El vuelo 0992 de Dana Air fue un vuelo regular de pasajeros doméstico nigeriano desde Abuja a Lagos , Nigeria. El 3 de junio de 2012, el avión McDonnell Douglas MD-83 que cubría la ruta sufrió una falla en ambos motores durante su aproximación a Lagos. No logró llegar a su destino previsto y se estrelló contra edificios, matando a las 153 personas a bordo y a seis en tierra. [1] [2] Con 159 muertes, sigue siendo el accidente de avión comercial más mortífero en la historia de Nigeria desde el desastre aéreo de Kano en 1973.
La Oficina de Investigación de Accidentes (AIB, ahora Oficina de Investigación de Accidentes de Nigeria ) concluyó que ambos motores de la aeronave habían perdido potencia durante la aproximación a Lagos. Un montaje incorrecto había cortado la línea de combustible de los motores, lo que provocó que no se suministrara combustible a ambos motores. Durante la secuencia inicial de la falla del motor, los pilotos optaron por no declarar una emergencia hasta que el segundo motor perdió potencia durante la aproximación final del vuelo. La falta de conocimiento de la situación y la mala toma de decisiones por parte de los pilotos finalmente provocaron que la aeronave se estrellara contra los edificios. [3] : 94
El accidente puso de relieve una vez más el historial de seguridad aérea de Nigeria. Fue el quinto desastre de aviación importante en el país en una década, después del vuelo 4226 de EAS Airlines en 2002, el vuelo 210 de Bellview Airlines y el vuelo 1145 de Sosoliso Airlines en 2005, y el vuelo 053 de ADC Airlines en 2006. En consecuencia, dio lugar a una importante revisión del sector de la aviación del país. Desde el accidente del vuelo 0992, la seguridad aérea de Nigeria mejoró significativamente y el país acabó conservando la categoría 1 de su seguridad aérea. [4] [5] [6]
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El avión era un bimotor McDonnell Douglas MD-83 , registrado en Nigeria como 5N-RAM, construido en 1990 y entregado por primera vez a Alaska Airlines bajo la matrícula N944AS, y operó hasta que la aerolínea retiró sus MD-80 en 2008. Fue vendido a otra aerolínea antes de ser adquirido por Dana Air en febrero de 2009. [7] [8] [9] La estructura del avión había acumulado más de 60.800 horas de tiempo total de vuelo desde que era nuevo. [10] Los motores de la aeronave tenían más de 55.300 y 26.000 horas de tiempo total de vuelo antes del accidente. El último mantenimiento de la aeronave se realizó el 2 de junio de 2012, exactamente un día antes del accidente. [10]
El vuelo 0992 transportaba 147 pasajeros, incluidos 15 extranjeros de 9 países. Los extranjeros eran seis ciudadanos chinos , tres estadounidenses , dos indios y uno de Benín , Canadá , Alemania , Francia , Indonesia y Líbano . [11] [3] : 173
Entre los que iban a bordo se encontraban Celestine Onwuliri , esposo de la entonces ministra de Asuntos Exteriores de Nigeria , Viola Onwuliri , [12] Ehime Aikhomu, hijo del difunto almirante nigeriano y ex vicepresidente nigeriano Augustus Aikhomu , Ibrahim Damcida , ex secretario permanente del Ministerio de Finanzas de Nigeria , [13] Levi Chibuike Ajuonuma , entonces portavoz de la Nigerian National Petroleum Corporation , y Shehu Sa'ad, director del importante banco nigeriano Mainstreet Bank Limited . Los medios locales informaron que varios altos funcionarios militares también estaban en el vuelo. [14] [15]
El avión transportaba a seis miembros de la tripulación, entre ellos un capitán estadounidense, [16] un primer oficial indio, [17] un ingeniero de vuelo indonesio [18] y tres asistentes de vuelo nigerianos. [19]
El capitán era Peter Waxtan, de 55 años. Tenía una experiencia total de vuelo de 18.116 horas, con 7.466 horas en el MD-83. Fue capitán de Spirit Airlines de 1997 a 2009. [20] También se informó que voló para Falcon Air Express , una aerolínea chárter en Miami . [20] El capitán fue contratado por Dana Air el 14 de marzo de 2012. Comenzó a volar operaciones de entrenamiento de línea bajo la supervisión de un capitán de entrenamiento el 26 de abril de 2012 después de completar la escuela de tierra y el entrenamiento en simulador. Tenía varias habilitaciones, incluidas Airbus A320 , McDonnell Douglas DC-9 , Fokker F-27 y Saab 340. [ 3] : 10 En su tiempo, su licencia fue suspendida por la Administración Federal de Aviación ( FAA ), debido a múltiples aterrizajes duros y por no informar problemas de mantenimiento, recibiendo una nueva licencia en agosto de 2011.
El primer oficial, Mahendra Singh Rathore, tenía 34 años y una experiencia total de vuelo de 1.143 horas, de las cuales 808 horas en el MD-83. Anteriormente había trabajado en Dana Air como director de servicios de cabina antes de ser contratado como piloto en enero de 2011. [3] : 14–15
El vuelo 0992 fue un vuelo desde la capital nigeriana, Abuja, hasta la ciudad más grande del país, Lagos, operado con un McDonnell Douglas MD-83. Partió de Abuja a las 14:58 hora local con 147 pasajeros y 6 miembros de la tripulación, y 26.000 lb (12.000 kg) de combustible. El viento estaba en calma y el clima era excelente. El vuelo fue pilotado por el capitán Peter Waxtan (55) y el primer oficial Mahendra Singh Rathore (34), con Rathore como piloto a los mandos (PF). Fue un vuelo concurrido y en ese momento el avión estaba en el tramo de regreso del segundo vuelo desde Abuja. [3] : 15
Aproximadamente diecisiete minutos después de despegar de Abuja, la tripulación del vuelo 992 notó una anomalía en el motor izquierdo. El motor no estaba produciendo suficiente empuje a pesar de la configuración del acelerador introducida manualmente. El primer oficial Rathore le preguntó al capitán Waxtan si debía llamar al ingeniero para analizar el problema, pero Waxtan se negó, afirmando que el primer oficial Rathore y él podían averiguar la causa del problema por sí mismos, y declaró que la ayuda del ingeniero no era necesaria. El capitán Waxtan luego cuestionó al primer oficial Rathore si uno de los miembros del personal de tierra había manipulado el panel cerca de la puerta trasera del avión, y posteriormente declaró que "el tipo" tenía problemas y estaba furioso con ellos. Antes de la salida del vuelo a Abuja, ambas tripulaciones de vuelo tuvieron algún tipo de disputa al rechazar la solicitud de los ingenieros de tierra de usar la puerta trasera para el embarque de pasajeros, de ahí la sospecha del capitán sobre el asunto. [3] : 70–71
Sin embargo, la tripulación decidió continuar el vuelo a Lagos. No creyeron que el problema fuera grave y concluyeron que no era necesario desviar la aeronave al aeropuerto más cercano, a pesar de que había diferencias en el valor EPR de los motores y la falta de respuesta del motor izquierdo, que funcionaba al ralentí a pesar de su ajuste de aceleración. Entonces se pusieron en contacto con el ATC de Lagos para solicitar una autorización de descenso. Durante toda la conversación, no hubo una sola mención sobre el motor izquierdo inoperativo. Tampoco consultaron la lista de verificación de emergencia para motores inoperativos. [3] : 71–73
Cuando se autorizó el descenso, el capitán Waxtan ordenó al primer oficial Rathore que aumentara la velocidad de descenso del avión, pero el primer oficial Rathore se negó, afirmando que el descenso gradual era mucho más eficaz para mantener la altitud. El vuelo 0992 recibió autorización de Lagos para una aproximación a la pista 18L. Una vez más, la tripulación no emitió una llamada de socorro ni mencionó el mal funcionamiento del motor izquierdo. El vuelo continuó aproximándose a Lagos. Como se confirmó que no había respuesta del motor izquierdo, el capitán Waxtan tomó el control del primer oficial Rathore y se convirtió en el piloto a los mandos. El motor derecho, en ese momento, todavía estaba operativo y, por lo tanto, la tripulación pensó que todavía era seguro continuar el vuelo a Lagos. Se podía escuchar al capitán Waxtan decir "Está bien, este es bueno para nosotros hasta ahora". [3] : 71–73
A medida que el avión se acercaba a Lagos, la tripulación se fue preocupando cada vez más, ya que empezaron a recibir una serie de vectores de radar de rumbo y altitud del ATC de Lagos. Revisaron varias listas de verificación para la aproximación a Lagos. Sin embargo, no leyeron la lista de verificación de aterrizaje con un solo motor que se les había proporcionado. Su altitud era un poco más alta de lo habitual en ese momento y el capitán Waxtan decidió aumentar la velocidad de descenso para corregirla. Luego le pidió al primer oficial Rathore que configurara el avión para el aterrizaje estableciendo los flaps a 15. De esa manera, el avión generaría sustentación con una resistencia mínima. Sin embargo, a pesar de que había decidido configurar el avión para el aterrizaje, todavía se necesitaba empuje adicional para la aproximación final a Lagos. La tripulación estaba en una situación difícil. [3] : 72–73
El capitán Waxtan intentó entonces disminuir la velocidad de descenso aumentando el acelerador del motor derecho. Para su sorpresa, el motor derecho no respondió a su orden. Ambos motores finalmente habían fallado por completo en generar el empuje ordenado. Al darse cuenta de la gravedad de la situación, la tripulación finalmente declaró una emergencia cuando estaban a 11 millas náuticas (20 km) del aeropuerto. [21]
Sin embargo, incluso en la situación de emergencia actual, la tripulación ni siquiera intentó leer la lista de verificación para tal emergencia. Inmediatamente intentaron comunicarse con la torre de control en 118,1 MHz para obtener instrucciones de aterrizaje, pero no tuvieron éxito. Los flaps se colocaron en 28 y el capitán Waxtan le pidió al sobrecargo de vuelo que se preparara para el aterrizaje. En ese momento, no había ninguna indicación de que la situación no estuviera bajo control. [3] : 73
Unos minutos más tarde, sonó la alarma de "altitud" y el capitán Waxtan declaró que había avistado la pista. Se seleccionaron los flaps y la tripulación seleccionó los trenes de aterrizaje hacia arriba. Como ambos motores habían perdido su capacidad de generar el empuje ordenado, el capitán Waxtan concluyó que "acabamos de perderlo todo, perdimos un motor, perdí ambos motores". Durante los siguientes 25 segundos, el capitán solicitó todo lo que pudiera ayudar a recuperar el empuje, incluido "reencender", "anular el encendido", "lo que sea". Con la falta de salida de empuje de los motores, el avión continuó perdiendo su velocidad y altitud. [3] : 73–74
El avión perdió potencia de empuje y descendió más cerca del suelo. La tripulación aplicó entonces el estabilizador varias veces mientras intentaban evitar obstáculos y edificios que se encontraban delante de ellos, pero no lograron detener el descenso. El avión perdió altitud rápidamente y la advertencia de altitud sonó hasta el final de la grabación. [3]
El MD-83 se estrelló en el densamente poblado barrio de Iju-Ishaga, cerca del aeropuerto. Primero impactó con su ala derecha un edificio de dos pisos de la Power Holding Company of Nigeria y luego chocó contra varios árboles y otros tres edificios. [3] Luego, el avión explotó y estalló en llamas. El fuego se extendió por todo el barrio. Uno de los edificios impactados era un edificio inacabado que había estado almacenando líquidos inflamables en preparación para su uso previsto como edificio de prensa, [22] lo que agravó el incendio. [23] Muchos residentes inicialmente confundieron la explosión que había sido causada por el accidente con un ataque del grupo terrorista nigeriano Boko Haram . [24]
La escena del accidente se volvió caótica, y el periódico nigeriano The Sun informó que miles de residentes de Lagos intentaron acercarse al lugar. Las multitudes intentaron llevar mangueras de agua al lugar mientras los soldados intentaban dispersar a los espectadores con puñetazos y látigos de goma . Los espectadores luego lanzaron piedras a los soldados en represalia. [22] El agua para combatir el fuego escaseó durante varias horas debido a la escasez de camiones de bomberos en la ciudad , y los civiles intentaron apagar el fuego a mano con agua de baldes de plástico. Los camiones de agua requisados de proyectos de construcción cercanos tuvieron dificultades para llegar al lugar debido a las estrechas carreteras. [25]
Cuando las autoridades lograron sofocar las llamas, el fuego había destruido por completo todas las estructuras del avión, siendo la cola la única estructura restante. No se encontraron supervivientes en el lugar del accidente. Los 153 pasajeros y miembros de la tripulación habían fallecido. Al menos 6 personas en tierra también murieron en el accidente. El análisis forense finalmente reveló que 27 personas a bordo del avión, todas ellas sentadas en la parte trasera, inicialmente habían sobrevivido al accidente. [3] Algunos residentes informaron que habían tratado de escapar de los restos en llamas y los lugareños habían intentado abrir la salida de emergencia para rescatarlos. Sin embargo, sucumbieron inmediatamente al humo y las explosiones resultantes. [26] [24]
El 4 de junio, funcionarios de alto rango, entre ellos el entonces presidente nigeriano Goodluck Jonathan y el gobernador del estado de Lagos, Babatunde Fashola , visitaron el lugar del accidente. [27] Tras la visita, el presidente Jonathan declaró tres días de luto nacional. Señaló que el accidente había "sumergido tristemente a la nación en un mayor dolor en un día en el que los nigerianos ya estaban de luto por la pérdida de muchas otras vidas inocentes en el atentado con bomba en la iglesia del estado de Bauchi ", que ocurrió apenas unas horas antes del accidente. [22] [28]
En respuesta al accidente, el presidente Jonathan prometió que se harían "todos los esfuerzos posibles" para mejorar la seguridad aérea del país, la misma observación que había repetido el anterior presidente nigeriano Olusegun Obasanjo durante la serie de desastres aéreos de 2005 y 2006. [29] El gobierno federal confiscó la licencia y también prohibió el tipo de avión MD-83 utilizado por Dana Air después del accidente. [30] También establecieron un panel técnico y administrativo de nueve personas para auditar todas las aerolíneas que operan en el país. [31] El 5 de septiembre de 2012, se levantó la suspensión de la licencia operativa de Dana Air y la aerolínea comenzó los procesos de recertificación y reentrenamiento. [32]
Dana Air habilitó una línea telefónica de atención telefónica disponible las 24 horas para que los familiares puedan llamar y agregó un mensaje en su sitio web que decía: "Nuestros pensamientos y oraciones están con las familias de los pasajeros que estuvieron involucrados en el accidente de Dana Air. Que las almas de los fallecidos descansen en paz". [33] La gerencia de Dana Air declaró que los familiares de cada uno de los pasajeros recibirían una compensación de USD$100.000. [34]
Los equipos de rescate lograron recuperar al menos 152 cuerpos, incluidos algunos parcialmente recuperados, y la mayoría habían sido severamente carbonizados por el fuego posterior al accidente. Se logró identificar con éxito un total de 148 cuerpos, que consistían en 89 hombres y 59 mujeres. [35] Sin embargo, el informe del médico forense jefe afirmó que las autoridades no pudieron identificar los 3 "cuerpos" restantes. De los 148 cuerpos identificados, un total de 9 víctimas no estaban en el manifiesto. Los cuerpos del capitán Waxtan y el primer oficial Rathore no pudieron ser identificados. [3] El gobernador Fashola del estado de Lagos celebró una conferencia de prensa el 10 de junio con las familias de las víctimas sobre el plan del gobierno de realizar un entierro masivo para las víctimas del vuelo 0992. El plan finalmente fue rechazado por los familiares. [36]
A la luz del accidente, el Senado nigeriano pidió al presidente Jonathan que destituyera al director general de la Autoridad de Aviación Civil de Nigeria (NCAA), Harold Demuren , de su cargo. La Cámara de Representantes de Nigeria acusó a la NCAA de ser inepta, alegando que el tipo de avión MD-83 había sido eliminado gradualmente en todos los países del mundo y alegó además que la NCAA no había sido capaz de proporcionar un inspector calificado para el tipo. Los funcionarios de la NCAA calificaron el informe de "falsedad, falacias y tergiversación". [37] Condujo a una controversia entre los funcionarios del gobierno y la NCAA, ya que los llamamientos para destituir a Demuren de su cargo se consideraron un intento de funcionarios corruptos de atacar en grupo al jefe de la agencia reguladora. El expresidente nigeriano Olusegun Obasanjo le pidió al presidente Jonathan que dejara que Demuren se quedara. A pesar de sus logros para el sector de seguridad de la aviación nigeriana en los últimos años, Demuren fue finalmente removido de su cargo por la Ministra de Aviación Stella Oduah en marzo de 2013 debido a su percibida ineptitud en la investigación del accidente del vuelo 0992. [38]
Además de la investigación del Senado, también se llevó a cabo una investigación forense sobre el accidente. Durante la investigación, un miembro de la Agencia de Gestión del Espacio Aéreo de Nigeria (NAMA) acusó al equipo de respuesta de emergencia de la agencia de no actuar adecuadamente. [39] La NAMA publicó una transcripción de la comunicación entre la tripulación del vuelo 0992 y el ATC de Lagos y el miembro argumentó que las autoridades deberían haber activado la emergencia inmediatamente después de que los pilotos informaran que había algo mal con la aeronave. La investigación reveló además que la operación de búsqueda y rescate no estuvo coordinada y se había ejecutado de manera aleatoria. [40]
Como el avión era de fabricación estadounidense, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los Estados Unidos (NTSB) tuvo estatus de observador durante la investigación. [23] La Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos, Boeing y Pratt & Whitney Canada también enviaron a sus representantes para ayudar a los investigadores. [3]
Tanto la grabadora de voz de cabina (CVR) como la grabadora de datos de vuelo (FDR) fueron recuperadas del lugar del accidente el 4 de junio en estado carbonizado. [21] El daño causado por el incendio posterior al accidente a la FDR fue tan grave que la cinta digital de la grabadora se derritió. Por lo tanto, la grabadora no proporcionó ninguna información. Sin embargo, la tarjeta de memoria de la CVR todavía estaba en buenas condiciones, a pesar de su carcasa severamente quemada. Se recuperaron casi 31 minutos de conversación de la CVR. [3] : 42–43 [21]
Un día después del accidente, una alta funcionaria de la Agencia de Gestión Aeroespacial de Nigeria (NAMA) acusó a Dana Air de ser ignorante a pesar de que la aerolínea sabía que el avión accidentado no era lo suficientemente seguro para el servicio de pasajeros. Afirmó que el propietario de Dana Air tenía conocimiento previo de que el avión tenía fallas, pero decidió "tirar la precaución por la borda" y mantener el avión en servicio de pasajeros. Otros dos funcionarios de NAMA respaldaron aún más la afirmación, afirmando que Dana Air debería ser acusada de asesinato ya que el avión accidentado tenía un historial de múltiples problemas. [41] Cuando se les pidió que confirmaran las afirmaciones, NAMA decidió negar los informes, afirmando que "no es nuestra responsabilidad hacerlo". [42]
La tripulación del vuelo 0992 había informado de una falla en los dos motores minutos antes de estrellarse en la abarrotada zona residencial de Iju-Ishaga. La inspección del lugar del accidente confirmó que ambos motores no habían generado mucha potencia, ya que el daño observado era coherente con unas RPM bajas o nulas en el momento del impacto. Por lo tanto, fue necesario realizar más exámenes para confirmar la fuente de la falla. Mientras Millenium Engine Associates Inc., con sede en Miami, revisaba los motores, ambos motores fueron enviados a Estados Unidos para su desmontaje. [3] : 84, 102
Durante el desmontaje de ambos motores, los investigadores descubrieron varias fracturas en las líneas de combustible del motor izquierdo. Las líneas de alimentación de combustible se habían fracturado al ras, presentando labios de corte. El colector de combustible primario se había doblado hacia abajo. El colector de combustible secundario se había torcido. Su tubo de transferencia de combustible casi había bloqueado el flujo del combustible, reduciendo el diámetro de la boquilla de combustible. En el motor derecho, el colector de combustible secundario se había derrumbado y había fracturas en el colector de combustible primario. Las líneas de combustible de ambos motores también se habían fracturado y doblado en sus conexiones, las conexiones n.° 5 y n.° 6. [3] : 37
La AIB quería examinar los motores más de cerca. Posteriormente, los motores fueron enviados de vuelta a Lagos, pero Millenium sólo envió el motor izquierdo, mientras que el motor derecho no fue enviado de vuelta por razones desconocidas. Mientras la AIB realizaba pruebas en el motor izquierdo, el análisis metalúrgico de los colectores reveló que ambos colectores habían sido sometidos a una tensión excesiva. A pesar de los hallazgos, no había evidencia de que la fractura se hubiera producido antes del choque. Combinado con la ausencia del motor derecho, el equipo llegó a un callejón sin salida. Finalmente, comenzaron a centrar su atención en las bombas de combustible. [3] : 37, 87
Los investigadores finalmente descubrieron que existía la posibilidad de un crecimiento microbiano en el suministro de combustible. Esto fue causado por el almacenamiento del combustible, que estuvo expuesto al sol. Esta exposición podría haber provocado que la temperatura del combustible subiera hasta 25 °C (77 °F). Sumado a la humedad típicamente alta en el entorno climático tropical, esto eventualmente promovió el crecimiento de hongos, lo que habría provocado corrosión del tanque de combustible, obstrucción de los filtros de combustible y las tuberías de combustible, y una indicación errática del tanque de combustible. Sin embargo, el análisis preliminar de la muestra de combustible no encontró ninguna contaminación positiva en el combustible. Pero debido a los hallazgos anteriores de posible contaminación microbiana, los investigadores emitieron una recomendación para que Dana Air realice una inspección visual para detectar una posible contaminación del combustible y utilice un tratamiento biocida para el asunto. [3] : 95
Además de las muestras de combustible, también se sospechaba de una cierta cultura de vuelo en Dana Air, que los investigadores calificaron de "manejo peculiar del combustible". Según la investigación, el equipo descubrió que en todos los vuelos del MD-83 de Dana Air existía una cierta cultura de vuelo, en la que durante la aproximación de un avión a su destino previsto, el combustible del tanque central se agotaba casi por completo, mientras que los tanques de combustible de las alas permanecían llenos. Por alguna razón, los pilotos no utilizaban en absoluto los tanques de combustible de las alas. Debido a este hallazgo, los investigadores emitieron otra recomendación a Dana Air, que establecía que se debía mantener un mínimo de 2.000 libras (910 kg) de combustible en el tanque central de combustible del avión al aterrizar en cualquier destino. Aunque no había pruebas de que el agotamiento del combustible fuera la causa del accidente, ya que las grabaciones revelaron que la tripulación había informado de un total de 26.000 libras (12.000 kg) de combustible a bordo, la investigación sobre el tema todavía estaba en curso. Más tarde, los investigadores lograron un gran avance. [3] : 96
El 6 de octubre de 2013, el vuelo 0348 de Dana Air, un MD-83 que volaba de Port Harcourt a Lagos, matrícula 5N-SAI, informó de problemas con el motor de la aeronave durante su fase de ascenso. La tripulación informó del mismo problema que había tenido la tripulación del vuelo 0992; un motor que no respondía al empuje ordenado. El piloto había notado la anomalía durante el tramo anterior y, por lo tanto, pidió al ingeniero de vuelo que observara con él en la cabina. Durante el ascenso, notó que el motor había sufrido una aceleración lenta. El motor tardó unos 30 segundos en acelerar desde la potencia de ralentí hasta aproximadamente el 60% en lugar de los 6 segundos habituales. [3] : 65
Contrariamente a la acción del vuelo 0992, la tripulación del vuelo 0348 informó del problema al ATC y declaró la emergencia. El avión aterrizó sin problemas y el motor fue enviado a desmontar. El motor del vuelo 0348 acababa de ser revisado por el contratista el 11 de abril de 2013. Como los motores del 5N-RAM y del 5N-SAI habían sido revisados por la misma empresa, Millenium Engine Associates Inc (ahora rebautizada como Global Engine Maintenance LCC), el motor fue enviado a Miami para un examen más detallado. [3] : 66–67
El resultado del desmontaje reveló que el motor del 5N-SAI (vuelo 0348) había sufrido exactamente el mismo daño que los motores del 5N-RAM (vuelo 0992). El motor defectuoso de la aeronave, el motor derecho, había sufrido fracturas en su colector de combustible. Dicho colector se había fracturado en el tubo de entrada secundario, lo que provocó que el tubo se separara de su boquilla de combustible. Se podía ver una fuga de combustible desde el ventilador del motor, y el motor tampoco respondía al empuje ordenado. [3] : 66–67, 79–86
La AIB descubrió que Millenium había instalado incorrectamente el colector de combustible. Los carenados protectores del tubo se habían instalado de una manera que no se ajustaba a la norma correcta emitida por Pratt & Whitney Canada, lo que provocó que se cortaran las líneas de combustible. [3] : 79
Pratt & Whitney Canada era plenamente consciente de la posibilidad de fracturas en el colector de combustible secundario. Las fracturas habrían provocado fugas de combustible, lo que habría causado problemas importantes para los vuelos. En una ocasión, en 2001, se informó de un incendio en el motor debido a este problema. Por ello, Pratt & Whitney emitió un boletín de servicio para solucionar el problema. En octubre de 2003, Pratt & Whitney pidió a todos los operadores que sustituyeran o modificaran el colector de combustible secundario con un nuevo material para los tubos. El nuevo tubo habría reducido la incidencia de fracturas debido a la significativa mayor vida útil por fatiga. [3] : 62
Según la historia del motor de la aeronave, el motor derecho había sido revisado de acuerdo con el boletín por Volvo Flygmotor en 2005. En ese momento, el motor todavía estaba en funcionamiento con Alaska Airlines . El motor izquierdo, sin embargo, no fue revisado. Fue vendido a Dana Air en su estado original. El motor izquierdo fue finalmente revisado por Millenium Engine Associates Inc en agosto de 2011. El motor derecho también fue revisado por Millenium en septiembre de 2011. Sin embargo, ambas revisiones no se llevaron a cabo de acuerdo con el boletín. La empresa también instaló el colector incorrectamente, lo que puso más tensión de flexión en los tubos de entrada del colector secundario. [3] : 79–80
La instalación del carenado, una parte del colector, tampoco se realizó de acuerdo con el procedimiento correcto. Debido al procedimiento, el carenado no quedó herméticamente sellado. El carenado suelto quedó abierto hacia un lado. Después de la combustión del combustible, el motor creó aire caliente. El carenado suelto atrapó el aire que pasaba y actuó como una vela, creando una resistencia significativa. El tubo de entrada de combustible fue entonces tirado por el carenado suelto. Combinado con la tensión de flexión que se había producido por la instalación incorrecta del colector de combustible, el material del tubo sin cambios del colector de combustible y la exposición al aire caliente, el tubo de entrada de combustible finalmente se agrietó. Las líneas de combustible dentro del tubo luego colapsaron, causando una caída significativa del flujo de combustible. La reducción del flujo de combustible finalmente causó la aceleración lenta de la aeronave. Sin embargo, los investigadores no pudieron explicar por qué el motor derecho también había sufrido exactamente la misma falla que el motor izquierdo, a pesar de que la revisión del motor se había realizado con el supuesto procedimiento. [3] : 80–88
Durante la investigación, el piloto del vuelo 0348 declaró que había otras aeronaves de Dana Air que habían sufrido una aceleración lenta, todas las cuales habían sido revisadas por Millenium. El hallazgo impulsó a la Autoridad de Aviación Civil de Nigeria (NCAA) a ordenar de inmediato que todas las aeronaves con motores instalados por Millenium se enviaran a un taller de motores aprobado por la NCAA. Hasta que se resolviera el problema, las aeronaves involucradas no podrían seguir operando. [3] : 68, 85
Se llevaron a cabo simulaciones de vuelo en la Academia Internacional de Vuelo Pan Am (PAIFA) para investigar si el accidente se hubiera podido prevenir o no. Después de simular todos los escenarios posibles en el vuelo 0992, todos los resultados indicaron que el accidente no era inevitable. Era evidente que si la tripulación hubiera tomado las decisiones y medidas adecuadas durante la emergencia, el accidente podría haberse evitado. Incluso en el peor de los casos de un posible accidente, el número de víctimas a bordo podría haberse minimizado. A pesar de la emergencia de falla de dos motores, la condición en realidad todavía estaba dentro del límite para una operación segura de la aeronave. [3] : 78
Era evidente que las acciones de la tripulación tuvieron un impacto significativo en el accidente del vuelo 0992. Durante todo el vuelo, la tripulación no siguió el procedimiento correcto en caso de falla del motor. La tripulación no utilizó la lista de verificación para la supuesta emergencia de falla del motor. Si hubieran leído la lista de verificación, la tripulación habría desviado el avión al aeropuerto más cercano en el área. Había al menos tres aeropuertos cerca del vuelo 0992: Ilorin , Ibadan y Abuja . De hecho, Ibadan figuraba en la lista de verificación como aeropuerto alternativo oficial. Dado que la tripulación no leyó la lista de verificación, todos los aeropuertos mencionados fueron ignorados. [3] : 75
El primer fallo de motor se produjo a los 17 minutos de vuelo. El vuelo de Abuja a Lagos duraría poco más de una hora. Por tanto, la tripulación tuvo tiempo de sobra para declarar la emergencia por el problema, pero retrasaron su declaración de emergencia hasta que se produjo el fallo del segundo motor. No mencionaron la ocurrencia de un fallo de motor al ATC. La decisión de no declarar la emergencia por el fallo del motor posiblemente estuvo influida por el miedo del capitán Waxtan a ser investigado por las autoridades nigerianas. En la grabación del CVR, se le puede escuchar decir que si declaraban una emergencia, las autoridades nigerianas los investigarían. En un momento dado, el capitán Waxtan afirmó que el avión no podía detenerse. [3] : 70–76
El análisis de las grabaciones también reveló un pronunciado gradiente de autoridad en la cabina entre la tripulación de vuelo. El capitán Waxtan tenía mucha más experiencia en el MD-83 que el primer oficial Rathore. Por ello, el primer oficial Rathore se volvió menos asertivo. Esto quedó demostrado por la grabación. Durante el descenso a Lagos, el primer oficial Rathore declaró que debían retrasar el descenso. El capitán Waxtan le desestimó y pidió descender. Según AIB, si los pilotos hubieran mantenido una altitud elevada como sugirió el primer oficial Rathore, el vuelo habría tenido mejores posibilidades de llegar a Lagos. [3] : 70–76
Finalmente, debido a la decisión de no retrasar el descenso, el avión se acercó rápidamente al suelo. La tripulación se encontraba en una situación difícil, ya que la aproximación final requería empuje adicional. Sin embargo, la velocidad aerodinámica seguía disminuyendo. Se podía escuchar al capitán Waxtan entrar en pánico, afirmando repetidamente que "no quería que el avión entrara en pérdida". Como no leyeron las listas de verificación adecuadas para emergencias por falla del motor, que habrían delineado los procedimientos correctos para minimizar cualquier tipo de dificultad, la tripulación configuró incorrectamente el avión. Decidieron extender el tren de aterrizaje y los flaps, lo que redujo aún más la capacidad del avión para mantener su velocidad. Finalmente, se dieron cuenta de que la velocidad comenzó a disminuir aún más. Sin embargo, en este punto, el avión ya estaba demasiado bajo. [3] : 70–76
Las dos tripulaciones del vuelo 0992 eran de origen extranjero. Se llevó a cabo una revisión exhaustiva del proceso de contratación de ambos pilotos, que finalmente reveló varios hallazgos. Si bien no había notas o documentos extraños sobre el primer oficial Rathore, los documentos recuperados por la AIB nigeriana revelaron que la licencia de vuelo del capitán Waxtan había sido suspendida por la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) en 2009 por delitos menores relacionados con un aterrizaje brusco y una reparación no declarada del panel. La licencia revalidada que le expidió la Autoridad de Aviación Civil de Nigeria (NCAA) estaba sellada, pero no firmada por ningún funcionario de la NCAA. [3] : 13
La investigación también reveló que Waxtan había recibido comentarios de su instructor de vuelo para mejorar su rendimiento. Sin embargo, la AIB no pudo encontrar ningún documento que demostrara que Waxtan había mejorado su rendimiento de vuelo. Tampoco había evidencia documental de que el capitán Waxtan hubiera seguido los requisitos obligatorios para el reclutamiento, incluida la entrevista de selección y la verificación de antecedentes. Todos los hallazgos indicaron que Waxtan había sido contratado apresuradamente por Dana Air. La evaluación de desempeño también indicó que había sido entrenado apresuradamente para volar inmediatamente el MD-83, a pesar de que había muchas notas sobre el desempeño insatisfactorio de Waxtan. [3] : 76–77
Los hallazgos relacionados con el reclutamiento del capitán Waxtan finalmente llevaron a un mayor descubrimiento sobre la cultura corporativa dentro de Dana Air. El Departamento de Calidad de Dana Air de Nigeria nunca había estado involucrado en el proceso de reclutamiento de pilotos extranjeros. Las entrevistas realizadas a ex pilotos revelaron además problemas relacionados con la cultura de mantenimiento dentro de Dana Air. Según las entrevistas, existía el hábito de que la tripulación de Dana Air no registrara los defectos de vuelo en el registro técnico. Varias de estas malas prácticas habían sido llevadas a cabo por pilotos de alto rango de Dana Air. La mayoría de los entrevistados eran pilotos que habían sido expulsados de la empresa o habían decidido renunciar debido a los problemas. [3] : 89
La Autoridad de Aviación Civil de Nigeria, el organismo regulador de la seguridad aérea nigeriana, debía supervisar el funcionamiento de todos los aviones de pasajeros en Nigeria. El hecho de que hubiera malas prácticas dentro de la industria de la aviación demostró que había una supervisión ineficaz de los aviones de pasajeros en el país. La AIB finalmente pidió a la NCAA que intensificara la supervisión de la seguridad del sector de la aviación del país. [3] : 89–90
El 13 de marzo de 2017, la AIB de Nigeria publicó y se hizo público un informe final de 210 páginas sobre el accidente. [3] : 94
La investigación identificó los siguientes factores causales probables:
1. El motor número uno perdió potencia a los 17 minutos de vuelo y, posteriormente, en la aproximación final, el motor número dos perdió potencia y no respondió al movimiento del acelerador cuando se le pidió mayor potencia para mantener la aeronave en su configuración de vuelo.
2. La omisión inapropiada del uso de la lista de verificación y la incapacidad de la tripulación para apreciar la gravedad del problema relacionado con la potencia, y su posterior imposibilidad de aterrizar en el aeródromo adecuado más cercano.
3. Falta de conocimiento de la situación, toma de decisiones inadecuada y mala habilidad para volar.
La AIB emitió varias recomendaciones a las partes involucradas, principalmente a Dana Air. Se ordenó a la NCAA de Nigeria intensificar su supervisión, en particular en materia de mantenimiento, reparación y revisión (MRO). Se solicitó a la FAA que se asegurara de que Pratt & Whitney recategorizara la emisión del boletín de servicio como obligatoria y que rediseñara el calce y la instalación del conjunto del colector para que sigan siendo infalibles y evitar una instalación incorrecta. [3] : 95–99
El 3 de junio de 2013, el gobierno de Lagos inauguró un cenotafio conmemorativo para las víctimas del vuelo 0992. [43] [44]
