El seguro médico nacional ( NHI ), a veces llamado seguro médico obligatorio ( SHI ), es un sistema de seguro médico que asegura a la población nacional contra los costos de la atención médica . Puede ser administrado por el sector público, el sector privado o una combinación de ambos. Los mecanismos de financiación varían según el programa y el país en particular. El seguro médico nacional o obligatorio no equivale a la atención sanitaria gestionada o financiada por el gobierno, sino que suele estar establecido por la legislación nacional. En algunos países, como el sistema Medicare de Australia , el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y el Servicio Nacional de Seguro Médico de Corea del Sur, las contribuciones al sistema se realizan a través de impuestos generales y, por lo tanto, no son opcionales, aunque el uso del sistema de salud que financia sí lo es. En la práctica, la mayoría de las personas que pagan por NHI se unirán a él. Cuando un NHI implica la elección de varios fondos de seguro, las tasas de cotización pueden variar y la persona tiene que elegir a qué fondo de seguro pertenecer.
Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo, [1] cuyos orígenes se remontan a la Ley de Seguro de Enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. [2] [3] En Gran Bretaña, la Ley de Seguro Nacional de 1911 incluía un seguro social nacional de salud para atención primaria (no especializada ni hospitalaria), inicialmente para alrededor de un tercio de la población: asalariados empleados de la clase trabajadora, pero no para sus dependientes. [4] Este sistema de seguro médico continuó vigente hasta la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948, que creó un servicio universal, financiado con impuestos generales en lugar de un seguro, y que brindaba servicios de salud a todos los residentes legales.
Los programas nacionales de seguro médico difieren tanto en la forma en que se recaudan las contribuciones como en la forma en que se prestan los servicios. En países como Canadá , el gobierno realiza el pago directamente con los ingresos fiscales y esto se conoce como atención médica de pagador único . [5] La prestación de servicios puede realizarse a través de proveedores de atención médica de propiedad pública o privada. En Francia , se aplica un sistema similar de contribuciones obligatorias, pero la recaudación es administrada por organizaciones sin fines de lucro creadas al efecto.
Un enfoque de financiación alternativo es aquel en el que los países implementan un seguro nacional de salud mediante legislación que exige contribuciones obligatorias a fondos de seguros competidores. Estos fondos (que pueden estar administrados por organismos públicos, empresas privadas con fines de lucro o empresas privadas sin fines de lucro) deben proporcionar un estándar mínimo de cobertura y no se les permite discriminar entre pacientes cobrando tarifas diferentes según la edad, ocupación, o estado de salud previo ( condiciones médicas preexistentes ). Para proteger los intereses tanto de los pacientes como de las compañías de seguros, el gobierno establece un fondo de compensación para distribuir los riesgos entre los distintos fondos. El gobierno también puede contribuir al fondo de compensación como una forma de subsidio de atención médica. Este es el modelo utilizado en los Países Bajos .
Otros países se financian en gran medida con las contribuciones de los empleadores y empleados a los fondos de enfermedad. En estos programas, los fondos no provienen ni del gobierno ni de pagos privados directos. Este sistema opera en países como Alemania y Bélgica. Estos fondos suelen ser instituciones sin fines de lucro que se administran únicamente en beneficio de sus miembros. Estos sistemas se caracterizan por una combinación de tres fuentes de fondos en distintos grados: contribuciones privadas, de empleadores y empleados e impuestos nacionales y subnacionales.
Además de los costos médicos directos, algunos planes de seguro nacional también brindan compensación por la pérdida de trabajo debido a problemas de salud, o pueden ser parte de planes de seguro social más amplios que cubren cosas como pensiones, desempleo, reciclaje ocupacional y apoyo financiero para estudiantes.
Los esquemas nacionales tienen la ventaja de que el grupo o grupos de contribuyentes tienden a ser vastos y reflejan la población nacional. Los costos de atención médica tienden a ser altos en los extremos de la edad y otros eventos específicos de la vida, como durante el embarazo y el parto. En un plan nacional de atención sanitaria, estos costos se cubren mediante contribuciones realizadas al fondo común a lo largo de la vida de un individuo (es decir, mayores cuando la capacidad de ingresos es mayor para cubrir los costos incurridos en momentos en que la capacidad de ingresos es baja o inexistente). Esto difiere de los planes de seguro privados con tasas de contribución que varían año tras año, según los riesgos para la salud como la edad, los antecedentes familiares, las enfermedades previas y la relación altura/peso. En consecuencia, algunas personas tienden a tener que pagar más por su seguro médico cuando están enfermas o tienen menos recursos para permitírselo. Estos problemas no existen en los sistemas nacionales de seguro médico.
Carrin y James han identificado 1988 –105 años después de las primeras leyes de fondos de enfermedad de Bismarck– como la fecha en que Alemania logró la cobertura sanitaria universal a través de esta serie de extensiones a los paquetes mínimos de beneficios y expansiones de la población inscrita. Bärnighausen y Sauerborn han cuantificado este aumento progresivo a largo plazo en la proporción de la población alemana cubierta por seguros públicos y privados. Su gráfico se reproduce a continuación como Figura 1: Población alemana inscrita en seguros médicos (%) 1885-1995.
Inicialmente, la ley de seguro médico de 1883 cubría a los trabajadores manuales de industrias seleccionadas, a los artesanos y a otros profesionales seleccionados. 6 Se estima que esta ley aumentó la cobertura del seguro médico del 5 al 10 por ciento de la población total.
Como Alemania tiene el sistema SHI [seguro social de salud] más antiguo del mundo, naturalmente se presta a análisis históricos.
La Ley del Seguro de Enfermedad (1883). Elegibilidad. La Ley del Seguro de Enfermedad entró en vigor en diciembre de 1884. Preveía la participación obligatoria de todos los asalariados industriales (es decir, los trabajadores manuales) en fábricas, ferreterías, minas, astilleros y lugares de trabajo similares.