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Análisis de accidentes

La policía estudia el lugar donde se estrelló un vehículo

El análisis de accidentes es un proceso que se lleva a cabo para determinar la causa o las causas de un accidente (que pueden dar lugar a uno o varios resultados) con el fin de prevenir futuros accidentes de un tipo similar. Es parte de la investigación de accidentes o de incidentes. Estos análisis pueden ser realizados por una variedad de expertos, incluidos científicos forenses , ingenieros forenses o asesores de salud y seguridad . Los investigadores de accidentes, en particular los de la industria aeronáutica, son conocidos coloquialmente como "pateadores de hojalata". [1] Los profesionales de la salud y la seguridad y de la seguridad del paciente prefieren utilizar el término "incidente" en lugar del término "accidente". Su naturaleza retrospectiva significa que el análisis de accidentes es principalmente un ejercicio de explicación dirigida; realizado utilizando las teorías o métodos que el analista tiene a mano, que dirigen la forma en que se destacan y explican los eventos, aspectos o características de los fenómenos de los accidentes. Estos análisis también son invaluables para determinar formas de prevenir que ocurran incidentes futuros. Proporcionan una buena perspectiva al determinar las causas fundamentales, es decir, qué fallas ocurrieron que llevaron al incidente. [2]

Secuencia

El análisis de accidentes se realiza generalmente en cuatro pasos clave. OSHA combina los dos últimos pasos en un único paso final de preparación y emisión de un informe. [3] Sin embargo, la mayoría de las organizaciones siguen alguna forma de estos pasos, en este orden:

  1. Recopilación de datos : después de un accidente, se inicia un proceso forense para recopilar todos los datos posiblemente relevantes que puedan contribuir a comprender el accidente. Pueden ser pruebas físicas, pruebas digitales o relatos de primera mano de testigos. En entornos laborales, también pueden ser registros de maquinaria, personal presente y procedimientos operativos. [3]
  2. Análisis de los hechos : una vez finalizado el proceso forense o al menos obtenidos algunos resultados, se reúnen los hechos para obtener un "panorama general". Se reconstruye la historia del accidente y se comprueba su coherencia y verosimilitud. Aquí es donde también puede entrar en juego el uso de métodos de análisis.
    Jerarquía de controles de NIOSH
  3. Conclusión : si el historial del accidente es suficientemente informativo, se pueden sacar conclusiones. Estas conclusiones pueden ser hallazgos firmes que fueron factores causantes directos o pueden ser una lista de posibles factores contribuyentes.
  4. Contramedidas : En algunos casos, se desarrollan contramedidas o se realizan recomendaciones para evitar que se produzcan más accidentes del mismo tipo. La etapa de análisis también puede ayudar a señalar otros posibles factores de riesgo que podrían mitigarse durante esta etapa. Estas contramedidas pueden ser, por ejemplo, la implementación de controles siguiendo la jerarquía de controles .

Métodos

Existen numerosas formas de métodos de análisis de accidentes. En general, se pueden dividir en cuatro categorías principales que detallan cómo y quién realiza el análisis.

  1. El análisis causal ( análisis de causa raíz ) utiliza el principio de causalidad para determinar el curso de los acontecimientos. Aunque la gente habla casualmente de una "cadena de acontecimientos", los resultados del análisis causal suelen tener la forma de gráficos acíclicos dirigidos  , en los que los nodos son los acontecimientos y los bordes las relaciones de causa y efecto. Los métodos de análisis causal difieren en su respectiva noción de causalidad. [4]
  2. El análisis sistemático se basa en el uso de un sistema o modelo estandarizado para elaborar conclusiones. Suele ser un esfuerzo riguroso que lleva a cabo un experto. Este método deja poco margen para la duda y puede resultar beneficioso para garantizar que no entre en juego el sesgo de los expertos. [4]
  3. El análisis de expertos se basa en el conocimiento y la experiencia de los expertos en la materia. Esta forma de análisis suele carecer de un enfoque metodológico riguroso (formal o semiformal). Esto suele afectar a la falsabilidad y la objetividad de los análisis. Esto es importante cuando las conclusiones son muy discutidas entre los expertos. [5]
  4. El análisis organizacional se basa en teorías sistémicas de la organización. La mayoría de las teorías implican que si el comportamiento de un sistema se mantiene dentro de los límites de la organización ideal, no pueden ocurrir accidentes. El análisis organizacional puede ser falsificado y los resultados de los análisis pueden ser verificados para comprobar su objetividad. La elección de una teoría organizacional para el análisis de accidentes se basa en el supuesto de que el sistema que se va a analizar se ajusta a esa teoría.

Modelos

Se han desarrollado muchos modelos o sistemas para caracterizar y analizar los accidentes. [6]

Plantilla para un diagrama de Ishikawa

Algunos de los modelos más comunes son similares a los modelos de análisis de riesgos . Cuando se utilizan para el análisis de accidentes, se utilizan al revés. En lugar de intentar identificar posibles problemas y formas de mitigarlos, los modelos se utilizan para encontrar la causa de un incidente que ya ha ocurrido. Algunos tipos comunes de estos modelos incluyen el modelo de los cinco por qué, el diagrama de Ishikawa (espina de pescado) , el análisis del árbol de fallas (FTA) o el análisis del modo de falla y sus efectos (FMEA). [4]

  1. Modelo de los cinco por qué : también conocido como modelo "por qué-por qué", este modelo utiliza la idea de dividir un incidente en pequeños detalles. Se pregunta por qué ocurrió algo y qué ocurrió para que eso sucediera. Se utiliza para determinar las causas exactas y puede extenderse mucho más allá de un simple "cinco" por qué.
  2. Diagrama de Ishikawa : tiene en cuenta las causas ambientales, humanas, metódicas y de equipo que pueden provocar un problema. Con este modelo, un analista de accidentes podría trabajar en sentido inverso a partir del problema para encontrar y mitigar las posibles causas.
  3. Análisis del árbol de fallas : utiliza un análisis de causa y efecto de tipo árbol "sí/no" para determinar las posibles causas de las fallas. En el análisis de accidentes, se podría utilizar para determinar los factores principales posteriores al incidente. Este modelo funciona como un diagrama de flujo para ayudar a mostrar todos los procesos y sistemas que pueden haber afectado el resultado del incidente.
  4. Análisis de modo de falla y efecto : este modelo utiliza un valor cuantitativo para representar métricas cualitativas como probabilidad y gravedad. Estos valores se clasifican de 1 a 5, siendo 1 el menos probable o menos grave y 5 el más probable o grave. Los valores de probabilidad y gravedad se colocan luego en una matriz de riesgo para determinar el riesgo general. Esto puede ser beneficioso en el análisis de incidentes, ya que ayuda a determinar otros factores de riesgo que podrían ocurrir una vez que se ha producido un incidente. [4]

Utilizando fotografías para extraer evidencia

Una vez que los investigadores de la escena del accidente y los agentes del orden hayan recopilado todos los datos disponibles, se puede utilizar la comparación de cámaras, la fotogrametría o la rectificación para determinar la ubicación exacta de la evidencia física que se muestra en las fotografías de la escena del accidente.

  1. Comparación de cámaras : la comparación de cámaras utiliza fotografías de la escena del accidente que muestran varios puntos de evidencia. La técnica utiliza software CAD para crear un modelo tridimensional del lugar del accidente y la superficie de la carretera. Todos los datos y fotografías de la inspección se importan a un paquete de software tridimensional como 3D Studio Max. Luego, se puede colocar una cámara virtual en relación con la superficie tridimensional de la carretera. Luego, se mapean las evidencias físicas de las fotografías sobre la carretera tridimensional para crear un dibujo tridimensional de la escena del accidente.
  2. Fotogrametría : La fotogrametría se utiliza para determinar la geometría tridimensional de un objeto en la escena del accidente a partir de las fotografías bidimensionales originales. Las fotografías se pueden utilizar para extraer pruebas que pueden perderse después de que se haya aclarado el accidente. Las fotografías tomadas desde varios puntos de vista se importan a un software como PhotoModeler. El ingeniero forense puede entonces elegir puntos comunes a cada fotografía. El software calculará la ubicación de cada punto en un sistema de coordenadas tridimensional. [7]
  3. Rectificación : La rectificación fotográfica también se utiliza para analizar evidencias que pueden no haber sido medidas en el lugar del accidente. La rectificación bidimensional transforma una sola fotografía en una vista de arriba hacia abajo. Se puede utilizar un software como PC-Rect para rectificar una fotografía digital. [8]

Relacionado

Enlaces externos

Notas al pie

Referencias

  1. ^ Faith, Nicholas (1997). La caja negra: por qué la seguridad aérea no es un accidente. Editorial Zenith. pág. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
  2. ^ "DESGLOSE DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES". www.safetyresources.com . Consultado el 26 de noviembre de 2023 .
  3. ^ ab Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Estados Unidos (19 de febrero de 2014). "Guía paso a paso: investigaciones de incidentes" (PDF) . Consultado el 27 de noviembre de 2023 .
  4. ^ abcd "Métodos de análisis de incidentes". www.ehsdb.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  5. ^ "¿Qué es el análisis experto? | Cómo agregar contexto a las métricas | Ayuda y documentación". help.metricinsights.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  6. ^ Taylor, GA; Easter, KM; Hegney, RP (2004). Mejorar la seguridad y la salud en el trabajo . Elsevier. págs. 241–245. ISBN 0750661976.
  7. ^ "Análisis forense - Fotografía | Investigación de colisiones" www.collisionresearch.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  8. ^ Extracción de evidencia física de fotografías digitales para su uso en la reconstrucción forense de accidentes, David Danaher, PE, Jeff Ball, Ph.D., PE, y Mark Kittel, PE 2012-06-15.