Los criterios de valoración clínicos o resultados clínicos son medidas de resultado que se refieren a la aparición de una enfermedad , síntoma , signo o anomalía de laboratorio que constituye un resultado objetivo en los ensayos de investigación clínica . El término también puede referirse a cualquier enfermedad o signo que motive fuertemente la retirada de un individuo o entidad del ensayo, lo que a menudo se denomina criterio de valoración (clínico) humano .
El criterio de valoración principal de un ensayo clínico es el criterio de valoración para el cual está elaborado el ensayo . Los criterios de valoración secundarios son criterios de valoración adicionales, preferiblemente también preespecificados, para los cuales el ensayo puede no estar potenciado.
Los criterios de valoración sustitutos son criterios de valoración de ensayos que tienen resultados que sustituyen a un criterio de valoración clínico, a menudo porque estudiar el criterio de valoración clínico es difícil, por ejemplo, utilizando un aumento de la presión arterial como sustituto de la muerte por enfermedad cardiovascular, cuando existe evidencia sólida de un vínculo causal.
En sentido general, un criterio de valoración clínico se incluye entre las entidades de interés de un ensayo. Los resultados de un ensayo clínico generalmente indican la cantidad de personas inscritas que alcanzaron el criterio de valoración clínico predeterminado durante el intervalo del estudio en comparación con la cantidad total de personas que se inscribieron. Una vez que un paciente alcanza el criterio de valoración, generalmente queda excluido de futuras intervenciones experimentales (el origen del término criterio de valoración ).
Por ejemplo, un ensayo clínico que investigue la capacidad de un medicamento para prevenir un ataque cardíaco podría utilizar el dolor de pecho como criterio de valoración clínico. Entonces, cualquier paciente inscrito en el ensayo que desarrolle dolor en el pecho durante el transcurso del ensayo se considerará que ha alcanzado ese criterio de valoración clínico. En última instancia, los resultados reflejarían la fracción de pacientes que alcanzaron el criterio de valoración de haber desarrollado dolor en el pecho, en comparación con el número total de personas inscritas.
Cuando un experimento involucra un grupo de control , la proporción de individuos que alcanzan el criterio de valoración clínico después de una intervención se compara con la proporción de individuos en el grupo de control que alcanzaron el mismo criterio de valoración clínico, lo que refleja la capacidad de la intervención para prevenir el criterio de valoración en cuestión. .
Un ensayo clínico normalmente definirá o especificará un criterio de valoración principal como una medida que se considerará el éxito de la terapia que se está probando (por ejemplo, para justificar una aprobación de comercialización). El criterio de valoración principal podría ser una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia general (SG). Un ensayo también podría definir uno o más criterios de valoración secundarios , como la supervivencia libre de progresión (SSP), que se medirán y se espera que se cumplan. Un ensayo también podría definir criterios de valoración exploratorios que tienen menos probabilidades de cumplirse.
Los criterios de valoración clínicos se pueden obtener a partir de diferentes modalidades, como puntuaciones conductuales o cognitivas, o biomarcadores de electroencefalografía ( qEEG ), resonancia magnética , PET o biomarcadores bioquímicos.
En la investigación clínica del cáncer , los criterios de valoración comunes incluyen el descubrimiento de recurrencia local, descubrimiento de metástasis regional, descubrimiento de metástasis a distancia, aparición de síntomas, hospitalización, aumento o disminución de la necesidad de analgésicos, aparición de toxicidad, necesidad de quimioterapia de rescate, necesidad de cirugía de rescate. , requerimiento de radioterapia de rescate, muerte por cualquier causa o muerte por enfermedad. Un estudio de cáncer puede basarse en la supervivencia general, indicando generalmente el tiempo hasta la muerte por cualquier causa, o la supervivencia específica de una enfermedad, donde el criterio de valoración es la muerte por enfermedad o la muerte por toxicidad.
Estos se expresan como un período de tiempo (duración de supervivencia), por ejemplo, en meses. Con frecuencia, la mediana se utiliza para que el criterio de valoración del ensayo pueda calcularse una vez que el 50% de los sujetos hayan alcanzado el criterio de valoración, mientras que el cálculo de una media aritmética sólo se puede realizar después de que todos los sujetos hayan alcanzado el criterio de valoración. [1]
La supervivencia libre de enfermedad se suele utilizar para analizar los resultados del tratamiento de la enfermedad localizada que deja al paciente aparentemente libre de enfermedad, como cirugía o cirugía más terapia adyuvante. En la supervivencia libre de enfermedad, el acontecimiento es una recaída más que la muerte. Las personas que recaen siguen sobreviviendo pero ya no están libres de la enfermedad. Así como en las curvas de supervivencia no todos los pacientes mueren, en las "curvas de supervivencia libre de enfermedad" no todos los pacientes recaen y la curva puede tener una meseta final que represente a los pacientes que no recayeron después del seguimiento máximo del estudio. Debido a que los pacientes sobreviven al menos algún tiempo después de la recaída, la curva de supervivencia real se vería mejor que la curva de supervivencia libre de enfermedad.
La supervivencia libre de progresión se utiliza generalmente para analizar los resultados del tratamiento de la enfermedad avanzada. El evento para la supervivencia libre de progresión es que la enfermedad empeore o progrese, o que el paciente muera por cualquier causa. El tiempo de progresión es un criterio de valoración similar que ignora a los pacientes que mueren antes de que la enfermedad progrese.
La duración de la respuesta se utiliza ocasionalmente para analizar los resultados del tratamiento de la enfermedad avanzada. El evento es la progresión de la enfermedad (recaída). Este criterio de valoración implica seleccionar un subgrupo de pacientes. Mide la duración de la respuesta en aquellos pacientes que respondieron. Los pacientes que no responden no están incluidos.
La supervivencia general se basa en la muerte por cualquier causa, no sólo en la afección que se está tratando, por lo que recoge la muerte por los efectos secundarios del tratamiento y los efectos sobre la supervivencia después de una recaída.
A diferencia de la supervivencia general, que se basa en la muerte por cualquier causa o afección que se esté tratando, la tasa de mortalidad tóxica recoge sólo las muertes que son directamente atribuibles al tratamiento en sí. Estas tasas son generalmente bajas o nulas, ya que los ensayos clínicos suelen detenerse cuando se producen muertes tóxicas. Incluso con quimioterapia, la tasa general suele ser inferior al porcentaje. Sin embargo, la falta de autopsias sistemáticas limita nuestra comprensión de las muertes debidas a tratamientos. [2]
El porcentaje de pacientes tratados que experimentan uno o más eventos adversos graves. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. define los eventos adversos graves como "cualquier EA que ocurra en cualquier dosis y que produzca cualquiera de los siguientes resultados:
Un criterio de valoración humanitario se puede definir como el punto en el que se termina, minimiza o reduce el dolor y/o la angustia de una entidad en un ensayo (como un animal de experimentación ), al tomar medidas como matar al animal de forma humanitaria o poner fin a un procedimiento doloroso. , o dar tratamiento para aliviar el dolor y/o la angustia. [4] El hecho de que un individuo en un ensayo haya alcanzado puede requerir su retirada del ensayo antes de que se haya alcanzado por completo el resultado objetivo de interés.
Un criterio de valoración sustituto (o marcador ) es una medida del efecto de un tratamiento específico que puede correlacionarse con un criterio de valoración clínico real pero que no necesariamente tiene una relación garantizada. Los Institutos Nacionales de Salud (EE.UU.) definen el criterio de valoración sustituto como "un biomarcador destinado a sustituir un criterio de valoración clínico". [5] [6] [7]
Algunos estudios examinarán la incidencia de un criterio de valoración combinado , que puede fusionar una variedad de resultados en un solo grupo. Por ejemplo, el estudio de ataque cardíaco anterior puede informar la incidencia del criterio de valoración combinado de dolor en el pecho, infarto de miocardio o muerte. Un ejemplo de un estudio sobre el cáncer basado en un criterio de valoración combinado es la supervivencia libre de enfermedad (SSE); los participantes del ensayo que experimentaran la muerte o descubrieran cualquier recurrencia constituirían el criterio de valoración. La utilidad general del tratamiento es un ejemplo de criterio de valoración compuesto multidimensional en ensayos clínicos sobre cáncer. [8]
En cuanto a los criterios de valoración humanos, un criterio de valoración combinado puede constituir un umbral en el que existe un grado acumulativo suficiente de enfermedad, síntomas, signos o anomalías de laboratorio para motivar una intervención. [ cita necesaria ]
La tasa de respuesta es el porcentaje de pacientes en quienes una terapia tiene algún efecto definido; por ejemplo, el cáncer se reduce o desaparece después del tratamiento. [9]
Cuando se utiliza como criterio de valoración clínico para ensayos de tratamientos contra el cáncer, a menudo se le denomina tasa de respuesta objetiva (TRO). [10] [11] La definición de TRO de la FDA en este contexto es "la proporción de pacientes con una reducción del tamaño del tumor de una cantidad predefinida y durante un período de tiempo mínimo". [10] : 7 Otro criterio es la tasa de beneficio clínico (CBR), "el número total (o porcentaje) de pacientes que lograron una respuesta completa, una respuesta parcial o tuvieron una enfermedad estable durante 6 meses o más". [12]
Cada ensayo, sea cual sea la enfermedad o afección, puede definir lo que se considera una respuesta completa (CR) o una respuesta parcial (PR) a la terapia o intervención. Por lo tanto, los ensayos informan la tasa de respuesta completa y la tasa de respuesta general que incluye CR y PR. (Consulte, por ejemplo, Criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos y Tratamiento del carcinoma de células pequeñas , y para inmunoterapias, Criterios de respuesta relacionados con el sistema inmunitario ).
Varios estudios sobre un tema particular a menudo no abordan los mismos resultados, lo que dificulta sacar conclusiones clínicamente útiles cuando se analiza un grupo de estudios en su conjunto. La Iniciativa de Resultados Básicos en la Salud de la Mujer (CROWN) es un esfuerzo para estandarizar los resultados. [13]
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