La neutropenia febril es el desarrollo de fiebre , a menudo con otros signos de infección , en un paciente con neutropenia , un número anormalmente bajo de granulocitos neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco ) en la sangre. Es una emergencia oncológica y es la complicación grave más común en pacientes con cánceres hematopoyéticos o que reciben quimioterapia para el cáncer. [1] También se aplica el término sepsis neutropénica , aunque tiende a reservarse para pacientes que no están tan bien. En el 50% de los casos, se detecta una infección; la bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) está presente en aproximadamente el 20% de todos los pacientes con esta afección. [2]
La neutropenia febril o fiebre neutropénica se define como un valor único de temperatura oral ≥ 38,3 °C (101 °F) o una temperatura ≥ 38 °C (100,4 °F) durante ≥ 1 hora, con un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 1500 células/microlitro. [1] En caso de neutropenia grave, el RAN es < 500 células/microlitro. [1] En neutropenia profundamente grave, el RAN es < 100 células/microlitro. [1]
La neutropenia febril puede desarrollarse en cualquier forma de neutropenia, pero generalmente se reconoce como una complicación de la quimioterapia cuando es mielosupresora (suprime la médula ósea de producir células sanguíneas). [ cita requerida ] La neutropenia febril es la complicación más común y grave en pacientes con cánceres hematopoyéticos o que reciben quimioterapia para el cáncer. [1] La afección ocurre cuando un paciente neutropénico se infecta con un patógeno. [1] Aproximadamente el 50% de los pacientes con neutropenia febril desarrollan una infección, de los cuales el 20% con neutropenia profunda desarrollará bacteriemia. [1] Las bacterias grampositivas son ahora los patógenos más comunes que causan neutropenia febril, y muchas de estas infecciones son resultado de catéteres venosos centrales a largo plazo . [1]
El índice de riesgo de la Asociación Multinacional para Cuidados de Apoyo en Cáncer (MASCC) se puede utilizar para identificar a los pacientes de bajo riesgo (puntuación ≥21 puntos) de complicaciones graves de la neutropenia febril (incluida la muerte, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos , la confusión, las complicaciones cardíacas, la insuficiencia respiratoria , la insuficiencia renal , la presión arterial baja , el sangrado y otras complicaciones médicas graves). [3] La puntuación se desarrolló para seleccionar pacientes para estrategias terapéuticas que podrían ser potencialmente más convenientes o rentables. Un ensayo prospectivo demostró que una puntuación MASCC modificada también puede identificar a los pacientes con neutropenia febril con bajo riesgo de complicaciones. [4]
Por el contrario, el índice clínico de neutropenia febril estable (CISNE) es específico para pacientes con tumores sólidos y episodios aparentemente estables. El CISNE es capaz de discriminar grupos de pacientes que tienen un riesgo bajo, intermedio y alto de complicaciones en esta población. Con el CISNE, se determinó que la tasa de complicaciones era del 1,1 % para los pacientes de bajo riesgo, del 6,2 % para los pacientes de riesgo intermedio y del 36,0 % para los pacientes de alto riesgo. [5] El objetivo principal de este modelo era evitar las complicaciones derivadas de un alta hospitalaria temprana. Por el contrario, el CISNE no debería utilizarse tanto para seleccionar pacientes de bajo riesgo para el tratamiento ambulatorio. [6]
En general, los pacientes con neutropenia febril son tratados con antibióticos empíricos hasta que el recuento de neutrófilos se haya recuperado (recuento absoluto de neutrófilos mayor de 500/mm3 ) y la fiebre haya remitido; si el recuento de neutrófilos no mejora, puede ser necesario continuar el tratamiento durante dos semanas o, en ocasiones, más. En casos de fiebre recurrente o persistente, se debe agregar un agente antimicótico. [ cita requerida ]
Las directrices publicadas en 2002 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan el uso de combinaciones particulares de antibióticos en entornos específicos; los casos leves de bajo riesgo pueden tratarse con una combinación de amoxicilina-ácido clavulánico oral y ciprofloxacino , mientras que los casos más graves requieren cefalosporinas con actividad contra Pseudomonas aeruginosa (p. ej. , cefepima ) o carbapenémicos ( imipenem o meropenem ). [2] Un metanálisis posterior publicado en 2006 encontró que la cefepima estaba asociada con más resultados negativos, y los carbapenémicos (aunque causaban una tasa más alta de colitis pseudomembranosa ) eran los más sencillos de usar. [7]
En 2010, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos publicó unas directrices actualizadas que recomendaban el uso de cefepima, carbapenémicos (meropenem e imipenem/cilastatina) o piperacilina/tazobactam para pacientes de alto riesgo y amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino para pacientes de bajo riesgo. Los pacientes que no cumplan estrictamente los criterios de pacientes de bajo riesgo deben ser hospitalizados y tratados como pacientes de alto riesgo. [ cita requerida ]
Las investigaciones para comparar los tratamientos antibióticos recomendados actualmente en las directrices de consenso [8] identificaron 44 estudios que comparaban diferentes antibióticos. Se informó de una mortalidad significativamente mayor con cefepima en comparación con todos los demás antibióticos combinados. La piperacilina/tazobactam resultó en una mortalidad menor que otros antibióticos. La piperacilina/tazobactam podría ser el antibiótico preferido para el tratamiento de pacientes con cáncer con fiebre y neutropenia, mientras que la cefepima no debería utilizarse.
El tratamiento empírico debe iniciarse dentro de los 60 minutos posteriores al ingreso. Se debe realizar un seguimiento periódico para ver si el tratamiento empírico está funcionando o si se debe iniciar una terapia más específica. [9] [10]
En personas con cáncer que tienen neutropenia febril (excluyendo pacientes con leucemia aguda ), el tratamiento oral es una alternativa aceptable al tratamiento antibiótico intravenoso si están hemodinámicamente estables, sin insuficiencia orgánica, sin neumonía y sin infección de una vía central o infección grave de tejidos blandos. [11] Además, el tratamiento ambulatorio para la neutropenia febril de bajo riesgo en personas con cáncer probablemente hace poca o ninguna diferencia en el fracaso del tratamiento y la mortalidad en comparación con el tratamiento hospitalario estándar (para pacientes internados) y puede reducir el tiempo que los pacientes necesitan ser tratados en el hospital. [12]