pacientes con RVU de grado IV, especialmente en pacientes más jóvenes o aquellos con enfermedad unilateral. De los pacientes con RVU de grado V, solo los bebés son probados con un enfoque médico antes de que se indique la cirugía; en pacientes mayores, la cirugía es la única opción.
La inyección endoscópica consiste en aplicar un gel alrededor de la abertura ureteral para crear una función valvular y evitar que la orina fluya de regreso hacia el uréter. El gel consta de dos tipos de moléculas a base de azúcar llamadas dextranómero y ácido hialurónico . Los nombres comerciales de esta combinación incluyen Deflux y Zuidex . Ambos componentes son bien conocidos por sus usos anteriores en medicina. También son biocompatibles, lo que significa que no causan reacciones significativas dentro del cuerpo. De hecho, el ácido hialurónico se produce y se encuentra de forma natural dentro del cuerpo.
El tratamiento médico consiste en una profilaxis antibiótica en dosis bajas hasta que se resuelva el RVU. Los antibióticos se administran todas las noches a la mitad de la dosis terapéutica normal. Los antibióticos específicos utilizados difieren según la edad del paciente e incluyen:
Después de 2 meses son adecuados los siguientes antibióticos:
Se realizan cultivos de orina cada tres meses para descartar una infección intercurrente. También están indicadas las investigaciones radiológicas anuales. La buena higiene perineal y la micción programada y doble también son aspectos importantes del tratamiento médico. La disfunción vesical se trata con la administración de anticolinérgicos .
El abordaje quirúrgico es necesario en los casos en que se produce una infección a pesar de la profilaxis o en los que no se cumple con la profilaxis. De manera similar, si el RVU es grave (grados IV y V), existen cambios pielonefríticos o anomalías congénitas. Otras razones que requieren una intervención quirúrgica son la falta de crecimiento renal, la formación de nuevas cicatrices, el deterioro renal y el RVU en niñas que se acercan a la pubertad.
Existen cuatro tipos de procedimientos quirúrgicos disponibles para el tratamiento del RVU: endoscópicos (procedimientos STING/HIT); laparoscópicos; laparoscópicos asistidos por robot; y procedimientos abiertos (procedimiento de Cohen, procedimiento de Leadbetter-Politano, técnica de Lich-Gregoir). Los procedimientos laparoscópicos y laparoscópicos asistidos por robot suelen ser imitaciones de los procedimientos abiertos clásicos en entornos laparoscópicos o laparoscópicos asistidos por robot. [10]
La Asociación Urológica Estadounidense recomienda un seguimiento continuo de los niños con RVU hasta que la anomalía se resuelva o ya no sea clínicamente significativa. Las recomendaciones son la evaluación anual de la presión arterial, la altura, el peso, el análisis de orina y la ecografía renal. [7]
La prevalencia de RVU es difícil de determinar en un momento dado, ya que varía según la población estudiada. La prevalencia de RVU en niños sanos se ha estimado en un 0,4-1,8%, sin embargo, en niños con ITU la prevalencia es de hasta un 30%. Probablemente, la prevalencia en la población sana es significativamente mayor que las estimaciones tradicionales, hasta un 10% de la población. [11] Los niños más pequeños son más propensos a RVU debido a la relativa brevedad de los uréteres submucosos. Esta susceptibilidad disminuye con la edad a medida que la longitud de los uréteres aumenta a medida que los niños crecen.
Se diagnostica RVU durante la infancia a cuatro veces más niñas que niños. Los niños suelen presentarlo durante el primer año de vida, mientras que las niñas lo presentan de forma más acumulativa a lo largo de la infancia. [12]
Ya en la época del médico y anatomista grecorromano Galeno describió el tracto urinario y observó que existían mecanismos específicos para prevenir el reflujo de orina. [13]