La atención médica autofinanciada , también conocida como Solo servicios administrativos ( ASO ), es un acuerdo de autoseguro en los Estados Unidos mediante el cual un empleador proporciona beneficios de salud o discapacidad a los empleados utilizando los fondos propios de la empresa. [1] Esto es diferente de los planes totalmente asegurados en los que el empleador contrata a una compañía de seguros para cubrir a los empleados y dependientes. [1]
En los planes de salud autofinanciados, el empleador asume el riesgo directo del pago de las reclamaciones por beneficios. Los términos de elegibilidad y los beneficios cubiertos se establecen en un documento del plan que incluye disposiciones similares a las que se encuentran en una póliza de seguro de salud grupal típica . A menos que estén exentos, estos planes crean derechos y obligaciones en virtud de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 ("ERISA").
En los Estados Unidos, un plan de salud autofinanciado generalmente es establecido por un empleador como su propia entidad legal, similar a un fideicomiso. El plan de salud tiene sus propios activos, que, según la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (“ERISA”), deben estar separados de los activos generales del empleador. Los activos del plan de salud se derivan de contribuciones antes de impuestos (en la mayoría de los casos) realizadas por los empleados y, a veces, contribuciones adicionales realizadas por el empleador.
Las contribuciones a los activos del plan de salud deben separarse inmediatamente de los activos generales del empleador. Cualquier reclamación incurrida por los miembros del plan que supere el monto contenido en el fondo de activos del plan de salud es responsabilidad exclusiva del empleador. El empleador, en ese caso, debe depositar sus propios fondos en la cuenta fiduciaria del plan de salud en cantidad suficiente para cubrir cualquier obligación de reclamaciones pendientes.
Los planes de salud que cubren a los dependientes y a los empleados recaudan contribuciones para los dependientes a partir de las deducciones de la nómina del empleado. De manera similar a lo que ocurre con los seguros tradicionales, el patrocinador del plan determina el costo de la cobertura de salud y, por lo general, exige diferentes deducciones de la nómina según si el empleado elige una cobertura para él solo, para él más su cónyuge, para él más su cónyuge más sus hijos o ciertas otras combinaciones que determine el patrocinador del plan.
La atención médica autofinanciada permite cierta flexibilidad a la hora de estructurar un plan de beneficios; algunos planes permiten menos opciones, por ejemplo, solo la elección entre cobertura individual y cobertura familiar completa, con dos niveles de contribución.
A medida que los costos de la atención médica continúan aumentando, más empleadores buscarán formas alternativas de financiar sus planes de atención médica. Los planes impulsados por el consumidor se han vuelto populares recientemente, ya que los empleadores buscan trasladar parte de la responsabilidad a los empleados. Las HSA ( cuentas de ahorro para la salud ) y las HRA ( cuentas de reembolso de gastos médicos ) alientan a los empleados a comparar precios para encontrar el mejor valor al considerar procedimientos médicos electivos o surtir recetas de farmacia. Los planes autofinanciados van un paso más allá, ya que brindan todos los datos de las reclamaciones a los empleadores, lo que les permite establecer una EPO ( organización de proveedores exclusivos ), básicamente una PPO seleccionada a mano por la organización para eliminar a los proveedores de alto costo.
Históricamente, la autofinanciación ha sido más eficaz para las grandes corporaciones y las empresas de la lista Fortune 500 con más de 1.000 empleados, pero con el aumento del coste de la atención sanitaria en los últimos diez años a una tasa cercana al 10%, la autofinanciación se ha convertido en una opción para los empleadores más pequeños. En la actualidad, se estima que el plan autofinanciado medio cubre a entre 300 y 400 empleados y que, de los empleados del sector privado que tienen un plan de salud en el lugar de trabajo, el 59% estaba cubierto por un plan que es al menos en parte autoasegurado. [2]
Si bien algunos empleadores grandes administran por sí mismos su plan de salud grupal autofinanciado, la mayoría considera necesario contratar a un tercero para que lo ayude en la adjudicación y el pago de las reclamaciones. Los administradores de terceros (TPA) brindan estos y otros servicios, como acceso a redes de proveedores preferidos, programas de tarjetas de medicamentos recetados, revisión de la utilización y el mercado de seguros de stop loss. Las compañías de seguros ofrecen servicios similares bajo lo que se describe con frecuencia como contratos de "solo servicios administrativos" o "ASO". En estos acuerdos, la compañía de seguros brinda los servicios de administración de terceros típicos, pero no asume ningún riesgo por el pago de las reclamaciones.
Tal vez la mayor ventaja [ ¿opinión desequilibrada? ] de los planes autofinanciados sea la transparencia [ se discute la neutralidad ] de los datos de reclamaciones. Los empleadores autofinanciados que contratan a un TPA reciben un informe mensual que detalla las reclamaciones médicas y los costos de farmacia. Conocer esta información resulta fundamental para controlar los costos al cambiar los patrones de compra. Otras ventajas incluyen la flexibilidad del plan, el acceso a redes nacionales de PPO y el ahorro financiero.
La Ley de Atención Médica Asequible ha tenido enormes ramificaciones en los planes de salud autofinanciados; las reformas del mercado han invalidado muchos diseños de planes que se utilizaban anteriormente, y ahora que se exige a los empleados tener seguro de salud y a muchos empleadores también se les exige ofrecer beneficios de salud, [3] la industria autofinanciada se ha expandido.
En los Estados Unidos, los planes autofinanciados deben cumplir con una serie de disposiciones de la PPACA, entre ellas la cobertura de dependientes hasta los 26 años, la prohibición de rescisión y la prohibición de límites anuales o de por vida. [4] Sin embargo, mientras que la ACA exigía la cobertura de beneficios de salud esenciales para los planes totalmente asegurados, los planes autofinanciados están notablemente exentos de este requisito. [5]
ERISA es una ley federal que establece estándares mínimos para los planes de beneficios para empleados, incluidos los planes de pensiones y los planes de beneficios de salud, en la industria privada dentro de los Estados Unidos. ERISA no exige que un empleador establezca un plan de pensiones , con pocas excepciones, [6] ni dicta qué beneficios deben ofrecerse; en cambio, exige que los empleadores que establezcan planes cumplan con ciertos estándares mínimos. La ley está diseñada para la protección de los participantes del plan y para garantizar un cuerpo legal uniforme que regule los planes de beneficios aplicables, en todas las jurisdicciones del país.
Hay dos entidades principales involucradas en la formación y administración de un plan de salud: el patrocinador del plan y el administrador del plan. Estos términos se definen por separado y la diferencia es importante.
El patrocinador del plan (también conocido como “empleador” o “grupo”) es la entidad que patrocina, elabora, ofrece, mantiene y financia el plan. Si bien las funciones de un administrador del plan pueden delegarse en una entidad distinta del empleador, la ley exige invariablemente que el empleador sea considerado el patrocinador del plan. [7]
El administrador del plan es la entidad encargada de las funciones generales de administración del plan, de manera similar a un fiduciario en el caso de un fideicomiso. El administrador del plan siempre es un fiduciario del plan; el administrador del plan puede compartir la función fiduciaria con otras entidades, pero está obligado a asumir algunas funciones fiduciarias y no puede renunciar a ellas. En general, el administrador del plan es el empleador, pero las nuevas tendencias en la industria están haciendo que cada vez más grupos subcontraten las funciones de administrador del plan a administradores externos u otras entidades a cambio de una tarifa.
Los empleadores que patrocinan planes de seguro autofinanciados suelen contratar a un administrador externo (TPA), que es una entidad que proporciona servicios ministeriales en nombre del plan de salud y del patrocinador del plan. Tradicionalmente, los TPA no toman decisiones discrecionales sobre reclamaciones; si una determinación requiere la interpretación del documento rector del plan, la mayoría de los TPA no la toman, sino que exigen que el administrador del plan proporcione su propia determinación. Esto se debe a que cualquier entidad que ejerza discreción sobre los activos del plan o en relación con la toma de una determinación vinculante en virtud de un plan de salud incurre en un deber fiduciario. Según ERISA, independientemente de qué entidad se identifique como fiduciaria dentro del plan de salud, cualquier entidad será considerada fiduciaria si esa entidad actúa como fiduciaria en un caso determinado. Los patrocinadores del plan contratan a su TPA elegido mediante un acuerdo conocido como Acuerdo de Servicios Administrativos, que describe los deberes del TPA, que generalmente incluyen la administración del pago de reclamaciones, la emisión de determinaciones de beneficios y la distribución de documentación. Este acuerdo generalmente contiene disposiciones que prevén el acceso del TPA a la cuenta bancaria de financiamiento de reclamos del empleador, y los TPA generalmente cobran una tarifa por empleado por mes.
El seguro tradicional es, en general, una forma de que las personas gestionen el riesgo de sus gastos de atención médica. Las personas pagan una prima fija a una aseguradora y, a cambio, la aseguradora acepta pagar las reclamaciones de atención médica elegibles de esa persona. Todo el riesgo se transfiere a la aseguradora; sin importar cuánto se acumule en reclamaciones elegibles, la aseguradora asume el riesgo de pagar esas reclamaciones y el asegurado puede estar tranquilo sabiendo que no será responsable.
En el sistema de atención médica autofinanciado, los patrocinadores del plan tienen amplia discreción para determinar qué términos se utilizarán en el plan, así como para decidir qué entidades tendrán la autoridad para tomar decisiones sobre beneficios, decisiones fácticas, decisiones de apelación e interpretaciones lingüísticas. En el seguro tradicional, todas esas responsabilidades (y riesgos) recaen sobre la aseguradora.
Una parte de cada prima de seguro se destina al pago de reclamaciones de salud y otra parte se destina a generar beneficios para la compañía aseguradora. Los beneficios generados por una aseguradora tradicional provienen directamente de los asegurados, mientras que un plan de salud autofinanciado es, o está financiado por, un fideicomiso.
La autofinanciación implica una transferencia de riesgo del empleado y sus dependientes al empleador directamente. Los planes de salud autofinanciados pagan los reclamos de salud con los activos del plan; no hay ningún elemento de seguro tradicional en estos programas, y el empleador asume toda la responsabilidad adicional por los reclamos que no hayan sido pagados con los activos del plan (fideicomiso). Algunos planes de salud no tienen activos; conocidos como planes no financiados, un plan sin activos se financia únicamente con los activos corporativos generales del patrocinador del plan.
Los activos del plan nunca pueden redundar en beneficio del patrocinador del plan. Una vez que los fondos se convierten en activos del plan (ya sea a través de deducciones de la nómina de los empleados o de contribuciones del empleador al plan), esos activos pertenecen invariablemente al plan. [8]
El seguro de stop loss es una forma de reaseguro que asegura los planes autofinanciados y sus activos.
Debido a los activos limitados a disposición de un empleador promedio en comparación con una compañía de seguros, un empleador podría fácilmente declararse en quiebra si sus empleados incurren en una gran cantidad de reclamos de alto valor y el empleador no puede financiarlos todos. Este riesgo es donde entra en juego el concepto de seguro de stop-loss, ya que proporciona al empleador una fuente adicional de financiamiento para pagar las pérdidas catastróficas. Las organizaciones de atención médica administrada más pequeñas también pueden comprar un seguro de stop-loss para protegerse del riesgo de pérdidas por reclamos catastróficos, pero las compañías de seguros más grandes, como las que más comúnmente brindan pólizas totalmente aseguradas a los empleadores, generalmente tienen un fondo de activos lo suficientemente grande como para poder asumir todo el riesgo de pagar los reclamos. La mayoría de los empleadores, sin embargo, tienen un fondo de activos tangiblemente limitado.
A medida que los empleadores recurren a la prelación de ERISA como una forma de eludir las regulaciones estatales variables y las regulaciones estatales hostiles a los planes de salud autofinanciados, se ha vuelto evidente que para muchos, la única forma de lograrlo es a través de la compra del seguro stop-loss por parte del plan de salud; sin embargo, muchos estados han aprobado leyes que intentan regular o limitar la emisión de seguros stop-loss a ciertos grupos, ya sea prohibiendo la venta de seguros stop-loss a "pequeños grupos" o estableciendo un punto de vinculación mínimo legal. Un estudio de 2013 de la Kaiser Family Foundation [9] reveló que el 59% de los empleados de los grupos autoasegurados son miembros de planes que han comprado seguros stop-loss. Sin embargo, esa cifra puede ser una subestimación significativa, debido a que los grupos dudan en admitir que tienen cobertura stop-loss.
En un plan de salud tradicional con seguro completo, el empleador paga regularmente una prima, que es una tasa fija por un período de tiempo determinado, y los empleados cubiertos pagan una contribución mensual al empleador diseñada para compensar parcialmente la prima del empleador. En general, la prima no cambia, excepto en ciertos casos específicos, como, por ejemplo, un cambio en el número de empleados cubiertos. La aseguradora recauda las primas y paga los reclamos de atención médica en función de los beneficios de la póliza de seguro médico que se suscribió y compró. Los empleados son responsables de pagar los deducibles o copagos requeridos por la póliza.
Un plan autofinanciado tiene componentes fijos similares a una prima de seguro; pero, en contraste, el plan autofinanciado paga las reclamaciones incurridas por los participantes del plan y el riesgo del empleador no tiene límite. Incluso con un seguro de stop-loss, el empleador aún conserva el cien por ciento del riesgo de los pagos de reclamaciones, en un escenario puramente autofinanciado. Los reembolsos del seguro de stop-loss se realizan si los costos de las reclamaciones exceden los niveles de reclamaciones catastróficas en la póliza, pero si una compañía aseguradora de stop-loss dejara de operar o simplemente incumpliera el contrato, no habría nada que aliviara al plan autofinanciado de la responsabilidad por el monto total de las reclamaciones.
Si bien ERISA prevalece sobre algunas leyes estatales relacionadas con los planes de beneficios para empleados autofinanciados, ERISA no regula el seguro de stop-loss, ya que este no protege a los empleados sino al plan de salud en sí o al empleador. [10]
Una de las principales ventajas de la autofinanciación es que el grupo puede personalizar los beneficios que ofrece y adaptar el plan a su base de empleados. Teniendo esto en cuenta, el patrocinador puede elaborar disposiciones del plan para cubrir ciertos beneficios y excluir otros según lo considere oportuno. A veces, menos es más: un plan que cubra los servicios que probablemente necesitarán sus empleados y excluya los demás tendrá un costo mucho menor.
Como se ha descrito anteriormente, los empleadores que optan por patrocinar un plan de prestaciones de salud autofinanciado lo hacen realmente por su propia cuenta y riesgo. Para que el plan sea autofinanciado, el empleador necesariamente retiene el cien por ciento del riesgo del pago de las reclamaciones de prestaciones de salud de los participantes del plan. El efecto práctico de esto es que muchos grupos pequeños simplemente no pueden permitirse el lujo de autofinanciarse; una teoría común es que los grupos con muy pocos empleados no pueden recaudar una contribución suficiente para permitir que el empleador pague las reclamaciones de prestaciones de salud sin declararse en quiebra. Si bien la solución práctica para esto es simplemente cobrar una contribución cada vez mayor según sea necesario, tanto la Ley de Atención Médica Asequible como las consideraciones comerciales generales impiden aumentar el monto de contribución requerido del empleado por encima de un cierto nivel.
Otro riesgo importante de la autofinanciación es que la obligación de tomar decisiones sobre las reclamaciones recae en el Administrador del Plan, que normalmente es el empleador. Si bien el administrador de plan elegido por el empleador paga o rechaza las reclamaciones cuando el SPD tiene claro cómo debe tratarse una determinada reclamación, las reclamaciones dudosas se remiten al Administrador del Plan para que tome la decisión final, porque la mayoría de las ASA [ expandir acrónimo ] especifican que el administrador de plan no tiene permitido tomar decisiones sobre las reclamaciones (lo que protege tanto al administrador de plan como al administrador de plan).
Patrocinar un plan autofinanciado tiene sus riesgos, pero también sus recompensas. Si bien el grupo puede incurrir en montos de reclamaciones inesperadamente catastróficos, el stop-loss está diseñado para mitigar esas reclamaciones.
Un estudio reciente ha informado que a partir de 2014, aproximadamente el 81% de los trabajadores cubiertos por atención médica a través de un empleador estaban en un plan parcial o totalmente autofinanciado, [11] lo que representa un aumento del 21% desde 1999. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos, [12] más del 82% de los empleadores con más de 500 empleados ofrecen un plan de salud autofinanciado, y más del 25% de las empresas con entre 100 y 499 empleados, y más del 13% de los empleadores con menos de 100 empleados también ofrecen un plan de salud autofinanciado.
Como lo demuestran estas estadísticas, los planes de salud autofinanciados se basan en el mismo principio matemático subyacente que los seguros en general: la distribución del riesgo . Los empleadores más grandes tienen más participantes del plan entre los cuales distribuir el riesgo (pérdida) y, por lo tanto, pueden predecir y presupuestar con mayor precisión el costo del plan. En cambio, un empleador con solo 50 empleados tiene una pequeña cantidad de participantes entre los cuales distribuir el riesgo y, por lo tanto, puede experimentar grandes fluctuaciones en los costos del plan como resultado de pérdidas cubiertas de solo una pequeña cantidad de participantes.
Un acuerdo de bienestar de empleadores múltiples (MEWA, por sus siglas en inglés) es un vehículo a través del cual más de un empleador puede unirse y ofrecer un plan autofinanciado a los empleados, una especie de cooperativa. Los MEWA son útiles para grupos pequeños que por sí solos no podrían autofinanciarse; por ejemplo, varias pequeñas empresas locales, cada una con una docena de empleados, pueden unir sus activos, formar un MEWA y ofrecer un plan autofinanciado con el mismo éxito que una empresa con la misma cantidad de empleados en total.
ERISA define una MEWA [13] como:
El término “acuerdo de bienestar entre empleadores múltiples” significa un plan de beneficios de bienestar para empleados, o cualquier otro acuerdo (que no sea un plan de beneficios de bienestar para empleados), que se establece o mantiene con el propósito de ofrecer o proporcionar cualquier [beneficio de bienestar] a los empleados de dos o más empleadores (incluido uno o más individuos autónomos), o a sus beneficiarios...
La definición continúa exceptuando las cooperativas rurales de telefonía y electricidad y cualquier plan establecido o mantenido de conformidad con un convenio de negociación colectiva.
Los beneficios incluidos en los planes de bienestar se describen de manera amplia y son muy variados. Prácticamente cualquier tipo de beneficio de salud, médico, por enfermedad o por discapacidad se incluirá en esta categoría, independientemente de si los beneficios se ofrecen de conformidad con un instrumento escrito o de manera informal, si están financiados o no, si se ofrecen de manera rutinaria o ad hoc, o si se limitan a un solo empleado participante.
Si se determina que se está brindando un beneficio calificado, se debe determinar si el beneficio lo brinda un plan “establecido o mantenido por un empleador o por una organización de empleados, o por ambos”. Por ejemplo, los MEWA brindan beneficios médicos y hospitalarios, pero los MEWA generalmente no son establecidos ni mantenidos por un empleador o una organización de empleados y, por esa razón, no constituyen planes cubiertos por ERISA.
Hay ciertos requisitos para un MEWA y muchos beneficios; los MEWA se rigen por la ley de seguros estatal, en lugar de ERISA, independientemente de si los grupos constituyentes de MEWA se regirían por separado por ERISA si patrocinaran planes separados.
La Sección 514(b)(6)(A)(ii) [14] de ERISA establece que en el caso de un plan de beneficios sociales para empleados que sea un MEWA, cualquier ley de cualquier estado que regule los seguros puede aplicarse en la medida en que no sea incompatible con el Título I de ERISA. En consecuencia, si un MEWA es autofinanciado en lugar de estar totalmente asegurado, la única limitación a la aplicabilidad de las leyes estatales de seguros al MEWA es que la ley no sea incompatible con el Título I de ERISA.
En general, una ley estatal sería incompatible con las disposiciones del Título I en la medida en que el cumplimiento de dicha ley limitaría una protección afirmativa que de otro modo estaría disponible para los participantes del plan en virtud del Título I o entraría en conflicto con alguna disposición del Título I, haciendo imposible el cumplimiento de la ERISA. Por ejemplo, cualquier ley estatal de seguros que afectara negativamente el derecho de un participante o beneficiario a solicitar o recibir los documentos descritos en el Título I de la ERISA, o a seguir los procedimientos de reclamación establecidos de conformidad con la Sección 503 de la ERISA, o a obtener y mantener la cobertura de salud continua de conformidad con la Parte 6 de la ERISA se consideraría incompatible con las disposiciones del Título I. De manera similar, una ley estatal de seguros que exigiera a un plan cubierto por la ERISA realizar inversiones imprudentes sería incompatible con las disposiciones del Título I.
Por el contrario, una ley estatal de seguros no se considerará generalmente incompatible con las disposiciones del Título I si exige que los planes cubiertos por la ERISA que constituyen MEWA cumplan con normas de conducta más estrictas o que proporcionen más o mayor protección a los participantes y beneficiarios del plan que la exigida por la ERISA. El Departamento de Trabajo ha expresado la opinión de que cualquier ley estatal de seguros que establezca normas que exijan el mantenimiento de niveles específicos de reservas y niveles específicos de contribuciones para que se considere que una MEWA, en virtud de dicha ley, puede pagar beneficios, no se considerará generalmente incompatible con las disposiciones del Título I. El Departamento de Trabajo también ha expresado la opinión de que una ley estatal que regule los seguros y que exija una licencia o certificado de autoridad como condición precedente o de otro modo para realizar operaciones de seguros o que someta a las personas que no cumplan con dichos requisitos a impuestos, multas y otras sanciones civiles, no se consideraría en sí misma incompatible con las disposiciones del Título I.
Los fideicomisos escolares son MEWA, pero algunos estados imponen requisitos ligeramente diferentes a los MEWA establecidos únicamente por un grupo de escuelas públicas. No está claro si algunos estados tratan a estos MEWA en particular de manera diferente debido a la financiación gubernamental de las escuelas o al interés público al que sirven, pero algunos estados han reducido la aplicación o los estándares u otros requisitos para estos MEWA.
En lugar de una cooperativa, como se ha descrito en cada una de las secciones anteriores, una cautiva es una subsidiaria creada para brindar beneficios a su empresa matriz o empresas, aunque cuando una cautiva es ofrecida por más de un empleador, la cautiva es una forma de cooperativa. Las cautivas presentan recursos de gestión de riesgos para los empleadores que brindan planes de salud autofinanciados a sus respectivos empleados. Como sucede con todos los acuerdos de autofinanciamiento, cuando una cautiva ofrece un plan de salud autofinanciado, la cautiva, a diferencia de un empleador en particular, es quien asume el riesgo.
En octubre de 2006, la Asociación Internacional de Supervisores de Seguros publicó un “Documento de trabajo sobre la regulación y supervisión de las compañías de seguros cautivas”. El documento de trabajo define a una compañía cautiva [15] como:
una entidad de seguros o reaseguros creada y propiedad, directa o indirectamente, de una o más entidades industriales, comerciales o financieras, cuyo propósito es proporcionar cobertura de seguro o reaseguro para riesgos de la entidad o entidades a las que pertenece, o para entidades conectadas a esas entidades y solo una pequeña parte, si es que hay alguna, de su exposición al riesgo está relacionada con la prestación de seguros o reaseguros a otras partes.
La pérdida por shock es la pérdida directa que soporta una entidad autofinanciada; si una entidad autofinanciada ha adquirido una póliza stop-loss, los montos de pérdida por shock que superen un monto conocido como deducible específico están cubiertos por la póliza stop-loss aplicable. En el modelo de cautivo, las empresas matrices no ofrecen planes de salud por sí mismas. En cambio, la cautiva es la única entidad que ofrece, patrocina y mantiene el plan de salud autofinanciado. En consecuencia, la cautiva asume el riesgo de pérdida por shock.
Una póliza cautiva aumenta la capacidad de un grupo para gestionar adecuadamente el riesgo. La autofinanciación simplemente no es una opción para algunos empleadores; para poder financiar de manera eficiente las pérdidas inesperadas con los activos generales del patrocinador del plan, los miembros de un grupo deben contribuir lo suficiente a los activos generales del patrocinador, en total, para que el patrocinador del plan pueda pagar las reclamaciones incurridas por los participantes del plan.
Muchos empleadores buscan mitigar el riesgo financiero de autofinanciar reclamos bajo el plan mediante la compra de un seguro de stop loss de una compañía de seguros . Estas pólizas generalmente establecen limitaciones de retención de riesgo tanto en una reclamación específica como en una base de reclamaciones agregadas. Un aspecto importante de los planes de salud grupales autofinanciados radica en el requisito de que el empleador siga siendo responsable de la financiación de los reclamos del plan independientemente de la compra del seguro de stop loss. Lo que esto significa, a su vez, es que un fondo o una cuenta bancaria propia de la empresa crea un fondo de sus empleados y se administra y distribuye para reclamar los pagos. En otras palabras, solo el empleador tiene una relación contractual con los participantes y beneficiarios del plan. La póliza de stop loss se ejecuta únicamente entre el empleador y la compañía aseguradora de stop loss y no crea responsabilidad directa para las personas cubiertas por el plan. Esta característica proporciona la distinción crítica entre los planes totalmente asegurados (sujetos a las regulaciones de seguros de la ley estatal) y los planes de salud autofinanciados que, según las disposiciones de la Sección 514 de ERISA, están exentos de las regulaciones de seguros estatales.
Las pólizas de stop loss son fundamentales para establecer un "escenario de peor caso" o un total para un año determinado. El stop loss total ayuda a establecer un número finito que se puede comparar con el costo totalmente asegurado garantizado de un plan. Si el costo total no supera el costo totalmente asegurado garantizado del plan, la autofinanciación puede ser una opción viable. Otra forma de considerar el seguro total es una póliza paraguas que limita la responsabilidad de una empresa dentro de un período de tiempo específico.
En los Estados Unidos, los planes autofinanciados regulados por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 están notablemente exentos de las leyes de mala fe en materia de seguros . [16] La ley también ha afectado a la responsabilidad por mala praxis médica. [17]