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Tratamiento de los trastornos mentales

Los trastornos mentales se clasifican como un estado psicológico caracterizado principalmente por una desorganización suficiente de la personalidad, la mente y las emociones como para perjudicar gravemente el funcionamiento psicológico y, a menudo, social normal del individuo. Las personas a las que se les diagnostica ciertos trastornos mentales pueden ser incapaces de funcionar normalmente en sociedad. Los trastornos mentales pueden constar de varios componentes afectivos, conductuales, cognitivos y perceptivos. El reconocimiento y la comprensión de los trastornos de salud mental han cambiado con el tiempo y en las distintas culturas. Todavía existen variaciones en la definición, la clasificación y el tratamiento de los trastornos mentales .

Historia

Los tratamientos, así como las actitudes de las sociedades hacia las enfermedades mentales, han cambiado sustancialmente a lo largo de los años. Muchos tratamientos anteriores para las enfermedades mentales fueron considerados posteriormente ineficaces y peligrosos. Algunos de estos primeros tratamientos incluían la trepanación y la sangría. La trepanación era cuando se perforaba un pequeño agujero en el cráneo de una persona para dejar salir a los demonios, ya que esa era una creencia anterior para los trastornos mentales. La sangría era cuando se drenaba una cierta cantidad de sangre de una persona, debido a la creencia de que los desequilibrios químicos daban lugar a trastornos mentales. Una razón más científica detrás de los trastornos mentales, pero ambos tratamientos eran peligrosos e ineficaces de todos modos. Sin embargo, durante el siglo XVII, muchas personas con trastornos mentales fueron encerradas en instituciones debido a la falta de tratamiento especializado. Las instituciones mentales se convirtieron en el tratamiento principal durante un largo período de tiempo. [1] Pero a pesar de años de investigación, estudios y desarrollos médicos, muchos tratamientos actuales son ahora eficaces y seguros para los pacientes. Los primeros atisbos del tratamiento de las enfermedades mentales incluyeron la inmersión en agua fría por parte de Samuel Willard (médico), quien supuestamente estableció el primer hospital estadounidense para enfermedades mentales. [2] [3] La historia del tratamiento de los trastornos mentales consiste en un desarrollo a través de los años principalmente tanto en psicoterapia (terapia cognitiva, terapia conductual, terapia de grupo y TEC) como en psicofarmacología (fármacos utilizados en trastornos mentales). [4]

Surgieron diferentes perspectivas sobre las causas de los trastornos psicológicos. Algunos creían que los trastornos psicológicos son causados ​​por anomalías específicas del cerebro y del sistema nervioso y que, en principio, deberían abordarse para su tratamiento de la misma manera que las enfermedades físicas (surgió de las ideas de Hipócrates). [5]

La psicoterapia es un método relativamente nuevo que se utiliza en el tratamiento de los trastornos mentales. La práctica de la psicoterapia individual como tratamiento de los trastornos mentales tiene unos 100 años de antigüedad. Sigmund Freud (1856-1939) fue el primero en introducir este concepto en el psicoanálisis. [6] La terapia cognitivo-conductual es una terapia más reciente que fue fundada en la década de 1960 por Aaron T. Beck, un psiquiatra estadounidense. [7] Es una parte más sistemática y estructurada de la psicoterapia. Consiste en ayudar al paciente a aprender formas efectivas de superar sus problemas y dificultades que le causan angustia. [8] La terapia conductual tiene sus raíces en la psicología experimental. EL Thorndike y BF Skinner estuvieron entre los primeros en trabajar en la terapia conductual. [9] [10]

La terapia convulsiva fue introducida por Ladislas Meduna en 1934. Indujo convulsiones mediante una serie de inyecciones, como un medio para intentar tratar la esquizofrenia. [11]   Mientras tanto, en Italia, Ugo Cerletti sustituyó las inyecciones por electricidad. Debido a esta sustitución, la nueva teoría se denominó terapia electroconvulsiva (TEC). [12] 

Además de la psicoterapia, en el tratamiento de los trastornos mentales se utiliza una amplia gama de medicamentos. Los primeros fármacos utilizados con este fin se extrajeron de plantas con propiedades psicoactivas. Louis Lewin, en 1924, fue el primero en introducir una clasificación de fármacos y plantas que tenían propiedades de este tipo. [13] La historia de los medicamentos utilizados en los trastornos mentales ha evolucionado mucho a lo largo de los años. El descubrimiento de los fármacos modernos prevaleció durante el siglo XX. El litio, un estabilizador del estado de ánimo , fue descubierto como tratamiento de la manía, por John F. Cade en 1949, "y Hammond (1871) utilizó el bromuro de litio para la 'manía aguda con depresión'". [14] En 1937, Daniel Bovet y Anne-Marie Staub descubrieron el primer antihistamínico . [15] En 1951 Paul Charpentier sintetizó la clorpromazina, un antipsicótico . [16]

Influencias

Hay muchos profesionales que han influido en el tratamiento de los trastornos mentales modernos. Durante el siglo XVIII, Philippe Pinel, un médico francés, ayudó a promover un mejor tratamiento de los pacientes con trastornos mentales. Al igual que Pinel, Benjamin Rush, un médico de Filadelfia, creía que los pacientes solo necesitaban tiempo lejos del estrés de la vida moderna, lo que, según él, era la causa del desarrollo de los trastornos mentales. [17] Benjamin Rush (1746-1813) fue considerado el padre de la psiquiatría estadounidense por sus numerosos trabajos y estudios en el campo de la salud mental. Trató de clasificar diferentes tipos de trastornos mentales, teorizó sobre sus causas e intentó encontrar posibles curas para ellos. Rush creía que los trastornos mentales eran causados ​​por una mala circulación sanguínea, aunque estaba equivocado. [18] También describió el síndrome de Savant y tuvo un enfoque sobre las adicciones. [19] [20]

Otros psiquiatras importantes de la primera época fueron George Parkman, Oliver Wendell Holmes Sr., George Zeller, Carl Jung, Leo Kanner y Peter Breggin. George Parkman (1790-1849) obtuvo su título de médico en la Universidad de Aberdeen, en Escocia. Fue influenciado por Benjamin Rush, quien lo inspiró a interesarse por los asilos estatales. Se formó en el Asilo Parisino. Parkman escribió varios artículos sobre el tratamiento de los enfermos mentales. [21]  Oliver Wendell Holmes Sr. (1809-1894) fue un médico estadounidense que escribió muchos escritos famosos sobre tratamientos médicos. [22] George Zeller (1858-1938) fue famoso por su forma de tratar a los enfermos mentales. Creía que debían ser tratados como personas y lo hacía de manera solidaria. Prohibió los narcóticos, las restricciones mecánicas y el encarcelamiento mientras estuvo a cargo del Asilo Estatal de Peoria. [23]  Peter Breggin (1939-presente) no está de acuerdo con las prácticas de psiquiatría severa como la terapia electroconvulsiva.  [24]

Clasificación

El médico alemán Emil Kraepelin estaba más interesado en las causas de los trastornos mentales y en las posibles clasificaciones que en centrarse en los síntomas de los trastornos mentales y tratar de tratarlos. Esto condujo a la clasificación de la depresión maníaca y la esquizofrenia, así como al inicio de un marco para clasificar otros trastornos. Sin embargo, este método de investigación/trabajo fue ignorado hasta que surgió la necesidad de un sistema de clasificación universal. Esta necesidad conduciría más tarde a la creación del DSM, que no solo proporcionó una clasificación de los trastornos mentales, sino que ayudó a entender por dónde empezar en términos de tratamiento. [25] [26]

Psicoterapia

Una forma de tratamiento para muchos trastornos mentales es la psicoterapia . La psicoterapia es una intervención interpersonal, generalmente proporcionada por un profesional de la salud mental , como un psicólogo clínico, que emplea cualquiera de una variedad de técnicas psicológicas específicas. Hay varios tipos principales. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se utiliza para una amplia variedad de trastornos, basada en la modificación de los patrones de pensamiento y comportamiento asociados con un trastorno en particular. Hay varios tipos de terapia TCC y derivaciones como la terapia conductual dialéctica . El psicoanálisis , que aborda los conflictos y defensas psíquicas subyacentes, ha sido una escuela dominante de psicoterapia y todavía se utiliza. A veces se utiliza la terapia sistémica o la terapia familiar , que aborda una red de relaciones, así como a los propios individuos. Algunas psicoterapias se basan en un enfoque humanista . Algunas terapias son solo para un trastorno específico, por ejemplo , la terapia interpersonal y la terapia del ritmo social . Los profesionales de la salud mental a menudo seleccionan y eligen técnicas, empleando un enfoque ecléctico o integrador adaptado a un trastorno y un individuo en particular. Mucho puede depender de la relación terapéutica, y puede haber problemas de confianza, confidencialidad y compromiso.

Para regular las influencias potencialmente poderosas de las terapias, los psicólogos se adhieren a un conjunto de normas éticas para el tratamiento de personas con trastornos mentales, redactadas por la Asociación Estadounidense de Psicología. Estas normas éticas incluyen: [27] [28] [29]

Medicamento

Los medicamentos psiquiátricos también se utilizan ampliamente para tratar los trastornos mentales. Se trata de fármacos psicoactivos autorizados que suelen recetar un psiquiatra o un médico de familia. Hay varios grupos principales. Los antidepresivos se utilizan para el tratamiento de la depresión clínica, así como a menudo para la ansiedad y otros trastornos. [30] Los ansiolíticos se utilizan, generalmente a corto plazo, para los trastornos de ansiedad y problemas relacionados, como los síntomas físicos y el insomnio. [31] Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan principalmente en el trastorno bipolar, dirigidos principalmente a la manía en lugar de la depresión. [32] Los antipsicóticos se utilizan para los trastornos psicóticos, especialmente en la esquizofrenia . Sin embargo, también se utilizan a menudo para tratar el trastorno bipolar [33] en dosis más pequeñas para tratar la ansiedad. [34] Los estimulantes se utilizan comúnmente, especialmente para el TDAH. [35]

A pesar de los diferentes nombres convencionales de los grupos de fármacos, puede haber una superposición considerable en los tipos de trastornos para los que están realmente indicados. También puede haber usos fuera de indicación. Puede haber problemas con los efectos adversos y la adherencia. [36]

Antipsicóticos

Además de los antipsicóticos atípicos en casos de respuesta inadecuada a la terapia antidepresiva es una estrategia cada vez más popular que está bien respaldada en la literatura, aunque estos medicamentos pueden dar lugar a una mayor interrupción debido a eventos adversos. Aripiprazol fue el primer fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para el tratamiento adyuvante del TDM en adultos con respuesta inadecuada a la terapia antidepresiva en el episodio actual. Las dosis recomendadas de aripiprazol varían de 2 mg/d a 15 mg/d según 2 grandes estudios multicéntricos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, que luego fueron respaldados por un tercer ensayo a gran escala. [37] La ​​mayoría de los antipsicóticos convencionales, como las fenotiazinas, funcionan bloqueando los receptores de dopamina D2. Los antipsicóticos atípicos, como la clozapina, bloquean tanto los receptores de dopamina D2 como los receptores de serotonina 5HT2A. Los antipsicóticos atípicos son más recomendables que los antipsicóticos convencionales porque reducen la prevalencia del pseudoparkinsonismo, que causa temblores y rigidez muscular similares a la enfermedad de Parkinson. El efecto secundario más grave de los antipsicóticos es la agranulocitosis, una depresión del recuento de glóbulos blancos de causa desconocida, y algunos pacientes también pueden experimentar fotosensibilidad. [38] [39] Los antipsicóticos atípicos y convencionales también difieren en el hecho de que los medicamentos atípicos ayudan tanto con los síntomas positivos como negativos, mientras que los medicamentos convencionales solo ayudan con los síntomas positivos; los síntomas negativos son cosas que se eliminan de la persona, como una reducción de la motivación, mientras que los síntomas positivos son cosas que se agregan, como ver ilusiones. [40]

Antidepresivo

Los primeros antidepresivos se descubrieron a través de la investigación sobre el tratamiento de la tuberculosis y dieron lugar a la clase de antidepresivos conocidos como inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). Sólo dos inhibidores de la MAO siguen en el mercado en los Estados Unidos porque alteran el metabolismo del aminoácido dietético tiramina, lo que puede provocar una crisis hipertensiva. [41] La investigación sobre la mejora de los antipsicóticos fenotiazínicos condujo al desarrollo de antidepresivos tricíclicos que inhiben la captación sináptica de los neurotransmisores noradrenalina y serotonina. [42] Los ISRS o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los antidepresivos más utilizados. Estos fármacos comparten muchas similitudes con los antidepresivos tricíclicos, pero son más selectivos en su acción. El mayor riesgo de los ISRS es un aumento de la conducta violenta y suicida, especialmente en niños y adolescentes. [43] En 2006, las ventas de antidepresivos en todo el mundo ascendieron a 15 mil millones de dólares estadounidenses y se recetaron más de 226 millones de medicamentos. [44]

Investigación sobre los efectos de la actividad física en las enfermedades mentales

Investigación finalizada

A medida que se han hecho evidentes cada vez más pruebas de los beneficios de la actividad física , se han examinado las investigaciones sobre los beneficios mentales de la actividad física. [45] Si bien en un principio se creía que la actividad física solo beneficiaba ligeramente el estado de ánimo y mental, con el tiempo los efectos mentales positivos de la actividad física se hicieron más pronunciados. Los científicos comenzaron a completar estudios, que a menudo eran muy problemáticos debido a problemas como lograr que los pacientes completaran sus ensayos, controlar todas las variables posibles y encontrar formas adecuadas de evaluar el progreso. [46] Los datos a menudo se recopilaban a través de estudios de casos y de población, lo que permitía un menor control, pero aún así recogía observaciones. [47] [48] Más recientemente, los estudios han comenzado a tener métodos más establecidos en un intento de comenzar a comprender los beneficios de diferentes niveles y cantidades de aptitud física en múltiples grupos de edad, géneros y enfermedades mentales. [49] [50] Algunos psicólogos recomiendan la aptitud física a los pacientes, sin embargo, la mayoría de los médicos no prescriben a los pacientes un programa completo. [51]

Resultados

Muchos estudios iniciales muestran que la actividad física tiene efectos positivos en sujetos con enfermedades mentales. [45] La mayoría de los estudios han demostrado que niveles más altos de ejercicio se correlacionan con una mejora en el estado mental, especialmente para la depresión. [49] Por otro lado, algunos estudios han encontrado que el ejercicio puede tener un efecto beneficioso a corto plazo a intensidades más bajas. Demostrando que las sesiones de menor intensidad con períodos de descanso más largos produjeron un afecto positivo significativamente mayor y redujeron la ansiedad cuando se midió poco después. [52] Se encontró que la actividad física era beneficiosa independientemente de la edad y el género. [50] Algunos estudios encontraron que el ejercicio era más efectivo para tratar la depresión que la medicación durante períodos prolongados de tiempo, pero el tratamiento más efectivo de la depresión era el ejercicio en combinación con antidepresivos. [45] El ejercicio pareció tener el mayor efecto sobre la salud mental un corto período de tiempo después del ejercicio. Diferentes estudios han encontrado que este tiempo es de veinte minutos a varias horas. [45] [52] Los pacientes que han agregado ejercicio a otros tratamientos tienden a tener un alivio más consistente y duradero de los síntomas que aquellos que solo toman medicación. No se ha acordado ningún entrenamiento regimentado como el más efectivo para ninguna enfermedad mental en este momento. Los programas de ejercicios prescritos están destinados principalmente a que los pacientes realicen algún tipo de actividad física, ya que se ha demostrado que los beneficios de hacer cualquier tipo de ejercicio son mejores que no hacer nada en absoluto. [51]

Otro

La terapia electroconvulsiva (conocida como TEC) consiste en aplicar corrientes eléctricas a una persona con un trastorno mental que no responde bien a otras formas de terapia. La psicocirugía, incluida la estimulación cerebral profunda, es otro tratamiento disponible para algunos trastornos. [53] [54] Esta forma de terapia es objeto de controversia en muchos casos en cuanto a su ética y eficacia. [24]

A veces se utilizan terapias creativas, como la musicoterapia, la arteterapia o la dramaterapia. Cada forma de estas terapias implica actuar, crear, escuchar, observar o ser parte del acto terapéutico. [55] [56] [57]

A menudo se utilizan ajustes del estilo de vida y medidas de apoyo, incluido el apoyo de pares, la autoayuda y la vivienda o el empleo con apoyo. [58] Algunos recomiendan suplementos dietéticos. [59] Un efecto placebo puede desempeñar un papel. [60]

Servicios

Los servicios de salud mental pueden estar basados ​​en hospitales, clínicas o la comunidad. A menudo, una persona puede participar en diferentes modalidades de tratamiento y utilizar varios servicios de salud mental. Estos pueden estar bajo la gestión de casos (a veces denominada "coordinación de servicios"), utilizar tratamiento hospitalario o de día . Los pacientes pueden utilizar un programa de rehabilitación psicosocial o participar en un programa de tratamiento comunitario asertivo . Proporcionar tratamientos óptimos en una etapa temprana del curso de un trastorno de salud mental puede prevenir más recaídas y la discapacidad continua. Esto ha llevado a un nuevo enfoque de servicio de intervención temprana en la psicosis. Algunos enfoques se basan en un modelo de recuperación del trastorno mental y pueden centrarse en desafiar el estigma y la exclusión social y crear empoderamiento y esperanza. [61]

En Estados Unidos, se descubrió que la mitad de las personas con síntomas graves de una enfermedad mental no habían recibido tratamiento en los 12 meses anteriores. [62] El miedo a la revelación, el rechazo de los amigos y, en última instancia, la discriminación son algunas de las razones por las que las personas con enfermedades mentales a menudo no buscan ayuda. [63]

El Reino Unido está avanzando hacia el pago a los proveedores de salud mental en función de los resultados que logran sus servicios. [64] [65]

Estigmas y tratamiento

El estigma contra los trastornos mentales puede hacer que las personas con problemas de salud mental no busquen ayuda. Hay dos tipos de estigmas relacionados con la salud mental: el estigma social y el estigma percibido. Aunque se dividen en categorías diferentes, ambos pueden interactuar entre sí, donde las actitudes prejuiciosas en el estigma social conducen a la internalización de percepciones discriminatorias en el estigma percibido.

La estigmatización de las enfermedades mentales puede generar estereotipos, algunos de los cuales son comunes, como la violencia, la incompetencia y la culpa. [63] Sin embargo, la manifestación de ese estereotipo en forma de prejuicio no siempre ocurre. Cuando ocurre, el prejuicio conduce a la discriminación, la reacción conductual. [66]

Los estigmas públicos también pueden perjudicar las oportunidades sociales. Los prejuicios a menudo impiden que las personas con enfermedades mentales encuentren una vivienda adecuada o consigan buenos empleos. [63] Los estudios han demostrado que los estereotipos y los prejuicios sobre las enfermedades mentales tienen efectos perjudiciales en la obtención y el mantenimiento de buenos empleos. [67] Esto, junto con otros efectos negativos de la estigmatización, ha llevado a los investigadores a realizar estudios sobre la relación entre el estigma público y la búsqueda de atención. Los investigadores han descubierto que existe una relación inversa entre el estigma público y la búsqueda de atención, así como entre las actitudes estigmatizadoras y la adherencia al tratamiento. [68] [69] Además, se han identificado creencias específicas que pueden influir en las personas para que no busquen tratamiento, una de las cuales es la preocupación por lo que puedan pensar los demás. [70]

La internalización de los estigmas puede llevar a un prejuicio hacia uno mismo, que a su vez puede llevar a una persona a experimentar reacciones emocionales negativas, interfiriendo en la calidad de vida de la persona. La investigación ha demostrado una relación significativa entre la vergüenza y la evasión del tratamiento. Un estudio que midió esta relación encontró que los participantes de la investigación que expresaron vergüenza por experiencias personales con enfermedades mentales tenían menos probabilidades de participar en el tratamiento. [69] Además, la vergüenza familiar también es un predictor de la evasión del tratamiento. La investigación mostró que las personas con diagnósticos psiquiátricos tenían más probabilidades de evitar los servicios si creían que los miembros de la familia tendrían una reacción negativa a dichos servicios. [71] Por lo tanto, el estigma público puede influir en el autoestigma, que se ha demostrado que disminuye la participación en el tratamiento. Como tal, la interacción entre los dos constructos afecta la búsqueda de atención.

El discurso público sobre el tratamiento de la salud mental suele centrarse en el modelo biomédico, que trata las enfermedades mentales principalmente con medicamentos. Si bien este enfoque está muy extendido, puede reforzar el estigma al simplificar en exceso la complejidad de las enfermedades mentales. Arthur Kleinman, en "Rethinking Psychiatry" (1988), critica el modelo biomédico al enfatizar la importancia de los factores culturales y sociales para comprender las enfermedades mentales. Sostiene que reducir la salud mental a factores puramente biológicos pasa por alto las influencias sociales que dan forma a estas condiciones, lo que desafía la idea errónea de que la enfermedad mental es simplemente una debilidad personal.

Laurence J. Kirmayer, en "Cultural Variations in the Clinical Presentation of Depression and Anxiety" (2001), amplía la crítica de Kleinman al demostrar que las afecciones de salud mental se manifiestan de manera diferente en las distintas culturas. Kirmayer aboga por enfoques de tratamiento que tengan en cuenta las diferencias culturales y que no solo mejoren el diagnóstico, sino que también reduzcan el estigma al reconocer las diferencias culturales. Este trabajo contrarresta la idea errónea de que la enfermedad mental es una experiencia universal y, en cambio, promueve un enfoque matizado que tenga en cuenta el contexto cultural.

El antropólogo Byron J. Good, en su libro "Medicina, racionalidad y experiencia" (1994), respalda aún más estas opiniones al afirmar que el tratamiento de la salud mental debe tener en cuenta las narrativas culturales que moldean las experiencias de los individuos. Juntos, estos académicos abogan por un cambio de las limitaciones del modelo biomédico hacia un enfoque más holístico y culturalmente informado, crucial para reducir el estigma y mejorar la atención.

Lista de tratamientos

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