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Análisis de accidentes

La policía estudia el lugar donde se estrelló un coche

El análisis de accidentes es un proceso que se lleva a cabo para determinar la causa o causas de un accidente (que puede tener resultados únicos o múltiples) con el fin de prevenir futuros accidentes de tipo similar. Es parte de la investigación de accidentes o investigación de incidentes. Estos análisis pueden ser realizados por una variedad de expertos, incluidos científicos forenses , ingenieros forenses o asesores de salud y seguridad . A los investigadores de accidentes, en particular los de la industria aeronáutica, se les conoce coloquialmente como "pateadores de hojalata". [1] Los profesionales de salud, seguridad y seguridad del paciente prefieren utilizar el término "incidente" en lugar del término "accidente". Su naturaleza retrospectiva significa que el análisis de accidentes es principalmente un ejercicio de explicación dirigida; Se lleva a cabo utilizando las teorías o métodos que el analista tiene a mano, que dirige la forma en que se resaltan y explican los eventos, aspectos o características de los fenómenos de accidentes. Estos análisis también son invaluables para determinar formas de evitar que ocurran futuros incidentes. Proporcionan una buena visión al determinar las causas fundamentales de las fallas que condujeron al incidente. [2]

Secuencia

El análisis de accidentes generalmente se realiza en cuatro pasos clave. OSHA combina los dos últimos pasos en un paso final singular de preparación y emisión de un informe. [3] Sin embargo, la mayoría de las organizaciones siguen algún tipo de estos pasos, en este orden:

  1. Recopilación de hechos : Después de un accidente, se inicia un proceso forense para recopilar todos los hechos posiblemente relevantes que puedan contribuir a comprender el accidente. Pueden ser pruebas físicas, pruebas digitales y/o relatos de primera mano de testigos. En entornos ocupacionales, esto también podría ser registros de maquinaria, personal presente y procedimientos operativos. [3]
  2. Análisis de hechos : una vez completado el proceso forense o al menos arrojado algunos resultados, los hechos se reúnen para brindar un "panorama general". Se reconstruye la historia del accidente y se comprueba su coherencia y plausibilidad. Aquí también puede entrar en juego el uso de métodos de análisis.
    Jerarquía de controles de NIOSH
  3. Sacar conclusiones : Si el historial de accidentes es suficientemente informativo, se pueden sacar conclusiones. Estas conclusiones pueden ser hallazgos firmes que fueron factores causantes directos o pueden ser una lista de posibles factores contribuyentes.
  4. Contramedidas : En algunos casos, se realizan el desarrollo de contramedidas o recomendaciones para evitar futuros accidentes del mismo tipo. El paso de análisis también puede ayudar a señalar otros posibles factores de riesgo que podrían mitigarse durante este paso. Estas contramedidas pueden ser cosas como la implementación de controles siguiendo la jerarquía de controles .

Métodos

Existen numerosas formas de métodos de análisis de accidentes. Por lo general, estos se pueden dividir en cuatro categorías principales que desglosan cómo y quién completa el análisis.

  1. El Análisis Causal ( Análisis de causa raíz ) utiliza el principio de causalidad para determinar el curso de los acontecimientos. Aunque la gente habla casualmente de una "cadena de eventos", los resultados del análisis causal generalmente tienen la forma de gráficos acíclicos dirigidos  : los nodos son eventos y los bordes, relaciones causa-efecto. Los métodos de análisis causal difieren en su respectiva noción de causalidad. [4]
  2. El análisis sistemático se basa en el uso de un sistema o modelo estandarizado para desarrollar conclusiones. Este suele ser un esfuerzo riguroso realizado por un experto. Este método deja poco lugar a dudas y puede resultar beneficioso al garantizar que no entre en juego el sesgo de los expertos. [4]
  3. El análisis de expertos se basa en el conocimiento y la experiencia de los expertos en el campo. Esta forma de análisis suele carecer de un enfoque metodológico riguroso (formal/semiformal). Esto suele afectar la falsabilidad y la objetividad de los análisis. Esto es importante cuando las conclusiones son muy discutidas entre los expertos. [5]
  4. El análisis organizacional se basa en teorías sistémicas de la organización. La mayoría de las teorías implican que si el comportamiento de un sistema se mantiene dentro de los límites de la organización ideal, no pueden ocurrir accidentes. El análisis organizacional se puede falsificar y se puede verificar la objetividad de los resultados de los análisis. La elección de una teoría organizacional para el análisis de accidentes surge del supuesto de que el sistema a analizar se ajusta a esa teoría.

Modelos

Se han desarrollado muchos modelos o sistemas para caracterizar y analizar accidentes. [6]

Plantilla para un diagrama de Ishikawa

Algunos de los modelos comunes son similares a los modelos de análisis de peligros . Cuando se utilizan para el análisis de accidentes, se trabajan a la inversa. En lugar de intentar identificar posibles problemas y formas de mitigarlos, los modelos se utilizan para encontrar la causa de un incidente que ya ha ocurrido. Algunos tipos comunes de estos modelos incluyen el modelo de los cinco por qué, el diagrama de Ishikawa (espina de pescado) , el análisis de árbol de fallas (FTA) o el análisis modal de fallas y efectos (FMEA). [4]

  1. Modelo de los cinco por qué : también conocido como modelo "Por qué-porque", este modelo utiliza la idea de dividir un incidente en detalles finos. Preguntar por qué ocurrió algo y qué ocurrió para que eso sucediera. Se utiliza para determinar causas exactas y puede ir mucho más allá de los simples "cinco" porqués.
  2. Diagrama de Ishikawa : Tiene en cuenta las causas ambientales, humanas, metódicas y de equipo que pueden generar un problema. Con este modelo, un analista de accidentes podría trabajar hacia atrás desde el problema para encontrar y mitigar las posibles causas.
  3. Análisis de árbol de fallas : utiliza un análisis de causa y efecto de tipo árbol "sí/no" para determinar las posibles causas de fallas. En el análisis de accidentes, podría utilizarse para determinar los factores principales posteriores al incidente. Este modelo funciona como un diagrama de flujo para ayudar a mostrar todos los procesos y sistemas que pueden haber afectado el resultado del incidente.
  4. Análisis de modo y efecto de falla : este modelo utiliza un valor cuantitativo para representar métricas cualitativas como probabilidad y gravedad. Estos valores se clasifican del 1 al 5, siendo 1 el menos probable o menos grave y 5 el más probable o grave. Luego, los valores de probabilidad y gravedad se colocan en una matriz de riesgo para determinar el riesgo general. Esto puede resultar beneficioso en el análisis de incidentes al ayudar a determinar otros factores de riesgo que podrían ocurrir una vez ocurrido el incidente. [4]

Uso de fotografías para extraer pruebas.

Una vez que los investigadores de la escena del accidente y los agentes del orden hayan recopilado todos los datos disponibles, se puede utilizar la comparación de cámaras, la fotogrametría o la rectificación para determinar la ubicación exacta de la evidencia física que se muestra en las fotografías de la escena del accidente.

  1. Coincidencia de cámaras : la comparación de cámaras utiliza fotografías de la escena del accidente que muestran varios puntos de evidencia. La técnica utiliza software CAD para crear un modelo tridimensional del lugar del accidente y la superficie de la carretera. Luego, todos los datos y fotografías de la encuesta se importan a un paquete de software tridimensional como 3D Studio Max. Luego se puede colocar una cámara virtual en relación con la superficie de la carretera en 3D. Luego, la evidencia física se mapea a partir de las fotografías en la carretera en 3D para crear un dibujo tridimensional de la escena del accidente.
  2. Fotogrametría : La fotogrametría se utiliza para determinar la geometría tridimensional de un objeto en la escena del accidente a partir de las fotografías bidimensionales originales. Las fotografías se pueden utilizar para extraer pruebas que pueden perderse una vez aclarado el accidente. Las fotografías desde varios puntos de vista se importan a software como PhotoModeler. El ingeniero forense podrá entonces elegir los puntos comunes a cada fotografía. El software calculará la ubicación de cada punto en un sistema de coordenadas tridimensional. [7]
  3. Rectificación : La rectificación fotográfica también se utiliza para analizar pruebas que pueden no haber sido medidas en el lugar del accidente. La rectificación bidimensional transforma una única fotografía en una vista de arriba hacia abajo. Se puede utilizar software como PC-Rect para rectificar una fotografía digital. [8]

Relacionado

enlaces externos

Notas a pie de página

Referencias

  1. ^ Fe, Nicolás (1997). Caja negra: por qué la seguridad aérea no es un accidente. Impresión Zenith. pag. 6.ISBN​ 0-7603-0400-9.
  2. ^ "UN DESGLOSE DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES". www.safetyresources.com . Consultado el 26 de noviembre de 2023 .
  3. ^ ab Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (19 de febrero de 2014). "Una guía paso a paso: investigaciones de incidentes" (PDF) . Consultado el 27 de noviembre de 2023 .
  4. ^ abcd "Métodos de análisis de incidentes". www.ehsdb.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  5. ^ "¿Qué es el análisis de expertos? | Agregar contexto a las métricas | Ayuda y documentación". ayuda.metricinsights.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  6. ^ Taylor, Georgia; Semana Santa, KM; Hegney, RP (2004). Mejora de la seguridad y salud en el trabajo . Elsevier. págs. 241-245. ISBN 0750661976.
  7. ^ "Análisis forense - Fotografía | Investigación de colisiones". www.collisionresearch.com . Consultado el 28 de noviembre de 2023 .
  8. ^ Extracción de evidencia física de fotografías digitales para su uso en la reconstrucción forense de accidentes, David Danaher, PE, Jeff Ball, Ph.D., PE y Mark Kittel, PE 2012-06-15.