Una voz ronca , también conocida como disfonía o ronquera , [1] es cuando la voz suena involuntariamente entrecortada, rasposa o forzada, o es más suave en volumen o más baja en tono. [2] [3] [ aclaración necesaria ] Una voz ronca puede estar asociada con una sensación de malestar o picazón en la garganta. [2] La ronquera es a menudo un síntoma de problemas en las cuerdas vocales de la laringe. [2] Puede ser causada por laringitis , que a su vez puede ser causada por una infección de las vías respiratorias superiores , un resfriado o alergias . [2] Animar en eventos deportivos, hablar en voz alta en situaciones ruidosas, hablar demasiado tiempo sin descansar la voz, cantar en voz alta o hablar con una voz demasiado alta o demasiado baja también pueden causar ronquera temporal. [2] Existe una serie de otras causas para perder la voz, y el tratamiento generalmente es descansar la voz y tratar la causa subyacente. [2] Si la causa es un mal uso o uso excesivo de la voz, beber abundante agua puede aliviar los problemas. [2]
Parece ser más común en mujeres y ancianos. [4] Además, ciertos grupos ocupacionales, como profesores y cantantes, tienen un mayor riesgo. [5] [6]
La ronquera prolongada o que persiste durante más de tres semanas, especialmente cuando no está asociada con un resfriado o gripe, debe ser evaluada por un médico. [2] También se recomienda consultar a un médico si la ronquera está asociada con tos con sangre, dificultades para tragar , un bulto en el cuello, dolor al hablar o tragar, dificultad para respirar o pérdida total de la voz durante más de unos pocos días. [2] Para que la voz se clasifique como "disfónica", deben estar presentes anomalías en uno o más parámetros vocales: tono, volumen, calidad o variabilidad. [7] Perceptualmente, la disfonía puede caracterizarse por cualidades vocales roncas, entrecortadas, ásperas o ásperas, pero permanece algún tipo de fonación . [7]
La disfonía se puede clasificar en dos grandes tipos principales: orgánica y funcional, y la clasificación se basa en la patología subyacente. Si bien las causas de la disfonía se pueden dividir en cinco categorías básicas, todas ellas dan como resultado una interrupción de la capacidad de las cuerdas vocales para vibrar normalmente durante la exhalación, lo que afecta la voz. La evaluación y el diagnóstico de la disfonía lo realiza un equipo multidisciplinario e implica el uso de una variedad de medidas subjetivas y objetivas, que analizan tanto la calidad de la voz como el estado físico de la laringe . [ cita requerida ] Se han desarrollado múltiples tratamientos para abordar las causas orgánicas y funcionales de la disfonía. La disfonía se puede abordar mediante terapia directa, terapia indirecta, tratamientos médicos y cirugía. Las disfonías funcionales se pueden tratar mediante terapias de voz directas e indirectas, mientras que las cirugías se recomiendan para las disfonías orgánicas crónicas. [8]
Los trastornos de la voz se pueden dividir en dos grandes categorías: orgánicos y funcionales. [9] La distinción entre estas amplias clases se deriva de su causa, por la que la disfonía orgánica resulta de algún tipo de cambio fisiológico en uno de los subsistemas del habla (para la voz, generalmente se ven afectadas la respiración, la anatomía laríngea y/u otras partes del tracto vocal). Por el contrario, la disfonía funcional se refiere a la ronquera resultante del uso vocal (es decir, uso excesivo/abuso). [10] Además, según ASHA , la disfonía orgánica se puede subdividir en estructural y neurogénica; la disfonía neurogénica se define como el funcionamiento deteriorado de la estructura vocal debido a un problema neurológico (en el sistema nervioso central o el sistema nervioso periférico ); por el contrario, la disfonía estructural se define como el funcionamiento deteriorado del mecanismo vocal causado por algún tipo de cambio físico (por ejemplo, una lesión en las cuerdas vocales). [10] Cabe destacar que una subcategoría adicional de disfonía funcional reconocida por los profesionales es la disfonía psicógena, que puede definirse como un tipo de trastorno de la voz que no tiene una causa conocida y se puede presumir que es producto de algún tipo de factores estresantes psicológicos en el entorno de la persona. [10] [11] Es importante señalar que estos tipos no son mutuamente excluyentes y se produce mucha superposición. Por ejemplo, se ha descubierto que la disfonía por tensión muscular (MTD) es el resultado de muchas causas diferentes, incluidas las siguientes: MTD en presencia de una patología orgánica (es decir, tipo orgánico), MTD derivada del uso vocal (es decir, tipo funcional) y MTD como resultado de factores de personalidad y/o psicológicos (es decir, tipo psicógeno). [10] [12]
Las causas más comunes de ronquera son la laringitis (aguda 42,1%; crónica 9,7%) y la disfonía funcional (30%). [13] La ronquera también puede ser causada por tumores laríngeos (benignos 10,7 - 31%; malignos 2,2 - 3,0%). [13] Las causas que son menos comunes en general incluyen afecciones neurogénicas (2,8 - 8,0%), afecciones psicógenas (2,0 - 2,2%) y envejecimiento (2%). [13]
Existen diversas causas que pueden provocar disfonía, que dan lugar a vibraciones anormales de las cuerdas vocales. Estas causas pueden ir desde el abuso y el mal uso de la voz hasta enfermedades sistémicas . Las causas de la disfonía se pueden dividir en cinco categorías básicas, aunque puede haber superposición entre ellas. [14] [15] [16] [17] (Tenga en cuenta que esta lista no es exhaustiva):
Se ha sugerido que ciertos grupos ocupacionales pueden tener un mayor riesgo de desarrollar disfonía [5] [6] debido a las demandas vocales excesivas o intensas de su trabajo. [19] La investigación sobre este tema se ha centrado principalmente en profesores y cantantes, aunque algunos estudios han examinado otros grupos de usuarios de voz pesados (por ejemplo, actores, animadoras, instructores de aeróbicos, etc.). [5] [20] En la actualidad, se sabe que los profesores y cantantes son propensos a informar disfonía. [19] [21] Además, los profesores de educación física, los profesores en entornos ruidosos y aquellos que habitualmente usan una voz fuerte tienen un mayor riesgo. [19] El término garganta de clérigo o disfonía clericorum se usaba anteriormente para la disfonía dolorosa asociada con hablar en público, particularmente entre predicadores. [22] Sin embargo, las tasas de prevalencia exactas para los usuarios ocupacionales de voz no están claras, ya que los estudios individuales han variado ampliamente en las metodologías utilizadas para obtener datos (por ejemplo, empleando diferentes definiciones operativas para "cantante"). [19] [21]
Ubicada en la porción anterior del cuello se encuentra la laringe (también conocida como caja de la voz), una estructura formada por varios cartílagos y ligamentos de soporte, que alberga las cuerdas vocales . [23] En la producción normal de la voz, el aire exhalado sale de los pulmones y pasa hacia arriba a través del tracto vocal . [23] A nivel de la laringe, el aire exhalado hace que las cuerdas vocales se muevan hacia la línea media del tracto (un proceso llamado aducción). Las cuerdas vocales aducidas no se cierran completamente, sino que permanecen parcialmente abiertas. La estrecha abertura entre los pliegues se conoce como glotis . [23] [7] A medida que el aire se mueve a través de la glotis, causa una distorsión de las partículas de aire que pone las cuerdas vocales en movimiento vibratorio. Es este movimiento vibratorio el que produce la fonación o voz. [7] En la disfonía, hay un deterioro en la capacidad de producir un nivel apropiado de fonación. Más específicamente, es resultado de un deterioro en la vibración de las cuerdas vocales o en el suministro de nervios a la laringe. [7]
La evaluación y el diagnóstico de una voz disfónica se realizan mediante un equipo multidisciplinario, como un otorrinolaringólogo (médico de oídos, nariz y garganta) y un terapeuta del habla y el lenguaje, lo que implica el uso de medidas objetivas y subjetivas para evaluar la calidad de la voz, así como el estado del tejido de las cuerdas vocales y los patrones de vibración . [24]
La disfonía es un término clínico amplio que se refiere al funcionamiento anormal de la voz. [23] [7] Más específicamente, una voz puede clasificarse como "disfónica" cuando existen anormalidades o alteraciones en uno o más de los siguientes parámetros de la voz: tono, volumen, calidad y variabilidad. [7] Por ejemplo, el tono anormal puede caracterizarse por una voz demasiado alta o baja, mientras que el volumen anormal puede caracterizarse por una voz demasiado baja o fuerte. [7] De manera similar, una voz que tiene pausas frecuentes e inapropiadas caracteriza una calidad anormal, mientras que una voz monótona (es decir, muy plana) o que fluctúa de manera inapropiada caracteriza una variabilidad anormal. [7] Si bien la ronquera se usa indistintamente con el término disfonía, es importante señalar que los dos no son sinónimos. La ronquera es simplemente un término subjetivo para explicar la calidad perceptiva (o sonido) de una voz disfónica. [25] Si bien la ronquera es un síntoma (o queja) común de la disfonía, [23] existen otros signos y síntomas que pueden estar presentes, como: voz entrecortada, áspera y seca. Además, una voz puede clasificarse como disfónica cuando plantea problemas en las necesidades funcionales u ocupacionales del individuo o es inadecuada para su edad o sexo. [7]
Las medidas perceptuales auditivas son la herramienta más utilizada por los médicos para evaluar la calidad de la voz debido a su naturaleza rápida y no invasiva. [26] Además, se ha demostrado que estas medidas son confiables en un entorno clínico. [27] Las calificaciones se utilizan para evaluar la calidad de la voz de un paciente para una variedad de características de la voz, incluida la gravedad general, la aspereza, la respiración, la tensión, la intensidad y el tono. Estas evaluaciones se realizan durante el habla espontánea, la lectura de oraciones o pasajes o la producción sostenida de vocales. [17] La GRBAS (Grado, Aspereza, Respiración, Astenia, Tensión) y la CAPE-V (Evaluación perceptual auditiva por consenso: voz) son dos escalas de calificación de voz formales que se utilizan comúnmente para este propósito. [26]
Los médicos utilizan técnicas de imágenes de las cuerdas vocales para examinarlas y les permite detectar patología vocal y evaluar la calidad de las vibraciones de las cuerdas vocales. La estroboscopia laríngea es la principal herramienta clínica utilizada para este propósito. La estroboscopia laríngea utiliza una luz intermitente sincronizada que pasa a través de un laringoscopio rígido o flexible para proporcionar una imagen del movimiento de las cuerdas vocales; la imagen se crea promediando varios ciclos vibratorios y, por lo tanto, no se proporciona en tiempo real. [28] Como esta técnica se basa en la vibración periódica de las cuerdas vocales, no se puede utilizar en pacientes con disfonía moderada a grave. [17] La obtención de imágenes digitales de alta velocidad de las cuerdas vocales ( videoquimografía ), otra técnica de obtención de imágenes, no está sujeta a las mismas limitaciones que la estroboscopia laríngea. Se utiliza un endoscopio rígido para tomar imágenes a una velocidad de 8000 fotogramas por segundo y la imagen se muestra en tiempo real. Además, esta técnica permite obtener imágenes de vibraciones aperiódicas [17] y, por lo tanto, puede utilizarse con pacientes que presentan todos los niveles de gravedad de disfonía.
Las mediciones acústicas se pueden utilizar para proporcionar mediciones objetivas de la función vocal. Los algoritmos de procesamiento de señales se aplican a las grabaciones de voz realizadas durante la fonación sostenida o durante el habla espontánea. [29] Los parámetros acústicos que se pueden examinar incluyen la frecuencia fundamental , la amplitud de la señal , la vibración, el brillo y las relaciones ruido-armónico. [17] Sin embargo, debido a las limitaciones impuestas por los algoritmos empleados, estas medidas no se pueden utilizar con pacientes que presentan disfonía grave. [29]
Las medidas aerodinámicas de la voz incluyen medidas del volumen de aire , el flujo de aire y la presión del aire subglótico. Los parámetros aerodinámicos normales de la voz varían considerablemente entre individuos, lo que conduce a una gran superposición de valores entre pacientes disfónicos y no disfónicos. Esto limita el uso de estas medidas como herramienta de diagnóstico. [17] No obstante, son útiles cuando se utilizan junto con otras medidas de evaluación de la voz o como herramienta para monitorear los efectos terapéuticos a lo largo del tiempo. [27]
Dado que ciertas ocupaciones tienen un mayor riesgo de desarrollar disfonía (por ejemplo, los maestros), se han realizado investigaciones sobre estudios de prevención. [30] La investigación sobre la eficacia de las estrategias de prevención para la disfonía aún no ha producido resultados definitivos, sin embargo, la investigación aún está en curso. [9] [30] Principalmente, existen dos tipos de entrenamiento vocal reconocidos por los profesionales para ayudar con la prevención: directo e indirecto. La prevención directa describe los esfuerzos para reducir las condiciones que pueden servir para aumentar la tensión vocal (como la educación del paciente, las estrategias de relajación, etc.), mientras que las estrategias de prevención indirecta se refieren a los cambios en el mecanismo fisiológico subyacente para la producción de la voz (por ejemplo, ajustes en la forma en que se produce la aducción de las cuerdas vocales, entrenamiento respiratorio, cambio de hábitos posturales, etc.). [9] [30]
Aunque no existe una clasificación universal de los problemas de voz, los trastornos de la voz pueden separarse en ciertas categorías: orgánicos (estructurales o neurogénicos), funcionales, neurológicos (psicógenos) o iatrogénicos, por ejemplo. [31] Dependiendo del diagnóstico y la gravedad del problema de voz, y dependiendo de la categoría en la que se encuentre el trastorno de la voz, existen varios métodos de tratamiento que se pueden sugerir al paciente. El profesional debe tener en cuenta que no existe un tratamiento universal, sino que el enfoque clínico debe encontrar cuál es el curso de acción óptimo y efectivo para ese paciente en particular. [ cita requerida ]
Existen tres tipos principales de tratamientos: tratamientos médicos, terapia de voz y tratamientos quirúrgicos. [32] Cuando es necesario, ciertos trastornos de la voz utilizan una combinación de enfoques de tratamiento. [9] Un tratamiento médico implica el uso de toxina botulínica (botox) o medicamentos antirreflujo, por ejemplo. El Botox es un tratamiento clave para los trastornos de la voz como la disfonía espasmódica. [33] La terapia de voz se utiliza principalmente con pacientes que tienen una causa subyacente de mal uso o abuso de la voz. [34] Los laringólogos también recomiendan este tipo de tratamiento a los pacientes que tienen un trastorno orgánico de la voz, como nódulos, quistes o pólipos en las cuerdas vocales, así como para tratar la disfonía funcional. [9] También se pueden implementar ciertos tratamientos quirúrgicos: fonomicrocirugía (extirpación de lesiones de las cuerdas vocales realizada con un microscopio), cirugía del marco laríngeo (la manipulación de la laringe), así como aumento de inyección (inyección de sustancia en las cuerdas vocales para mejorar el cierre). Se pueden recomendar tratamientos quirúrgicos para pacientes que tienen una disfonía orgánica. [35] [36]
Se puede utilizar una combinación de un método de tratamiento indirecto (un enfoque utilizado para cambiar los factores externos que afectan las cuerdas vocales) [37] y un método de tratamiento directo (un enfoque utilizado donde los mecanismos que funcionan durante el uso de las cuerdas vocales, como la fonación o la respiración, son el foco principal) [37] para tratar la disfonía. [9] [12] [38] [39]
Las terapias directas abordan los aspectos físicos de la producción vocal. [9] Las técnicas funcionan para modificar el contacto de las cuerdas vocales, controlar los patrones de respiración y/o cambiar la tensión a nivel de la laringe. [9] Las técnicas notables incluyen, entre otras, el método del bostezo-suspiro, el tono óptimo, la manipulación laríngea, el tarareo, el método del acento y el tratamiento de voz de Lee Silverman . [9] [38] Un ejemplo de terapia directa es la terapia manual circumlaríngea, que se ha utilizado para reducir la tensión y masajear los músculos hioides-laríngeos. [12] Esta área a menudo está tensa debido a la elevación crónica de la laringe. [12] Se aplica presión a estas áreas mientras el paciente tararea o sostiene una vocal. [12] La terapia de voz tradicional se utiliza a menudo para tratar la disfonía por tensión muscular. [12]
Las terapias indirectas tienen en cuenta los factores externos que pueden influir en la producción vocal. [9] Esto incorpora el mantenimiento de las prácticas de higiene vocal, así como la prevención de conductas vocales dañinas. [40] La higiene vocal incluye la hidratación adecuada de las cuerdas vocales, el control de la cantidad de uso de la voz y el descanso, evitar el abuso vocal (p. ej., gritar, aclararse la garganta) y tener en cuenta las opciones de estilo de vida que pueden afectar la salud vocal (p. ej., fumar, hábitos de sueño). [40] Se pueden emplear calentamientos y enfriamientos vocales para mejorar la tensión muscular y disminuir el riesgo de lesiones antes de actividades vocales extenuantes. [40] Se debe tener en cuenta que las prácticas de higiene vocal por sí solas son mínimamente efectivas para tratar la disfonía y, por lo tanto, deben combinarse con otras terapias. [40]
Se han recomendado tratamientos médicos y quirúrgicos para tratar las disfonías orgánicas. Un tratamiento eficaz para la disfonía espasmódica (ronquera resultante de interrupciones periódicas en la fonación debido a la hiperaducción de las cuerdas vocales) es la inyección de toxina botulínica . [8] [41] La toxina actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en el músculo tiroaritenoideo. Aunque el uso de inyecciones de toxina botulínica se considera relativamente seguro, las respuestas de los pacientes al tratamiento difieren en las etapas iniciales; algunos han informado que experimentan problemas para tragar y una calidad de voz entrecortada como efecto secundario de las inyecciones. [8] [41] La disfonía puede durar más tiempo en los hombres que en las mujeres. [41]
Las cirugías incluyen mioectomías de los músculos laríngeos para reducir las interrupciones de la voz y laringoplastias, en las que se altera el cartílago laríngeo para reducir la tensión. [8]
La disfonía es un término general para referirse a la alteración de la voz que a veces se utiliza como sinónimo de la calidad de voz perceptiva de la ronquera. [13] Es la razón del 1% de todas las visitas a los proveedores de atención primaria. [13] El riesgo de por vida de quejarse de voz ronca entre los pacientes de atención primaria es del 30%. [13] Dado que la ronquera es un síntoma general, se asocia con una serie de diagnósticos laríngeos. [13]
Existe una interacción entre las diferencias de sexo y edad asociadas con la disfonía. La prevalencia puntual de disfonía en adultos menores de 65 años es del 6,6%. [20] La disfonía es más común en mujeres adultas que en hombres, [20] [42] posiblemente debido a diferencias anatómicas relacionadas con el sexo del mecanismo vocal. [4] Sin embargo, en la infancia, la disfonía se encuentra con mayor frecuencia en niños que en niñas. [43] Como no hay diferencias anatómicas en las laringes de niños y niñas antes de la pubertad, se ha propuesto que la mayor tasa de deterioro de la voz encontrada en los niños surge de actividades sociales más ruidosas, factores de personalidad o un uso vocal inapropiado más frecuente. [43] El diagnóstico laríngeo más común entre los niños son los nódulos de las cuerdas vocales , [20] una afección que se sabe que está asociada con comportamientos vocalmente dañinos. [44] Sin embargo, aún no se ha demostrado definitivamente una relación causal. [43] La prevalencia general de disfonía en niños varía de 3.9% - 23.4%, afectando más comúnmente a niños entre las edades de 8 a 14. [20] Entre los ancianos, la disfonía se asocia con cambios anatómicos y fisiológicos naturales, así como con tasas más altas de condiciones patológicas. [42] La prevalencia puntual de disfonía entre los ancianos es del 29%. [ verificación fallida ] [20] Los hallazgos con respecto a la prevalencia de disfonía geriátrica en la población general son muy variables, oscilando entre 4 y 29.1%. [42] Esta variabilidad probablemente se deba a la diferente metodología utilizada para obtener información de los participantes. [20] Los diagnósticos laríngeos más comunes entre los ancianos son pólipos, reflujo laringofaríngeo , disfonía por tensión muscular, paresia o parálisis de las cuerdas vocales , masa de las cuerdas vocales, insuficiencia glótica, lesiones malignas y condiciones neurológicas que afectan la laringe. [42]
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