La comunidad terapéutica es un enfoque participativo y grupal para las enfermedades mentales a largo plazo , los trastornos de la personalidad y la drogadicción . El enfoque era habitualmente residencial, en el que los clientes y los terapeutas vivían juntos, pero cada vez más las unidades residenciales han sido sustituidas por unidades diurnas. Se basa en los principios de la terapia de medio ambiente e incluye psicoterapia de grupo y actividades prácticas.
Las comunidades terapéuticas se han ganado cierta reputación por su éxito en rehabilitación y satisfacción del paciente en Gran Bretaña y en el extranjero. En Gran Bretaña, las comunidades terapéuticas "analíticas democráticas" han tendido a especializarse en el tratamiento de trastornos de personalidad de moderados a graves y de problemas emocionales e interpersonales complejos. La evolución de las comunidades terapéuticas en Estados Unidos ha seguido un camino diferente con comunidades (o casas conceptuales) organizadas jerárquicamente y especializadas en el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol . [1]
Existen varios antecedentes del movimiento comunitario terapéutico. Uno de los primeros es el cambio en el tratamiento de los pacientes institucionalizados a finales del siglo XVIII y que continuó durante todo el siglo XIX. [2] Un contribuyente importante a este cambio es Philippe Pinel , un médico francés que abogó por un tratamiento más humano de los pacientes psiquiátricos. [2] En Gran Bretaña, William Tuke fundó el Retiro donde los pacientes eran tratados según principios humanitarios, llamado tratamiento moral . [2] Tuke basó el tratamiento de las personas con enfermedades mentales en parte en la ideología cuáquera . La influencia de los principios cuáqueros continúa a lo largo del desarrollo de la comunidad terapéutica. [3]
El tratamiento moral se centra en un trato más humano a los pacientes y en un entorno estimulante que los involucre en un comportamiento saludable. [4] Una distinción importante entre la comunidad terapéutica posterior es la fuerte jerarquía en las instalaciones de tratamiento moral. El superintendente tenía autoridad y responsabilidad sobre los pacientes. Los pacientes siguieron un horario estricto para promover la obediencia y el autocontrol. [4]
Después de la Primera Guerra Mundial, se establecieron múltiples variedades de comunidades de vida y aprendizaje para adultos jóvenes. Algunos ejemplos son la escuela Little Commonwealth dirigida por Homer Lane , los campamentos Q iniciados por Marjorie Franklin y Finchden Manor, fundado por George Lyward . [5] [2] Los campamentos Q se basaron en la terapia ambiental planificada, que se centraba en partes de la personalidad del paciente que funcionan normalmente y las utilizan para afrontar situaciones sociales difíciles. [6] El trabajo de Lyward en Finchden Manor y su predecesor proporcionó de 1930 a 1973 lo que él llamó un "tipo de hospitalidad" [7] para niños con problemas emocionales y jóvenes de gran inteligencia. Finchden Manor operaba sin reglas ni sanciones, pero había tradiciones y expectativas, respaldadas por lo que Lyward llamaba "amor severo". [8] Todos estos proyectos enfatizaron la responsabilidad compartida, la toma de decisiones y la participación en la comunidad. [2] Lo que influyó en el establecimiento de estos proyectos fueron, entre otros, los desarrollos de la teoría psicoanalítica en Gran Bretaña. [9]
Muchos psiquiatras consideran que el trabajo realizado por el cirujano plástico pionero de Nueva Zelanda Arcihibald McIndoe en el Hospital Queen Victoria y otros en el Hospital Militar de Northfield durante la Segunda Guerra Mundial fue el primer ejemplo de una comunidad terapéutica intencional. [10] Pero esta historia tiende a adoptar un enfoque de mito de origen. [2] Los principios desarrollados en Northfield también fueron desarrollados y adaptados en las Unidades de Reasentamiento Civil establecidas al final de la guerra para ayudar a los prisioneros de guerra que regresaban a adaptarse a la sociedad civil y a los civiles a adaptarse a tener a estos hombres nuevamente entre ellos. [10] [11]
El término fue acuñado por Thomas Main en su artículo de 1946, "El hospital como institución terapéutica", [12] [13] y posteriormente desarrollado por otros, incluidos Maxwell Jones, RD Laing en la Asociación de Filadelfia , David Cooper en Villa 21 y Josué Bierer.
Bajo la influencia de Maxwell Jones, Main, Wilmer y otros (Caudill 1958; Rapoport 1960), combinada con las publicaciones de críticas al sistema de salud mental existente (Greenblatt et al. 1957, Stanton y Schwartz 1954) y las influencias sociopolíticas que permearon En el mundo psiquiátrico hacia el final y después de la Segunda Guerra Mundial , el concepto de comunidad terapéutica y su forma atenuada –el medio terapéutico– se popularizó y dominó el campo de la psiquiatría hospitalaria durante toda la década de 1960.
El primer desarrollo de una comunidad terapéutica en una institución grande tuvo lugar en el Hospital Claybury bajo la dirección de Denis Martin y John Pippard. A partir de 1955 involucró a más de 2.000 pacientes y cientos de empleados. [14] El objetivo de las comunidades terapéuticas era una forma de entorno terapéutico más democrático y dirigido por los usuarios, evitando las prácticas autoritarias y degradantes de muchos establecimientos psiquiátricos de la época. La filosofía central es que los clientes son participantes activos en su propio tratamiento de salud mental y en el de los demás y que la responsabilidad del funcionamiento diario de la comunidad se comparte entre los clientes y el personal. Una frase comúnmente utilizada para resumir esta filosofía de tratamiento es "la comunidad como médico". 'Los CT a veces han evitado o limitado la medicación en favor de terapias de grupo.
El Hospital Henderson, establecido por primera vez en 1947 por Maxwell Jones y que lleva el nombre de David Henderson, desarrolló el concepto específico de Comunidad Terapéutica Democrática (CDT). La admisión y el alta anticipada del año de tratamiento residencial se realizaron por mayoría de votos y los residentes del DTC siempre tuvieron la mayoría en estas votaciones. No se disponía de medicación psicotrópica ni de sesiones de terapia individuales, por lo que todo el trabajo del TTD se desarrollaba, por un lado, en grupos de terapia pequeños o más grandes o en grupos de trabajo y reuniones comunitarias, que podían ser convocadas (por los residentes) durante el día. o de noche; y, por otro lado, en el tiempo no estructurado entre estos espacios más formales, en el que pertenecer y ser miembro de una comunidad viva podría convertirse en sí mismo en una experiencia sanadora. El DTC del Hospital Henderson se convirtió en un centro internacional de excelencia para la atención de supervivientes de traumas graves que no entraban en las clasificaciones psiquiátricas convencionales y hacia finales del siglo XX recibió financiación para replicar el modelo de tratamiento en otros dos TTD: Main House en Birmingham y Webb House en Crewe. [15] [16]
La disponibilidad del tratamiento en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se vio amenazada debido a los cambios en los sistemas de financiación. Investigadores de la Universidad de Oxford y el King's College de Londres estudiaron uno de estos servicios nacionales de la Comunidad Terapéutica Democrática durante cuatro años y descubrieron que la "dirección" de la política externa por parte de los funcionarios erosionaba el modelo democrático de atención de la comunidad, lo que a su vez desestabilizaba su enfoque bien establecido sobre el riesgo clínico. gestión (esto había sido desarrollado conjuntamente por los clientes y el personal). [17] Fischer (2012), que estudió el desarrollo de esta comunidad de primera mano, describió cómo un "conflicto intratable" entre modelos de gestión integrados e impuestos externamente condujo a una escalada de "turbulencia" organizacional, produciendo una crisis interorganizacional que llevó al cierre forzoso de la unidad. . [18] Los tres TTD 'Henderson' habían cerrado sus puertas en 2008.
Sin embargo, el desarrollo de 'mini' comunidades terapéuticas, que se reúnen tres o menos días a la semana y cuentan con el apoyo fuera del horario laboral de diversas formas de 'redes informales de atención dirigidas por los usuarios del servicio' (por ejemplo, teléfono, mensajes de texto y apoyo físico), ahora ofrece una una alternativa más rentable y con más recursos que las comunidades terapéuticas tradicionales para pacientes hospitalizados. El exponente más reciente, el modelo de North Cumbria, utiliza un sitio web exclusivo fuera de horario moderado por los usuarios del servicio de acuerdo con los principios de la comunidad terapéutica. Esto extiende la comunidad más allá de los "días terapéuticos" cara a cara. El sitio web garantiza una respuesta segura en grupo que no siempre es posible con otros sistemas. El uso de grupos 'iniciales' como preparación para el ingreso a comunidades terapéuticas ha reducido las tasas de deserción y ahora representan un modelo rentable que aún apunta a producir efectos personales e intergeneracionales duraderos; Esto está en desacuerdo con la tendencia actual hacia las necesidades defensivas de los proveedores de servicios, más que de los usuarios, de tratamientos menos intensivos y gestión de vías para controlar el riesgo. [ cita necesaria ]
A finales de la década de 1960, dentro del sistema correccional estadounidense, la Fundación Asklepion inició comunidades terapéuticas en la Penitenciaría Federal de Marion y otras instituciones que incluían intervención clínica basada en el Análisis Transaccional , el Juego Synanon , programas internos de doce pasos y otras modalidades terapéuticas. Algunos de estos programas duraron hasta mediados de la década de 1980, como la Casa del Pensamiento en el sistema correccional de Virginia , y pudieron demostrar una reducción del 17% en la reincidencia en un estudio de pares emparejados de delincuentes abusadores de drogas y delincuentes sexuales que participado en el programa durante un año o más. [ cita necesaria ]
Actualmente se utilizan comunidades terapéuticas modificadas para el tratamiento del abuso de sustancias en centros penitenciarios de varios estados de EE. UU. , incluidos Pensilvania , [19] Washington , [20] Colorado , [21] Texas , [22] Delaware , [23] y Nueva York . [24] En la ciudad de Nueva York , un programa para hombres está ubicado en el Centro Correccional Arthur Kill en Staten Island y el programa para mujeres es parte del Centro Correccional Bayview en Manhattan . [25]
El enfoque de comunidad terapéutica tiene como objetivo ayudar a los pacientes a afrontar situaciones sociales y cambiar las percepciones que tienen sobre sí mismos. [26] Se recrean y experimentan situaciones difíciles y se anima a los pacientes a examinarlas y tratar de aprender de ellas con la ayuda de la terapia individual y de grupo. [26] Las comunidades funcionan como situaciones de vida y aprendizaje, donde cada interacción puede servir como un momento de aprendizaje.
No existe una definición global de lo que debería ser una comunidad terapéutica. Por lo tanto, algunos también han argumentado que se debe a un parecido familiar. [27] Una concepción común de comunidad terapéutica es la de un grupo de personas que viven juntas de una manera democrática y no jerárquica que aporta conciencia psicológica de los procesos individuales y grupales. Además, la comunidad tiene límites claros de lugar, tiempo y roles de los participantes. [28] Son democráticos porque los pacientes participan en la toma de decisiones para fomentar un sentido de responsabilidad. Esto se ve favorecido por la estructura no jerárquica que intenta minimizar la dependencia del personal. [1]
Un principio clave es la creación de una cultura de investigación. [29] Se anima a todos los miembros de la comunidad a reflexionar y hacer preguntas sobre ellos mismos y los demás. [1] De esta manera, los participantes cuentan con el apoyo de una retroalimentación continua para crear una mejor conciencia de sí mismos. [30]
El enfoque de la comunidad terapéutica se basa en la teoría de sistemas , la teoría de la organización y la práctica psicoanalítica . [1]
Como modelo de intervención para delincuentes consumidores de drogas con trastornos de salud mental concurrentes, las comunidades terapéuticas pueden ayudar a las personas a reducir el consumo de drogas y la posterior actividad delictiva. [31] La evidencia de la investigación sobre la efectividad del tratamiento comunitario terapéutico es sustancial [32] y una demostración de la rentabilidad de un año de tratamiento comunitario terapéutico residencial fue fundamental para que se otorgara financiamiento a fines de la década de 1990 para la replicación del DTC del Hospital Henderson. . [33]