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Deprescribir

Reducir la carga y el daño de los medicamentos

La desprescripción es un proceso de reducción gradual o suspensión de medicamentos para lograr mejores resultados de salud al reducir la exposición a medicamentos que son potencialmente dañinos o que ya no son necesarios. [1] Es importante tener en cuenta la deprescripción debido a los cambios en los objetivos de salud y atención a lo largo del tiempo, así como a la polifarmacia y los efectos adversos . [2] La deprescripción puede mejorar la adherencia, el costo y los resultados de salud, pero puede tener efectos adversos de abstinencia de medicamentos. Más específicamente, la desprescripción es el proceso planificado y supervisado de suspender intencionalmente un medicamento o reducir su dosis para mejorar la salud de la persona o reducir el riesgo de efectos secundarios adversos . La deprescripción generalmente se realiza porque el medicamento puede estar causando daño, puede que ya no ayude al paciente o puede ser inapropiado para la situación actual del paciente individual. [3] [4] La deprescripción puede ayudar a corregir la polifarmacia y la cascada de prescripción .

La desprescripción se realiza a menudo en personas que padecen múltiples afecciones crónicas (multimorbilidad), personas mayores y personas que tienen una esperanza de vida limitada. [5] En todas estas situaciones, ciertos medicamentos pueden contribuir a un mayor riesgo de eventos adversos, y las personas pueden beneficiarse de una reducción en la cantidad de medicamento que toman. La deprescripción tiene como objetivo reducir la carga y el daño de los medicamentos mientras se mantiene o mejora la calidad de vida. "El simple hecho de que un paciente haya tolerado una terapia durante un período prolongado no significa que siga siendo un tratamiento apropiado. Se debe realizar una revisión cuidadosa del régimen de medicación de un paciente en el contexto de cualquier cambio en el estado médico y los posibles beneficios futuros, y esos agentes que ya no sean necesarios deben considerarse para una prueba de interrupción de la medicación". [6]

El proceso de desprescripción suele ser planificado y supervisado por profesionales sanitarios. [7] Para algunos, la definición de desprescripción incluye solo suspender completamente un medicamento , mientras que para otros, desprescribir también incluye la reducción de la dosis, lo que puede mejorar la calidad de vida (minimizar los efectos secundarios) mientras se mantienen los beneficios. [8]

Historia

El primer uso publicado en el mundo del término "desprescripción" fue descrito en 2003 por Michael Woodward en su artículo titulado 'Desprescripción: lograr mejores resultados de salud para las personas mayores mediante la reducción de medicamentos'. Fue publicado en la revista insignia de Australia de Práctica e Investigación de Farmacia (JPPR) de la Sociedad de Farmacéuticos Hospitalarios.' [9] [ se necesitan citas adicionales ]

Demografía

Las personas mayores son las que más consumen medicamentos y con frecuencia toman cinco o más medicamentos (polifarmacia). La polifarmacia se asocia con mayores riesgos de eventos adversos, interacciones medicamentosas, caídas , hospitalización, déficits cognitivos, [ se necesita mejor fuente ] y mortalidad. [10] Estos efectos se observan particularmente en la prescripción de alto riesgo. [11] Por lo tanto, optimizar la medicación mediante la desprescripción dirigida es una parte vital del manejo de las enfermedades crónicas, evitando efectos adversos y mejorando los resultados.

Evidencia base

La deprescripción se considera una intervención potencial con seguridad y viabilidad informadas. [12] [13] Para una amplia gama de medicamentos, incluidos diuréticos, medicamentos para la presión arterial, sedantes, antidepresivos, benzodiazepinas y nitratos, los efectos adversos de la deprescripción son raros. [14] [15] Si bien se ha demostrado que la desprescripción produce menos medicamentos, es menos seguro si la desprescripción está asociada con cambios significativos en los resultados de salud. [12] [16] Aunque podría ser posible y seguro reducir la cantidad de medicamentos que usan las personas, es posible que no siempre sea posible revertir los daños potenciales asociados con la polifarmacia. Las primeras pruebas sugirieron que dejar de prescribir podría reducir la muerte prematura, lo que llevó a que se realizara un estudio doble ciego. En 2023 se publicó un ensayo controlado aleatorio, doble ciego y controlado con placebo. Este estudio llevó a cabo la desprescripción en personas mayores de 65 años que vivían en residencias de ancianos. [17] No encontró cambios en la mortalidad [18] y que, si se implementara en todos los centros residenciales de atención para personas mayores en toda Australia, podría ahorrar hasta $16 millones al año. [19]

La prescripción de medicamentos puede mejorar la función del paciente, generar una mayor calidad de vida y reducir los signos y síntomas molestos. Se ha demostrado que dejar de prescribir reduce la cantidad de caídas que experimentan las personas, pero no cambia el riesgo de sufrir la primera caída. [12] La mayoría de los resultados de salud permanecen sin cambios como efecto de la desprescripción. La ausencia de un cambio se ha visto como un resultado positivo, ya que los medicamentos a menudo pueden retirarse de forma segura sin alterar los resultados de salud. Esta ausencia de efecto significa que es posible que las personas mayores no se pierdan los efectos potencialmente beneficiosos del uso de medicamentos debido a la desprescripción. [12]

La desprescripción dirigida puede mejorar la adherencia a otros fármacos. [5] La deprescripción puede reducir la complejidad de los horarios de medicación. Los horarios complicados son difíciles de seguir correctamente para las personas.

La información del producto proporcionada por las compañías farmacéuticas proporciona mucha información sobre cómo empezar a tomar los medicamentos y qué esperar al usarlos. Sin embargo, proporciona poca información sobre cuándo y cómo suspender los medicamentos. [20] Se están acumulando investigaciones sobre la desprescripción, y dos artículos muestran una rápida aceleración en el uso de la palabra desde 2015. [8] [3]

En personas con múltiples afecciones crónicas y polifarmacia, la deprescripción representa un desafío complejo, ya que las guías clínicas generalmente se desarrollan para afecciones únicas. En estos casos, los médicos podrían utilizar de forma segura herramientas y directrices como los Criterios de Beers y STOPP/START, pero no todos los pacientes podrían beneficiarse al suspender su medicación. Es necesario tener claridad sobre cuánto pueden hacer los médicos más allá de las pautas y la responsabilidad que deben asumir podría ayudarlos a prescribir y desprescribir en casos complejos. Otros factores que pueden ayudar a los médicos a adaptar sus decisiones a cada individuo son: el acceso a datos detallados sobre las personas a su cargo (incluidos sus antecedentes y objetivos médicos personales), la discusión de planes para suspender un medicamento ya cuando se prescribe por primera vez y una buena relación que implica confianza mutua y discusiones periódicas sobre el progreso. Además, las citas más largas para prescribir y desprescribir darían tiempo para explicar el proceso, explorar inquietudes relacionadas y ayudar a tomar las decisiones correctas. [21] [22]

Una revisión analizó la forma de mejorar la desprescripción en atención primaria . Concluyó que las funciones y responsabilidades claramente definidas, con una buena comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario y los farmacéuticos integrados en los equipos podrían ayudar a deprescribir. También podrían ayudar las discusiones rutinarias sobre la desprescripción al momento de prescribir, con revisiones de medicamentos adaptadas a las necesidades y preferencias de los pacientes. Los pacientes y los cuidadores informales deben participar en las decisiones y deben establecerse relaciones de confianza con los profesionales que permitan la continuidad de la atención. Los médicos también se beneficiarían de la formación y la educación sobre la desprescripción. [23] [24]

Riesgos

Es posible que el paciente desarrolle eventos adversos de abstinencia de medicamentos (ADWE). [25] Estos síntomas pueden estar relacionados con la razón original por la que se recetó el medicamento, con síntomas de abstinencia o con enfermedades subyacentes que los medicamentos han enmascarado. [26] Para algunos medicamentos, los ADWE generalmente se pueden minimizar o evitar reduciendo la dosis lentamente y monitoreando cuidadosamente los síntomas. Los médicos deben saber qué medicamentos generalmente requieren una reducción gradual (como los corticosteroides y las benzodiazepinas ) y cuáles se pueden suspender repentinamente de manera segura (como los antibióticos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides ).

Supervisión

La deprescripción requiere un seguimiento y una monitorización detallados, no muy diferentes de la atención que se requiere cuando se comienza a tomar un nuevo medicamento. Se recomienda que los prescriptores controlen con frecuencia "los signos, síntomas, pruebas de laboratorio o de diagnóstico relevantes que fueron las indicaciones originales para iniciar el medicamento", así como los posibles efectos de abstinencia. [15] El cronograma recomendado para el seguimiento durante la desprescripción es a intervalos de dos semanas. [27]

Recursos para apoyar la desprescripción

Herramientas implícitas

Se han publicado varias herramientas para informar a los prescriptores sobre medicamentos inapropiados para diversos grupos de pacientes. El algoritmo de deprescripción más común está validado [28] y ha sido probado en dos ECA. [16] Está disponible para que los médicos identifiquen medicamentos que se pueden prescribir. [28] Incita a los médicos a considerar si se trata de (1) una prescripción inapropiada, (2) efectos adversos o interacciones que superan los efectos sintomáticos o posibles beneficios futuros, (3) medicamentos tomados para aliviar los síntomas pero los síntomas son estables, y ( 4) medicamento destinado a prevenir futuros eventos graves, pero es poco probable que se obtenga el beneficio potencial debido a la esperanza de vida limitada. Si la respuesta a cualquiera de las cuatro preguntas es sí, entonces se debe considerar la posibilidad de prescribir el medicamento.

El algoritmo CEASE insta a los médicos a considerar si la afección tratada sigue siendo una preocupación actual para su paciente.

El algoritmo ERASE insta a los médicos a considerar si la afección tratada aún requiere tratamiento. [29] El mnemotécnico ERASE significa " evaluar parámetros de diagnóstico", " condiciones resueltas", " envejecer normalmente ", " seleccionar objetivos" y " eliminar ".

Herramientas explícitas

Los criterios de Beers y los criterios STOPP/START presentan medicamentos que pueden ser inapropiados para su uso en adultos mayores, [30] incluidos medicamentos asociados con un alto riesgo de reacciones adversas para esta población o que carecen de evidencia de sus beneficios cuando existen alternativas más seguras y efectivas. [31] Algunos países, como Australia, tienen sus listas de medicamentos potencialmente inapropiados. [32] Para las personas con demencia, la Herramienta de idoneidad de los medicamentos para condiciones de salud comórbidas en la demencia (MATCH-D) [33] puede ayudar a los médicos a identificar cuándo y qué considerar la prescripción. [34]

Recursos

RxFiles, un grupo académico de información con sede en Saskatchewan, Canadá, ha desarrollado una herramienta para ayudar a los proveedores de atención a largo plazo a identificar medicamentos potencialmente inapropiados en sus residentes. [35] Tasmanian Medicare Local ha creado recursos para ayudar a los médicos a desprescribir. [36] Fundamentos teóricos de un modelo para reducir la polifarmacia y sus efectos negativos para la salud: la introducción del enfoque en equipo para la evaluación y reducción de la polifarmacia (TAPER) es un marco para apoyar a los profesionales en la desprescripción. [37]

Cambios en la práctica para fomentar la desprescripción

Un grupo de trabajo de expertos concluyó que la atención sanitaria integrada proporcionada por equipos multidisciplinarios centrados en el paciente era el enfoque más apropiado para promover la desprescripción y mejorar el uso adecuado de la medicación. [38] También se han evaluado las rondas de deprescripción en hospitales de atención terciaria y se ha demostrado que mejoran los resultados relacionados con la salud. [39]

Barreras y facilitadores de la desprescripción

Barreras

Aunque muchos ensayos han dado como resultado con éxito una reducción en el uso de medicamentos, existen algunas barreras para la desprescripción:

Facilitadores

Se demostró que el prescriptor y los pacientes tenían la influencia más significativa entre sí que las influencias externas. Nueve de cada diez personas mayores dijeron que estarían dispuestas a suspender uno o más medicamentos si su médico les permitiera hacerlo.

Ver también

Referencias

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Otras lecturas