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Condición preexistente

En el contexto de la atención médica en los Estados Unidos , una condición preexistente es una condición médica que comenzó antes de que el seguro médico de una persona entrara en vigor. Antes de 2014, algunas pólizas de seguro no cubrían gastos debido a condiciones preexistentes. Estas exclusiones por parte de la industria de seguros estaban destinadas a hacer frente a la selección adversa por parte de clientes potenciales. Dichas exclusiones han estado prohibidas desde el 1 de enero de 2014 por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible .

Según la Kaiser Family Foundation , más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían enfermedades preexistentes en 2016.

Definiciones

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh define una condición preexistente como una "condición médica que ocurrió antes de que un programa de beneficios para la salud entrara en vigor". [1] J. James Rohack, presidente de la Asociación Médica Estadounidense , declaró en una entrevista dominical en Fox News que las exclusiones, basadas en estas condiciones, funcionan como una forma de " racionamiento " de la atención médica. [2]

Las condiciones se pueden dividir en dos categorías más, según Lisa Smith de Investopedia : [3]

La mayoría de las compañías de seguros utilizan una de dos definiciones para identificar dichas condiciones. Según la definición de "estándar objetivo", una condición preexistente es cualquier condición para la cual el paciente ya ha recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico. Según la definición más amplia de "persona prudente", una condición preexistente es cualquier cosa que presente síntomas y una persona prudente habría buscado tratamiento.

La definición que se puede utilizar a veces estaba regulada por las leyes estatales. Algunos estados exigieron que las compañías de seguros utilizaran el estándar objetivo, mientras que otros exigieron el estándar de persona prudente. Diez estados no especificaron ninguna de las definiciones, 21 exigieron el estándar de "persona prudente" y 18 exigieron el estándar "objetivo". [4]

Según la Kaiser Family Foundation, más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían enfermedades preexistentes en 2016. [5]

Regulación federal actual de EE. UU.

Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Pub.L. 111–148) promulgada el 23 de marzo de 2010 [6]

Antiguo reglamento

La regulación de las exclusiones por condiciones preexistentes en planes de seguro médico individuales (no grupales) y de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) en los Estados Unidos se dejó en manos de los estados individuales del país como resultado de la Ley McCarran-Ferguson de 1945, que delegaba el seguro en regulación a los estados y la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), que eximía de la regulación estatal a los planes de seguro médico para grupos grandes autoasegurados. Después de que a principios de la década de 1990 la mayoría de los estados implementaron algunos límites a las exclusiones de condiciones preexistentes por parte de planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados), la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ( Ley Kassebaum - Kennedy ) de 1996 (HIPAA) amplió algunos límites mínimos a las exclusiones de condiciones preexistentes para todos los planes de seguro médico grupales, incluidos los planes de seguro médico para grupos grandes autoasegurados que cubren a la mitad de aquellos con seguro médico proporcionado por el empleador pero que están exentos de la regulación estatal de seguros. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Planes de seguro médico individuales (no grupales) [14] [15]
Planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) [16]
Planes de seguro médico para grupos grandes (autoasegurados)

Las exclusiones por condiciones preexistentes estaban prohibidas para las personas elegibles para HIPAA (aquellas con 18 meses de cobertura continua ininterrumpida durante no más de 63 días y que provenían de un plan de seguro médico grupal).

Los planes de seguro médico individuales (no grupales) podrían excluir la cobertura de maternidad por una condición preexistente del embarazo. [2]

La Ley de Discriminación por Embarazo de 1978 prohibía a los planes de seguro médico grupal patrocinados por empleadores con 15 o más empleados excluir la cobertura de maternidad por una condición preexistente de embarazo; esta prohibición se extendió a todos los planes de seguro médico grupales mediante la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). [2]

Práctica y efecto

Los defensores de las normas sobre enfermedades preexistentes argumentan que niegan cruelmente el tratamiento a las personas que necesitan tratamiento. La portavoz de State Farm, KC Eynatten, dijo: "Nos dimos cuenta de que nuestra posición se basaba en intuiciones, no en números concretos... nos dimos cuenta de que éramos parte de la razón por la que una mujer y sus hijos no podían dejar a un abusador. Tenían miedo de Perderíamos su seguro. Y no queríamos tener nada que ver con eso". [17] Jerry Flanagan, director de políticas de atención médica de Consumer Watchdog , ha declarado que "las compañías de seguros quieren primas sin ningún riesgo" y llegan "hasta extremos... para obtener ganancias". [18] InsureMe, un sitio web de proveedores de cotizaciones de seguros, ha argumentado que aunque el seguro de salud tiene como objetivo básicamente proteger a las personas de los costos muy altos de la atención médica, el sistema de seguro de salud comercial no está jugando limpio y siempre está tratando de evitar riesgos para evitar riesgos. aumentar sus ganancias. [19]

Algunas prácticas de algunas compañías de seguros de salud , como determinar que la violencia doméstica es una condición preexistente excluible, han sido calificadas de abusos por Maria Tchijov, coordinadora de nuevos medios del Sindicato Internacional de Empleados de Servicios , y por un informe de la Oficina de Política de Salud Rural . [17] [20] [21]

La razón detrás de las cláusulas sobre condiciones preexistentes, según quienes defienden las pólizas, es que reducen el costo de la cobertura del seguro médico para quienes todavía la reciben, dando así a más personas la oportunidad de pagar un seguro en primer lugar. [17] [22] El San Francisco Chronicle ha informado que "[l]os costos para aquellos con cobertura podrían aumentar porque las personas con mala salud que habían sido excluidas del grupo de seguros ahora estarían incluidas... obtendrían atención médica a la que antes no podían acceder". [22] El senador Mike Enzi , republicano de Wyoming , votó a favor de permitir que las compañías de seguros consideren la violencia doméstica como una condición preexistente y apoyó su voto diciendo que cubrir a esas personas podría aumentar las primas de seguro hasta el punto de excluir a otras. de comprarlo. Ha observado que "si no tienes seguro, no importa qué servicios exija el estado". [17] [23]

Según el grupo de defensa Consumer Watchdog , con sede en California , otras situaciones posibles que entran dentro de las cláusulas de condiciones preexistentes son condiciones crónicas como acné , hemorroides , hongos en las uñas de los pies , alergias , amigdalitis y juanetes , ocupaciones peligrosas como oficial de policía , especialista , examinador . piloto , trabajador de circo y bombero , y embarazo y/o intención de adoptar . [18]

Comentario de los legisladores

Según un blog de opinión libertario de Reason.com escrito por Peter Suderman, el ' Compromiso con Estados Unidos ' emitido por el Partido Republicano en septiembre de 2010 decía: "La atención médica debe ser accesible para todos, independientemente de condiciones preexistentes o enfermedades pasadas... . Haremos que sea ilegal que una compañía de seguros niegue cobertura a alguien con cobertura anterior basándose en una condición preexistente". [24] En un discurso del 3 de marzo de 2010, el presidente Barack Obama dijo que la cobertura negada a quienes tienen condiciones preexistentes es un problema grave que solo empeoraría sin reformas importantes. [25] En una visita en septiembre de 2010 a residentes de Falls Church, Virginia , Obama se refirió a una mujer con una afección ocular y a una mujer con linfoma no Hodgkin como ejemplos personales en la audiencia de aquellos que se benefician del cambio de las reglas sobre condiciones preexistentes. [26]

Opinión pública

Una encuesta de Time -Abt SRBI de finales de julio de 2009 encontró que una gran mayoría de estadounidenses (80%) estaba a favor del requisito de que las compañías de seguros aseguren a las personas incluso si tienen enfermedades preexistentes. [27]

En septiembre de 2009, el informe mensual de Kaiser Health Tracking Poll decía: [28]

El apoyo más unánime y bipartidista del público se reserva para una propuesta para que el gobierno federal exija que las compañías de seguros médicos cubran a cualquier persona que presente la solicitud, incluso si tiene una condición preexistente. En general, ocho de cada diez respaldan la propuesta, incluido el 67 por ciento de los republicanos, el 80 por ciento de los políticos independientes y el 88 por ciento de los demócratas.

Ver también

Referencias

  1. ^ "Terminología de facturación". Pittsburgh: Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC). 2010. Archivado desde el original el 3 de octubre de 2010 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  2. ^ abc Jacobson, Louis (18 de agosto de 2009). "¿El embarazo es una 'condición preexistente'? Sí, para algunas". PolitiFact.com . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  3. ^ Smith, Lisa (16 de febrero de 2009). "Seguro de salud: pago de condiciones preexistentes". Investopedia . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  4. ^ "Reglas de portabilidad del mercado individual (no se aplican a personas elegibles para HIPAA)". 21 de julio de 2014 . Consultado el 8 de marzo de 2019 .
  5. ^ Julie Rovner (11 de octubre de 2018). "REVISIÓN DE HECHOS: ¿Quién tiene razón sobre las protecciones para condiciones preexistentes?". NPR.org . Consultado el 12 de octubre de 2018 .
  6. ^ "Comparación lado a lado de las principales propuestas de reforma de la atención médica" (PDF) . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . 22 de marzo de 2010.
  7. ^ Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (28 de junio de 2010). "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible; Requisitos para planes de salud grupales y emisores de seguros médicos según la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible en relación con exclusiones de condiciones preexistentes, límites anuales y de por vida, rescisiones y protecciones al paciente; Regla final y regla propuesta". Registro Federal . 75 (123): 37187–37241 . Consultado el 26 de julio de 2010 .
  8. ^ Gabel, Jon; Listón, Derek; Jensen, Gail; Marsteller, Jill (primavera de 1994). "El panorama del seguro médico en 1993: algunas buenas noticias poco comunes" (PDF) . Asuntos de Salud . 13 (1): 327–336. doi :10.1377/hlthaff.13.1.327. PMID  8188152 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  9. ^ Kassebaum, Nancy Landon; Kennedy, Edward M.; et al. (21 de agosto de 1996). "Ley Pública 104-191. Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA)" (PDF) . Washington, DC: Imprenta del Gobierno . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  10. ^ Atchkinson, Brian K.; Fox, Daniel M. (mayo-junio de 1997). "La política de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico" (PDF) . Asuntos de Salud . 16 (3): 146-150. doi :10.1377/hlthaff.16.3.146. PMID  9141331 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  11. ^ Nichols, Len M.; Blumberg, Linda J. (mayo-junio de 1998). "¿Un tipo diferente de 'nuevo federalismo'? La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996" (PDF) . Asuntos de Salud . 17 (3): 25–42. doi :10.1377/hlthaff.17.3.25. PMID  9637965 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  12. ^ Pollitz, Karen; Tapay, Nicole; Hadley, Isabel; Specht, Jalena (julio-agosto de 2000). "Experiencias tempranas con el 'nuevo federalismo' en la regulación de seguros médicos" (PDF) . Asuntos de Salud . 19 (4): 7–22. doi :10.1377/hlthaff.19.4.7. PMID  10916957 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  13. ^ Gabel, Jon R.; Jensen, Gail A.; Hawkins, Samantha (marzo-abril de 2009). "Autoseguro en tiempos de atención administrada en crecimiento y en retroceso" (PDF) . Asuntos de Salud . 22 (2): 202–210. doi :10.1377/hlthaff.22.2.202. PMID  12674423 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  14. ^ Instituto de Políticas de Salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de portabilidad del mercado individual (no aplicables a personas elegibles para HIPAA), enero de 2010". Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 . {{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda )
  15. ^ Instituto de Políticas de Salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de cobertura no grupal para personas elegibles para HIPAA, enero de 2010". Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 . {{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda )
  16. ^ Instituto de Políticas de Salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de exclusión de condiciones preexistentes del mercado de seguros de salud para grupos pequeños, enero de 2010". Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 . {{cite web}}: |author=tiene nombre genérico ( ayuda )
  17. ^ abcd Grim, Brian (14 de septiembre de 2009). "Cuando recibir golpes de tu marido es una condición preexistente". El Correo Huffington . Consultado el 19 de septiembre de 2009 .
  18. ^ ab Hilzenrath, David S. (19 de septiembre de 2009). "Acné, embarazo entre condiciones descalificantes". El Washington Post . pag. A3 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  19. ^ "Trucos del seguro médico a tener en cuenta". allinsuranceinfo.org. 2007 . Consultado el 20 de enero de 2010 .
  20. ^ Johnson, Rhonda M. (30 de agosto de 2000). "Respuesta de salud rural a la violencia doméstica: cuestiones de políticas y prácticas". Washington, DC: Oficina de Política de Salud Rural . Archivado desde el original el 25 de abril de 2009 . Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
  21. ^ Tchijov, María (11 de septiembre de 2009). "¿La violencia doméstica es una 'condición preexistente'?". Blog de SEIU . Sindicato Internacional de Empleados de Servicios . Archivado desde el original el 16 de septiembre de 2009 . Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
  22. ^ ab Ricardo Alonso-Zaldívar; Trevor Tompson (17 de noviembre de 2009). "Los estadounidenses temen los costos de la ley de salud, según una encuesta". Crónica de San Francisco . Consultado el 16 de enero de 2010 .[ enlace muerto ]
  23. ^ Alonso-Zaldívar, Ricardo; Tompson, Trevor (17 de noviembre de 2009). "Los estadounidenses temen los costos de la ley de salud, según una encuesta". Crónica de San Francisco . Associated Press). pag. A118 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  24. ^ Suderman, Peter (blog de opinión) (23 de septiembre de 2010). "Qué tiene en común el compromiso del Partido Republicano con ObamaCare". Pega y corre . Razón . Consultado el 23 de septiembre de 2010 .
  25. ^ "Texto del discurso sobre atención sanitaria del presidente Obama". 3 de marzo de 2010 . Consultado el 15 de septiembre de 2018 .
  26. ^ Aizenman, Carolina del Norte; Kornblut, Anne E. (23 de septiembre de 2010). "Obama vuelve a luchar por la atención sanitaria". El Washington Post .
  27. ^ "Revista Time/Abt SRBI - encuesta del 27 al 28 de julio de 2009" (PDF) . Nueva York: SRBI. 29 de julio de 2009. Archivado desde el original (PDF) el 16 de enero de 2011 . Consultado el 21 de septiembre de 2009 .
  28. ^ "Encuesta de seguimiento de salud de Kaiser, septiembre de 2009: opinión pública sobre cuestiones de atención médica" (PDF) . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . 29 de septiembre de 2009 . Consultado el 16 de enero de 2010 .

Otras lecturas