La queratectomía fotorrefractiva ( PRK ) y la queratectomía subepitelial asistida por láser (o queratomileusis epitelial con láser [1] ) ( LASEK ) son procedimientos de cirugía ocular con láser destinados a corregir la visión de una persona, reduciendo la dependencia de gafas o lentes de contacto . LASEK y PRK cambian permanentemente la forma de la córnea central anterior usando un láser excimer para extirpar (eliminar por vaporización) una pequeña cantidad de tejido del estroma corneal en la parte frontal del ojo, justo debajo del epitelio corneal . La capa exterior de la córnea se elimina antes de la ablación.
Un sistema informático rastrea la posición de los ojos del paciente entre 60 y 4000 veces por segundo, dependiendo de las especificaciones del láser que se utiliza. El sistema informático redirige los pulsos del láser para una colocación precisa del láser. La mayoría de los láseres modernos se centrarán automáticamente en el eje visual del paciente y se detendrán si el ojo se sale del alcance y luego reanudarán la ablación en ese punto después de que el ojo del paciente se vuelva a centrar.
La capa externa de la córnea, o epitelio, es una capa suave que crece rápidamente en contacto con la película lagrimal y que puede reemplazarse completamente a partir de células madre limbales en unos pocos días sin pérdida de claridad. Las capas más profundas de la córnea, a diferencia del epitelio externo, se depositan temprano en la vida y tienen una capacidad regenerativa muy limitada. Las capas más profundas, si se remodelan con un láser o se cortan con un micrótomo , permanecerán así permanentemente con solo una curación o remodelación limitada.
Con PRK, el epitelio corneal se elimina y se descarta, permitiendo que las células se regeneren después de la cirugía. El procedimiento es distinto del LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser), una forma de cirugía ocular con láser en la que se crea un colgajo permanente en las capas más profundas de la córnea. Sin embargo, la PRK tarda más en sanar y, inicialmente, puede causar más molestias.
LASEK y PRK son dos procedimientos diferentes. Si bien ambos procedimientos interactúan con el epitelio sobre la córnea, el procedimiento PRK lo elimina por completo, mientras que LASEK elimina el material con un cepillo para el procedimiento, antes de volver a colocarlo para que sane después de la cirugía láser. [2] El procedimiento se puede utilizar para tratar el astigmatismo , la miopía y la hipermetropía. [3] Durante el procedimiento, el epitelio se desplaza utilizando una solución de alcohol diluido . [4]
PRK tiene ventajas sobre LASIK porque evita complicaciones adicionales asociadas con el colgajo creado durante la cirugía. El procedimiento también puede reducir las posibilidades de que se presenten síntomas de ojo seco después de la cirugía. Debido a que el procedimiento PRK no requiere un colgajo quirúrgico, los atletas o las personas preocupadas por el trauma introducido por el colgajo pueden ver los beneficios del LASEK. Los pacientes que usan lentes de contacto generalmente deberán dejar de usarlos durante un tiempo específico antes del procedimiento. [5]
Las desventajas de PRK incluyen un tiempo de recuperación de la visión más prolongado en comparación con LASIK. Otra desventaja es que es posible que el paciente deba aplicarse gotas oftálmicas con esteroides durante algunas semanas más que en un procedimiento LASIK. [3] La visión después del procedimiento PRK tiene una recuperación más prolongada que la del LASIK, que puede tardar entre cinco días y dos semanas para que la visión borrosa desaparezca adecuadamente. [4] [6]
Cuando se compara LASEK con LASIK, LASIK puede tener mejores resultados con turbidez corneal, mientras que LASEK tiene una tasa más baja de complicaciones del colgajo que LASIK. [7]
Hay una serie de criterios básicos que una persona debe cumplir: [ cita necesaria ]
También existen algunas condiciones preexistentes que pueden complicar o impedir el tratamiento. [8]
Algunas complicaciones que pueden ser temporales o permanentes incluyen:
Al igual que con otras formas de cirugía refractiva, la queratoconjuntivitis seca , conocida coloquialmente como "ojo seco", es la complicación más común de la PRK y puede ser permanente. En casos más avanzados, se producen erosiones recurrentes durante el sueño por adherencia del epitelio corneal al párpado superior con movimientos oculares rápidos . Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) adyuvantes con alto contenido de Omega-3 antes y después de la cirugía mejoran la sequedad, posiblemente debido a sus efectos antiinflamatorios. Los alimentos que contienen PUFA incluyen el lino y el aceite de pescado. [11] El cepillado PRK para desnudar el epitelio , en lugar de técnicas a base de alcohol, también da como resultado una sequedad ocular cuantitativamente menor después de la cirugía. La cantidad de novatada corneal después de la cirugía también disminuye con la técnica del cepillo. [12] El factor activador de plaquetas LAU-0901 ha demostrado tener efecto en la mitigación del ojo seco en modelos de ratón. [13] Los modelos de conejos también han mostrado mejoras con el factor de crecimiento nervioso (NGF) tópico en combinación con ácido docosahexaenoico (DHA). [14] La mitomicina C empeora el ojo seco posquirúrgico. [15]
La PRK se puede realizar en un ojo a la vez para evaluar los resultados del procedimiento y garantizar una visión adecuada durante el proceso de curación. Es posible que sea necesario suspender las actividades que requieren una buena visión binocular entre cirugías y durante los períodos de curación, a veces prolongados. [ cita necesaria ]
La PRK puede asociarse con deslumbramientos, halos y aberraciones en forma de estrella, que pueden ocurrir con la opacidad corneal posoperatoria durante el proceso de curación. Los halos nocturnos se ven con mayor frecuencia en revisiones con zonas de ablación pequeñas. [16] Con los avances más recientes en la tecnología láser, esto es menos común después de 6 meses, aunque los síntomas pueden persistir más de un año en algunos casos. [ cita necesaria ] Se puede aplicar brevemente una concentración diluida del agente quimioterapéutico, mitomicina-C, al finalizar la cirugía para reducir el riesgo de novatadas, aunque con un mayor riesgo de sequedad . [15]
La previsibilidad de la corrección refractiva resultante después de la curación no es totalmente exacta, especialmente para aquellos con miopía más severa. Esto puede provocar una corrección insuficiente o excesiva del error de refracción. En el caso de una corrección excesiva, es posible que se produzcan consecuencias prematuras de la presbicia . Los cirujanos experimentados emplean un algoritmo de perfil personalizado para mejorar aún más la previsibilidad de sus resultados. [ cita necesaria ]
En 1 a 3% de los casos, puede producirse una pérdida de la agudeza visual mejor corregida (MAVC), debido a zonas de ablación descentradas u otras complicaciones quirúrgicas. La PRK mejora la BCVA con aproximadamente el doble de frecuencia que la que provoca pérdidas. El descentrado es cada vez menos un problema con los láseres más modernos que utilizan métodos sofisticados de centrado y seguimiento del ojo.
Una revisión sistemática que comparó PRK y LASIK concluyó que LASIK tiene un tiempo de recuperación más corto y menos dolor. [17] Las dos técnicas después de un período de un año tienen resultados similares. [17]
Una revisión sistemática de 2016 encontró que no estaba claro si había diferencias en la eficacia, la precisión y los efectos adversos al comparar los procedimientos PRK y LASEK entre personas con miopía baja a moderada. [18] La revisión indicó que no se han realizado ensayos que comparen los dos procedimientos en personas con alta miopía. [18]
Una revisión sistemática de 2017 encontró incertidumbre en la agudeza visual, pero encontró que en un estudio, aquellos que recibieron PRK tenían menos probabilidades de sufrir un error de refracción y tenían menos probabilidades de tener una corrección excesiva que en comparación con LASIK. [19]
En los EE. UU., los candidatos que hayan tenido PRK pueden obtener una exención general para los cursos de Calificación de Fuerzas Especiales, Calificación de Buceo de Combate y Caída Libre Militar. PRK y LASIK no se aplican a las escuelas Airborne, Air Assault y Ranger. Sin embargo, aquellos que se hayan sometido a LASIK deben inscribirse en un estudio de observación, si hay un lugar disponible, para recibir capacitación en la calificación de Fuerzas Especiales. LASIK es descalificante/no renunciable para varias escuelas del Comando de Operaciones Especiales del Ejército de los Estados Unidos (USASOC) (HALO, SCUBA, SERE) según el Reglamento del Ejército 40-501. [22]
La Administración Federal de Aviación de EE. UU. considerará a los solicitantes con PRK una vez que estén completamente curados y estabilizados, siempre que no haya complicaciones y se cumplan todos los demás estándares visuales. Sin embargo, los pilotos deben tener en cuenta que los empleadores potenciales, como las aerolíneas comerciales y las empresas privadas, pueden tener políticas que consideren la cirugía refractiva como una condición descalificadora. Además, los civiles que deseen volar aviones militares deben saber que existen restricciones para quienes se hayan sometido a una cirugía correctiva. El Ejército ahora permite vuelos a solicitantes que se hayan sometido a PRK o LASIK. La cirugía refractiva corneal exitosa y sin complicaciones no requiere una exención y se indica solo como información. [23]
La Armada y la Infantería de Marina concederán habitualmente una exención a los pilotos o estudiantes de aviadores navales, así como a los oficiales de vuelo navales, operadores de UAS y tripulaciones aéreas, para volar después de PRK y LASIK, suponiendo que se cumplan los estándares refractivos preoperatorios y no se hayan encontrado complicaciones en el proceso de curación. , asintomáticos con respecto a halos importantes, deslumbramiento u ojo seco, sin tomar todos los medicamentos y pasando sus pruebas de visión estándar. En un estudio, 967 de 968 aviadores navales que tenían PRK regresaron al servicio de vuelo después del procedimiento. De hecho, la Marina de los EE. UU. ofrece ahora cirugía PRK y LASIK gratuita en el Centro Médico Naval Nacional a los guardiamarinas de la Academia Naval que pretenden seguir carreras profesionales que requieran una buena visión no corregida, incluida la escuela de vuelo y el entrenamiento en operaciones especiales. [ cita necesaria ]
La Fuerza Aérea de EE. UU. aprueba el uso de PRK y LASIK. [24] Desde 2000, la USAF ha realizado PRK para aviadores en el Centro Médico Wilford Hall. A lo largo de los años se permitieron más aviadores y en 2004 la USAF aprobó LASIK para aviadores, con límites en el tipo de avión que podían volar. Luego, en 2007, se eliminaron esos límites. [25] Más recientemente, en 2011, la USAF amplió el programa, facilitando que más aviadores calificaran para la cirugía. Los aviadores actuales (componentes en servicio activo y de reserva aérea que sean elegibles) tienen autorización para cirugía en cualquier centro de cirugía refractiva del DOD. Aquellos aviadores que no son elegibles aún pueden someterse a la cirugía por su propia cuenta por parte de un cirujano civil, pero primero deben ser aprobados (la aprobación se basa en el mismo programa USAF-RS [26] ). Otros que no entran en esas categorías (es decir, los solicitantes que buscan un puesto de piloto) aún pueden optar por someterse a la cirugía, pero deben seguir los criterios de acuerdo con la Guía de exenciones de la USAF. [27] Esos solicitantes serán evaluados en el ACS durante su cita de examen médico de vuelo para determinar si cumplen con los criterios de exención.
En la mayoría de los pacientes, la PRK ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz para la corrección de la miopía. PRK todavía está evolucionando y otros países utilizan actualmente técnicas refinadas y procedimientos alternativos. Muchos de estos procedimientos están bajo investigación en los EE. UU. Dado que la PRK no es reversible, se recomienda que un paciente que esté considerando la PRK se comunique con un profesional de la visión para que le ayude a tomar una decisión informada sobre los posibles beneficios y responsabilidades que pueden ser específicos para ellos. [ cita necesaria ]
El primer procedimiento PRK fue realizado en 1987 por el Dr. Theo Seiler , entonces en el Centro Médico de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. [28] El primer procedimiento similar a LASEK se realizó en Massachusetts Eye and Ear Infirmary en 1996 por el oftalmólogo y cirujano refractivo Dimitri Azar . [29] El Dr. Massimo Camellin, un cirujano italiano, fue el primero en escribir una publicación científica sobre la nueva técnica quirúrgica en 1998, acuñando el término LASEK para la queratomileusis epitelial con láser. [30]