El grupo relacionado con el diagnóstico ( DRG ) es un sistema para clasificar los casos hospitalarios en uno de los 467 grupos originales, [1] siendo el último grupo (codificado como 470 a v24, 999 a partir de entonces) "no agrupable". Este sistema de clasificación fue desarrollado como un proyecto colaborativo por Robert B Fetter, PhD, de la Escuela de Administración de Yale , y John D. Thompson , MPH, de la Escuela de Salud Pública de Yale . [2] El sistema también se conoce como "DRG", y su intención era identificar los "productos" que proporciona un hospital. Un ejemplo de un "producto" es una apendicectomía. El sistema se desarrolló con la expectativa de convencer al Congreso de usarlo para el reembolso, para reemplazar el reembolso "basado en costos" que se había utilizado hasta ese momento. Los DRG son asignados por un programa "agrupador" basado en diagnósticos de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), procedimientos, edad, sexo, estado de alta y la presencia de complicaciones o comorbilidades . Los DRG se han utilizado en los EE. UU. desde 1982 para determinar cuánto paga Medicare al hospital por cada "producto", ya que los pacientes dentro de cada categoría son clínicamente similares y se espera que utilicen el mismo nivel de recursos hospitalarios. [3] Los DRG pueden agruparse a su vez en categorías diagnósticas principales (MDC). Los DRG también son una práctica estándar para establecer reembolsos para otros reembolsos relacionados con Medicare, como los de los proveedores de atención médica domiciliaria. [4]
El objetivo original de los grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) era desarrollar un sistema de clasificación que identificara los "productos" que recibía el paciente. Desde la introducción de los DRG a principios de la década de 1980, la industria de la atención médica ha evolucionado y ha desarrollado una mayor demanda de un sistema de clasificación de pacientes que pueda cumplir su objetivo original con un mayor nivel de sofisticación y precisión. [5] Para satisfacer esas necesidades cambiantes, el objetivo del sistema DRG tuvo que expandirse en alcance.
En Estados Unidos se han desarrollado varios sistemas DRG diferentes, entre ellos: [6]
Se han desarrollado otros sistemas DRG para mercados como América Latina y ASIA, por ejemplo:
En 2003, los 10 principales GRD representaban casi el 30% de las admisiones hospitalarias agudas. [7] : 6
En 1991, los 10 principales grupos de riesgo de recaídas en general fueron: recién nacido normal ( parto vaginal ), insuficiencia cardíaca , psicosis , cesárea , neonato con problemas importantes, angina de pecho , trastornos cerebrovasculares específicos, neumonía y reemplazo de cadera o rodilla . Estos grupos de riesgo de recaídas comprendían casi el 30 por ciento de todas las altas hospitalarias. [8]
En términos de variación geográfica, en 2011 los pagos hospitalarios variaban en 441 mercados laborales. [9]
El sistema fue creado a principios de la década de 1970 por Robert Barclay Fetter y John D. Thompson en la Universidad de Yale con el apoyo material de la antigua Administración de Financiamiento de Atención Médica (HCFA), ahora llamada Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). [2] [10]
Los DRG se implementaron por primera vez en Nueva Jersey , a partir de 1980 por iniciativa de la Comisionada de Salud de Nueva Jersey, Joanne Finley [7] : 13 con un pequeño número de hospitales divididos en tres grupos según sus posiciones presupuestarias (superávit, punto de equilibrio y déficit) antes de la imposición del pago DRG. [11] El experimento de Nueva Jersey continuó durante tres años, y cada año se añadieron más hospitales al número de instituciones hasta que todos los hospitales de Nueva Jersey estuvieron lidiando con este sistema de pago prospectivo . [11]
Los DRG se diseñaron para ser unidades homogéneas de actividad hospitalaria a las que se pudieran asociar precios vinculantes. Un tema central en la defensa de los DRG era que este sistema de reembolso, al limitar a los hospitales, obligaría a sus administradores a modificar la conducta de los médicos y cirujanos que integraban su personal médico. Los hospitales se vieron obligados a abandonar el "mundo casi libre de riesgos del reembolso de costos" [12] y a enfrentar las inciertas consecuencias financieras asociadas con la prestación de atención médica. [13] Los DRG se diseñaron para proporcionar información sobre los patrones de práctica que los administradores pudieran utilizar para influir en la conducta individual de los médicos. [11]
Los DRG se diseñaron para describir todos los tipos de pacientes en un entorno hospitalario agudo. Los DRG abarcaban tanto a pacientes de edad avanzada como a poblaciones de recién nacidos, pediátricos y adultos. [14]
El sistema de pago prospectivo implementado como DRG había sido diseñado para limitar la proporción de los ingresos hospitalarios derivados del presupuesto del programa Medicare. [11] En 1982, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal con disposiciones para reformar el pago de Medicare, y en 1983, se aprobó una enmienda para utilizar DRG para Medicare, [7] : 16 con HCFA (ahora CMS) manteniendo las definiciones.
En 1987, el estado de Nueva York aprobó una ley que instituía pagos basados en DRG para todos los pacientes que no tenían Medicare. Esta legislación requería que el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS DOH) evaluara la aplicabilidad de los DRG de Medicare a una población que no tenía Medicare. Esta evaluación concluyó que los DRG de Medicare no eran adecuados para una población que no tenía Medicare. Con base en esta evaluación, el NYS DOH celebró un acuerdo con 3M para investigar y desarrollar todas las modificaciones necesarias de los DRG. Las modificaciones dieron como resultado el APDRG inicial, que se diferenciaba del DRG de Medicare en que brindaba apoyo para trasplantes, atención obstétrica de alto riesgo, trastornos nutricionales y pediatría, junto con apoyo para otras poblaciones. Un desafío al trabajar con los agrupadores del APDRG es que no existe un conjunto de datos/fórmulas comunes que se compartan entre todos los estados como ocurre con CMS. Cada estado mantiene su propia información. [ cita requerida ]
La historia, el diseño y las reglas de clasificación del sistema DRG, así como su aplicación a los datos de alta de pacientes y los procedimientos de actualización, se presentan en el Manual de definiciones de DRG de CMS (también conocido como Manual de definiciones de DRG de Medicare y Manual de Grouper ). Por lo general, cada octubre aparece una nueva versión. La versión 20.0 apareció en 2002. [ cita requerida ]
En 2007, el autor Rick Mayes describió los DRG como:
...la innovación más influyente de posguerra en materia de financiación médica: el sistema de pago prospectivo (PPS) de Medicare. La inflación médica en aumento inexorable y el profundo deterioro económico obligaron a los responsables políticos a finales de los años 70 a llevar a cabo una reforma radical de Medicare para evitar la insolvencia del programa. El Congreso y la administración Reagan acabaron recurriendo al único sistema de reembolso alternativo que los analistas y académicos habían estudiado más que ningún otro y que incluso habían probado con aparente éxito en Nueva Jersey: el pago prospectivo con grupos relacionados con el diagnóstico (DRG). En lugar de simplemente reembolsar a los hospitales los costes que cobraban por tratar a los pacientes de Medicare, el nuevo modelo pagaba a los hospitales una tarifa predeterminada y fija basada en el diagnóstico del paciente. El cambio más significativo en la política sanitaria desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965 pasó prácticamente desapercibido para el público en general. Sin embargo, el cambio fue nada menos que revolucionario. Por primera vez, el gobierno federal consiguió la ventaja en su relación financiera con la industria hospitalaria. El nuevo sistema de pago prospectivo de Medicare con DRG desencadenó un cambio en el equilibrio del poder político y económico entre los proveedores de atención médica (hospitales y médicos) y aquellos que la pagaban: poder que los proveedores habían acumulado con éxito durante más de medio siglo. [15]
Los DRG se desarrollaron originalmente en Nueva Jersey antes de la adopción federal para Medicare en 1983. [7] : 16 Después de la adopción federal, el sistema fue adoptado por los estados, incluso en los sistemas de pago de Medicaid, y veinte estados utilizaron algún sistema basado en DRG en 1991; sin embargo, estos sistemas pueden tener sus propios ajustes únicos. [7] : 17
En 1992, Nueva Jersey derogó el sistema de pago DRG después de una controversia política. [7] : 21
Los DRG y sistemas similares se han expandido internacionalmente; por ejemplo, en Europa algunos países importaron el esquema de EE. UU. o Australia, y en otros casos se desarrollaron de forma independiente. [25] En Inglaterra, existe un conjunto similar de códigos llamados Grupos de Recursos de Salud. [26] : 199 A partir de 2018, países asiáticos como Corea del Sur, Japón y Tailandia tienen una adopción limitada de DRG. [27] Los países latinoamericanos utilizan un sistema DRG adaptado a clasificaciones y nomenclaturas médicas extendidas regionalmente. Este sistema DRG se llama AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).
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