Un copago o copago (llamado brecha en inglés australiano) es una cantidad fija por un servicio cubierto, pagada por un paciente al proveedor del servicio antes de recibirlo. Puede estar definido en una póliza de seguro y ser pagado por el asegurado cada vez que accede a un servicio médico . Técnicamente es una forma de coseguro , pero se define de manera diferente en el seguro médico, donde un coseguro es un pago porcentual después del deducible hasta un cierto límite. Debe pagarse antes de que una compañía de seguros pague cualquier beneficio de la póliza. Los copagos generalmente no contribuyen a ningún desembolso máximo de la póliza, mientras que los pagos de coseguro sí lo hacen. [1]
Las compañías de seguros utilizan copagos para compartir los costos de atención médica para evitar el riesgo moral . Puede ser una pequeña porción del costo real del servicio médico, pero tiene como objetivo disuadir a las personas de buscar atención médica que puede no ser necesaria, por ejemplo, una infección por el resfriado común . En los sistemas de salud con precios por debajo del nivel de equilibrio del mercado en los que las listas de espera actúan como herramientas de racionamiento, [2] el copago puede servir para reducir el costo de bienestar de las listas de espera. [3]
Sin embargo, un copago también puede disuadir a las personas de buscar la atención médica necesaria, y copagos más altos pueden dar lugar a la no utilización de recetas y servicios médicos esenciales.
El sistema sanitario alemán había introducido copagos a finales de los años 1990 en un intento de evitar la sobreutilización y controlar los costes. Por ejemplo, los asegurados de Techniker Krankenkasse mayores de 18 años pagan los copagos de algunos medicamentos, medidas terapéuticas y aparatos como fisioterapia y audífonos hasta el límite del 2% de los ingresos brutos anuales de la familia. Para pacientes con enfermedades crónicas, el límite de copago es del 1% incluyendo cualquier dependiente que viva en su hogar. La duración media de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 a 9 días, cifra que sigue siendo considerablemente más larga que la estancia media en Estados Unidos (de 5 a 6 días). [4] [5] La diferencia se debe en parte al hecho de que el reembolso hospitalario depende principalmente del número de días de hospitalización y no de los procedimientos o el diagnóstico del paciente. Los costos de los medicamentos han aumentado sustancialmente, aumentando casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costos, los gastos generales en atención médica aumentaron al 10,7% del PIB en 2005, comparable a otros países de Europa occidental, pero sustancialmente menos que lo gastado en los EE.UU. (casi el 16% del PIB). [6] Sin embargo, después de que estudios de investigación realizados por el Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit (Instituto de Investigación para el Futuro del Trabajo) demostraran que el sistema de copago era ineficaz para reducir las visitas al médico, el Bundestag lo rechazó en 2012.
Algunas compañías de seguros establecen un porcentaje de copago más alto para los medicamentos no genéricos que para los genéricos . En ocasiones, si un medicamento no genérico tiene un precio reducido, las aseguradoras aceptarán clasificarlo como genérico a efectos de copago (como ocurrió con la simvastatina ). Las compañías farmacéuticas tienen un plazo muy largo (frecuentemente 20 años o más) para un medicamento como medicamento de marca que, por razones de patente , no puede producirse como medicamento genérico. Sin embargo, gran parte de este tiempo se agota durante la investigación clínica y preclínica . [7]
Para amortiguar los altos costos de copago de los medicamentos de marca, algunas compañías farmacéuticas ofrecen cupones de medicamentos o programas de reducción de copago subsidiados temporalmente que duran de dos a doce meses. A partir de entonces, si un paciente sigue tomando el medicamento de marca, las compañías farmacéuticas podrían eliminar la opción y exigir el pago completo. Si no hay un medicamento similar disponible, el paciente está "obligado" a usar el medicamento con copagos altos, o no toma medicamentos y vive con las consecuencias de no recibir tratamiento.
Los copagos de medicamentos también se han asociado con un uso reducido de medicamentos necesarios y apropiados para afecciones crónicas como insuficiencia cardíaca crónica , [8] enfermedad pulmonar obstructiva crónica , cáncer de mama , [9] y asma . [10] En un metanálisis de 2007, los investigadores de RAND concluyeron que los copagos más altos se asociaban con tasas más bajas de tratamiento farmacológico, una peor adherencia entre los usuarios existentes y una interrupción más frecuente de la terapia. [11]