El dermatofibrosarcoma protuberans ( DFSP ) [2] es un sarcoma cutáneo de tejidos blandos maligno, localmente agresivo y poco frecuente . El DFSP se desarrolla en las células del tejido conectivo de la capa media de la piel (dermis). [3] Las estimaciones de la aparición general de DFSP en los Estados Unidos son de 0,8 a 4,5 casos por millón de personas por año. [4] [5] En los Estados Unidos, el DFSP representa entre el 1 y el 6 por ciento de todos los sarcomas de tejidos blandos [6] y el 18 por ciento de todos los sarcomas cutáneos de tejidos blandos. En el registro de tumores de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de 1992 a 2004, el DFSP ocupó el segundo lugar después del sarcoma de Kaposi .
Presentación
El dermatofibrosarcoma protuberans comienza como un área pequeña y firme de la piel, más comúnmente de 1 a 5 cm de diámetro. Puede parecerse a un hematoma, una marca de nacimiento o un grano. Es un tumor de crecimiento lento y generalmente se encuentra en el torso, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. [7] Alrededor del 90% de los DFSP son sarcomas de bajo grado. Alrededor del 10% son mixtos y contienen un componente sarcomatoso de alto grado (DFSP-FS); por lo tanto, se consideran sarcomas de grado intermedio. Los DFSP rara vez provocan metástasis (menos del 5% hacen metástasis), pero los DFSP pueden recurrir localmente. Los DFSP surgen con mayor frecuencia en pacientes mayores de 30 años, pero esto puede deberse a un retraso en el diagnóstico.
Ubicación
Comúnmente ubicado en el pecho y los hombros, la siguiente es la distribución del sitio del DFPS como se observó en la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) entre 2000 y 2010. [5] [8]
Bednar, o DFSP pigmentado, se caracteriza por la dispersión de células dendríticas de la piel ricas en melanina . Representa entre el 1 y el 5 por ciento [10] de todos los DFSP que se producen en personas ricas en pigmentos de melanina. Bednar se caracteriza por una proliferación de células fusiformes dérmicas como el DFSP, pero se distingue por la presencia adicional de células dendríticas melanocíticas . Ocurre al mismo ritmo que el DFSP en pieles más claras y se debe considerar que tiene las mismas posibilidades de metástasis. [11]
DFSP mixoide
El DFSP mixoide tiene áreas de degeneración mixoide en el estroma . [12] [13]
Fibroblastoma de células gigantes
El fibroblastoma de células gigantes [2] contiene células gigantes y también se conoce como DFSP juvenil. [14] Los fibroblastomas de células gigantes son tumores de piel y tejidos blandos que generalmente surgen en la infancia. A veces se observan en asociación con dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP, lesiones híbridas) o pueden transformarse o reaparecer como DFSP. [15] [13]
DFSP atrófico
Los DFSP atróficos se asemejan a otras lesiones benignas como la morfea , la atrofodermia idiopática, la cicatriz atrófica, la anetodermia o la lipoatrofia . Se comporta como el DFSP clásico. Por lo general, favorece a los adultos jóvenes y de mediana edad. Tiene un crecimiento infiltrativo lento y una alta tasa de recurrencia local si no se extirpa por completo. [13] [16]
DFSP esclerosante
El DFSP esclerosante es una variante en la que la celularidad es baja y el tumor consta de haces uniformes de colágeno intercalados con células DFSP más típicas. [13]
La variante de células granulares es un tipo raro en el que las células fusiformes se mezclan con células ricamente granulares, siendo los gránulos lisosomales, con nucléolos prominentes. [13]
DFSP fibrosarcomatoso (DFSP-FS)
El DFSP fibrosarcomatoso es una variante rara del DFSP que implica mayor agresión, altas tasas de ocurrencia local y mayor potencial metastásico. [17] Los DFSP-FS se consideran sarcomas de grado intermedio, [18] aunque rara vez metastatizan (menos del 5 por ciento de los casos).
El tejido suele ser positivo para CD34 . [19] [20]
Diagnóstico
El patrón de células tumorales que irradian desde un centro se describe como " patrón de rueda de carro ".
El DFSP es un tumor maligno diagnosticado con una biopsia , cuando se extirpa una porción del tumor para su examen. Para garantizar que se extraiga suficiente tejido para hacer un diagnóstico preciso, la biopsia inicial de un DFSP sospechoso generalmente se realiza con una aguja central o una incisión quirúrgica. [21]
La palpación clínica no es del todo fiable para determinar la profundidad de una infiltración de DFSP. La resonancia magnética (MRI) es más sensible al abordar la profundidad de la invasión en algunos tipos de DFSP, particularmente en tumores grandes o recurrentes, [22] [23] aunque la MRI es menos precisa para identificar la infiltración en tumores de cabeza y cuello.
Retraso diagnóstico y diagnóstico erróneo.
Debido a la rareza, la presentación inicial de placa plana (endurecimiento de la piel) y la naturaleza de crecimiento lento del DFSP, pueden pasar meses o años sin una protuberancia (protuberancia). La disonancia entre el nombre de la neoplasia y sus presentaciones clínicas puede provocar que la mayoría de los pacientes experimenten un retraso diagnóstico. Un estudio de investigación de 2019 encontró en 214 pacientes un rango entre menos de un año y 42 años antes del diagnóstico (mediana, cuatro años) desde que los pacientes notaron un síntoma hasta el diagnóstico. [24]
Actualmente, la mayoría de los pacientes (53%) reciben un diagnóstico erróneo por parte de los proveedores de atención médica. La sospecha clínica previa a la biopsia más frecuente incluyó quiste (101 [47,2%]), lipoma (30 [14,0%]) y cicatriz (17 [7,9%]). [24]
Se ha sugerido que un término alternativo para DFSP debería ser dermatofibrosarcoma, a menudo protuberante. [24]
El embarazo
Se sugiere que los DFSP pueden aumentar de tamaño más rápidamente durante el embarazo. En las muestras de biopsia se realizaron tinciones inmunohistoquímicas para CD34, proteína S-100, factor XIIIa y receptores de estrógeno y progesterona. Los tumores mostraron la expresión del receptor de progesterona. Como ocurre con muchas otras neoplasias estromales, los DFSP parecen expresar niveles bajos de receptores hormonales, lo que puede ser un factor que explique su crecimiento acelerado durante el embarazo. [25]
Tratamiento
Dermatofibrosarcoma protuberans de la axila izquierda. TC, reconstrucción coronal
El tipo de tratamiento quirúrgico elegido depende de la ubicación de aparición del DFSP y del posible tamaño.
cirugia de mohs
La cirugía micrográfica de Mohs (MMS) tiene una alta tasa de curación y reduce la reducción de la recurrencia del DFSP [27] si se logran márgenes de resección negativos.
Escisión local amplia
La escisión local amplia (WLE) fue el estándar de oro para el tratamiento del DFSP, pero actualmente está bajo reevaluación. Actualmente en los Estados Unidos, se puede sugerir WLE después de la recurrencia de MMS. Se sugieren márgenes de resección mayores para WLE que para MMS. La tasa de recurrencia con WLE es aproximadamente del 8,5%, con una tasa de recurrencia más baja relacionada con una escisión más amplia. [28]
Margen de resección
Los rasgos característicos del DFSP son su capacidad de invadir los tejidos circundantes, a una distancia considerable del foco central del tumor en forma de "tentáculo". Este hecho, sumado al retraso diagnóstico, puede conducir a una resección inicial inadecuada. Un tratamiento inicial inadecuado produce lesiones recurrentes más grandes y más profundas, pero éstas pueden tratarse mediante una escisión amplia adecuada. [29]
Radioterapia
El DFSP es un tumor radiosensible; La radioterapia (RT) no se utiliza como primera opción de tratamiento. Primero se intenta la resección conservadora mediante MMS o WLE. Si no se logran márgenes claros, se recomienda RT o quimioterapia. [30]
Quimioterapia
Anteriormente se consideraba que el DFSP no respondía a la quimioterapia estándar. [31] En 2006, la FDA de EE. UU. aprobó ( mesilato de imatinib ) para el tratamiento del DFSP. [32] Como ocurre con todos los medicamentos cuyo nombre termina en "ib", el imatinib es un inhibidor de la vía molecular pequeña; imatinib inhibe la tirosina quinasa . Puede inducir la regresión tumoral en pacientes con DFSP recurrente, DFSP irresecable o DFSP metastásico. [33] Existe evidencia clínica de que imatinib , que inhibe los receptores de PDGF , puede ser eficaz para tumores positivos para la translocación t(17;22). Se sugiere que imatinib puede ser un tratamiento para enfermedades desafiantes, localmente avanzadas y en los raros casos metastásicos. Fue aprobado para su uso en pacientes adultos con dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) irresecable, recurrente y/o metastásico. [34]
Enfermedad metástica
Las metástasis hematógenas a distancia son extremadamente raras. [35] Las metástasis a los ganglios linfáticos regionales son más raras y son más probables en pacientes que han tenido múltiples recurrencias locales después de una resección quirúrgica inadecuada. [36] Los tumores que recurren repetidamente tienen un mayor riesgo de transformación en una forma más maligna (DFSP-FS). Los pulmones son los más frecuentemente afectados, pero se reportan metástasis en el cerebro, [37] huesos, [38] y otros tejidos blandos.
Estudios
El DFSP no se ha estudiado exhaustivamente debido a su rareza y baja mortalidad. La mayoría de los estudios son estudios de casos pequeños o metanálisis.
El estudio de investigación más extenso hasta la fecha fue Perspectivas de pacientes con dermatofibrosarcoma protuberans sobre retrasos en el diagnóstico, resultados quirúrgicos y no protuberancia . [24] El investigador principal, Jerad Gardner, habló en una charla TED en febrero de 2020 sobre el tema. [39]
Historia
RW Taylor, en 1890, [40] identificó por primera vez el DFSP como un sarcoma queloide . Posteriormente, en 1924, Ferdinand-Jean Darier y Ferrand lo identificaron como un dermatofibroma progresivo recurrente. En 1925, E. Hoffmann [41] acuñó el término dermatofibrosarcoma protuberans . El tumor de Bednar fue descrito por primera vez por Bednar en 1957. [42] [43]
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enlaces externos
Dermatofibrosarcoma protuberans en el Centro de información sobre enfermedades raras y genéticas de los NIH