El 1 de julio de 2002, el vuelo 2937 de BAL Bashkirian Airlines , un avión de pasajeros Tupolev Tu-154 , y el vuelo 611 de DHL International Aviation ME , un avión de carga Boeing 757 , colisionaron en el aire sobre Überlingen , una ciudad del sur de Alemania en el lago de Constanza , cerca de la frontera suiza . Todos los pasajeros y la tripulación a bordo de ambos aviones murieron, lo que resultó en un total de 71 muertos. [3]
La investigación oficial de la Oficina Federal Alemana de Investigación de Accidentes de Aviación ( Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung -BFU) identificó como causa principal de la colisión una serie de deficiencias por parte del servicio de control del tráfico aéreo (ATC) suizo a cargo del sector involucrado, así como ambigüedades en los procedimientos relativos al uso del sistema de prevención de colisiones de tráfico (TCAS) a bordo. [4] : 110 [BFU 1]
El 24 de febrero de 2004, Peter Nielsen, el controlador aéreo de servicio en el momento de la colisión, fue asesinado en un aparente acto de venganza por Vitaly Kaloyev , un ciudadano ruso y arquitecto cuya esposa y dos hijos habían muerto en el accidente. [5] [6] [7]
El vuelo BTC2937 fue un vuelo chárter desde Moscú , Rusia , a Barcelona , España , que transportaba 60 pasajeros y 9 tripulantes. [8] Cuarenta y seis de los pasajeros eran escolares rusos de la ciudad de Ufa , en Baskortostán , en un viaje escolar organizado por el comité local de la UNESCO a la zona de playa de la Costa Daurada de Cataluña. [9] [1] [10] [11] La mayoría de los padres de los niños eran funcionarios de alto rango en Baskortostán. [12] Uno de los padres era el jefe del comité local de la UNESCO. [13] Viajaron en un tren nocturno a Moscú y llegaron el 29 de junio, luego, como su conductor los llevó accidentalmente al aeropuerto equivocado, perdieron su vuelo original. Permanecieron allí hasta el 1 de julio para encontrar el vuelo chárter organizado. El vuelo 2937 partió del Aeropuerto de Moscú Domodedovo a las 22:48 hora de Moscú (18:48 UTC ) con destino al Aeropuerto Internacional de Barcelona (actualmente Aeropuerto Josep Tarradellas Barcelona-El Prat ). [14]
El avión, un Tupolev Tu-154M construido en 1995 registrado como RA-85816, fue entregado primero a BAL Bashkirian Airlines antes de ser vendido a Transeuropean Airlines en 1998. El avión fue vendido nuevamente a Shaheen Air en 1999 antes de ser devuelto a BAL Bashkirian Airlines en enero de 2002.
El vuelo fue pilotado por una experimentada tripulación rusa: el capitán Alexander Mikhailovich Gross, de 52 años ( en ruso : Александр Михайлович Гросс ) y el primer oficial Oleg Pavlovich Grigoriev, de 40 años ( en ruso : Олег Павлович Григорьев ). El capitán tenía más de 12.000 horas de vuelo (incluidas 4.918 horas en el Tu-154) en su haber. Grigoriev, el piloto jefe de Bashkirian Airlines, tenía 8.500 horas de experiencia de vuelo (con 4.317 horas en el Tu-154) y su tarea era evaluar el desempeño del capitán Gross durante todo el vuelo. [15]
El experimentado piloto de 41 años, Murat Akhatovich Itkulov ( en ruso : Мурат Ахатович Иткулов ), con cerca de 7.900 horas de vuelo (4.181 de ellas en el Tu-154), que normalmente era el primer oficial, no sirvió oficialmente en el servicio, porque este era el vuelo de evaluación del capitán; Sergei Gennadyevich Kharlov, de 50 años ( en ruso : Сергей Геннадьевич Харлов ), un navegante de vuelo con aproximadamente 13.000 horas de vuelo (incluidas 6.421 horas en el Tu-154), y el ingeniero de vuelo Oleg Irikovich Valeev, de 37 años (en ruso : Олег Ирикович Валеев ), que tenía casi 4.200 horas de vuelo (todas las cuales fueron en el Tu-154), se unieron a los tres pilotos en la cabina. [15]
Vuelo 611 de DHL International Aviation ME, un avión de carga Boeing 757-23APF construido en 1990 y entregado por primera vez a Zambia Airways como 9J-AFO antes de ser vendido a Gulf Air como VH-AWE [16] a fines de 1993. Luego fue vendido a SNAS Aviation en 1996 con el mismo registro. El avión fue vendido a European Air Transport como OO-DLK en 2000 hasta 2002 antes de ser vendido una vez más a DHL International como A9C-DHL. El vuelo estaba siendo volado por dos pilotos con base en Bahréin, [17] [18] el capitán británico Paul Phillips de 47 años y el primer oficial canadiense Brant Campioni de 34 años. [19] Ambos pilotos eran muy experimentados: Phillips había registrado cerca de 12.000 horas de vuelo (incluidas 4.145 horas en el Boeing 757) y Campioni había acumulado más de 6.600 horas de vuelo, con 176 de ellas en el Boeing 757. Campioni también había trabajado anteriormente como cadete aéreo y cabo en los Ingenieros Militares Canadienses . [20] En el momento del accidente, el avión se encontraba en ruta desde el Aeropuerto Internacional de Baréin en Manama , Baréin , al Aeropuerto de Bruselas en Bruselas , Bélgica , con una parada en el Aeropuerto Orio al Serio en Bérgamo , Italia , y partió de Bérgamo a las 23:06 CEST (21:06 UTC). [1] [2]
El control del espacio aéreo se realizó desde Zúrich (Suiza) a cargo de Skyguide , el centro de control del espacio aéreo federal suizo . El controlador de tráfico aéreo Peter Nielsen, el único que se encargaba del espacio aéreo, tenía que trabajar en dos estaciones de trabajo al mismo tiempo.
Alrededor de las 23:20 CEST (21:20 UTC), el vuelo 611 de DHL se presentó al centro de control de área responsable del espacio aéreo del sur de Alemania. Nielsen entonces ordenó al vuelo 611 que ascendiera desde el nivel de vuelo 260 (26.000 pies (7.900 m)) al nivel de vuelo 320 (32.000 pies (9.800 m)). El vuelo 611 solicitó permiso para continuar el ascenso al nivel de vuelo 360 (36.000 pies (11.000 m)) para ahorrar combustible. Nielsen le concedió el permiso, tras lo cual el vuelo 611 alcanzó la altitud deseada a las 23:29:50. Mientras tanto, el vuelo 2937 de Bashkirian se puso en contacto con Nielsen a las 23:30, también en el nivel de vuelo 360. Nielsen reconoció el vuelo, pero no asignó una altitud diferente a ninguno de los dos aviones. Esto significaba que ambos estaban ahora a la misma altitud y en rutas conflictivas.
A las 23:34:42 CEST (21:34:42 UTC), menos de un minuto antes del accidente, Nielsen se dio cuenta del peligro y se puso en contacto con el vuelo 2937, instruyendo al piloto a descender al nivel de vuelo 350 (1000 pies más abajo) para evitar la colisión con el tráfico que cruzaba (vuelo 611). [8] Segundos después de que la tripulación del vuelo 2937 iniciara este descenso, su TCAS les ordenó ascender, mientras que aproximadamente al mismo tiempo el TCAS del vuelo 611 instruyó a la tripulación de esa aeronave a descender. [4] : 111–113 [BFU 2] Si ambas aeronaves hubieran seguido esas instrucciones automatizadas, la colisión no habría ocurrido. [4] : 34 [BFU 3]
Los pilotos del vuelo 611 siguieron las instrucciones del TCAS e iniciaron el descenso, pero no pudieron informar de inmediato a Nielsen porque el controlador estaba trabajando con el vuelo 2937. La tripulación del vuelo 2937, que ya descendía según las instrucciones de Nielsen, [4] : 104–106 [BFU 4] ignoró las instrucciones del TCAS de ascender. Por lo tanto, ambos aviones estaban descendiendo.
Sin saber de las alertas emitidas por el TCAS, Nielsen repitió su instrucción al vuelo 2937 para que descendiera, dando a la tripulación información incorrecta sobre la posición del avión de DHL (diciéndoles que el avión estaba a la derecha cuando en realidad estaba a la izquierda). [4] : 76 [BFU 5] Aproximadamente ocho segundos antes de la colisión, la velocidad de descenso del vuelo 611 era de aproximadamente 12 m/s (2.400 pies/min), no tan rápida como el rango de 13 a 15 m/s (2.500 a 3.000 pies/min) recomendado por el TCAS.
El vuelo 611, en respuesta a la situación en desarrollo, aumentó su velocidad de descenso. [4] : 6–9 [BFU 6] [BFU 7] Ocho segundos antes de la colisión, la tripulación del vuelo 2937 se dio cuenta de la situación cuando tuvieron vista del vuelo 611 acercándose desde la izquierda y, dos segundos antes de la colisión, obedecieron sus instrucciones TCAS e intentaron poner la aeronave en ascenso.
Para entonces, la colisión era inevitable. El avión colisionó a las 23:35:32 CEST (21:35:32 UTC), casi en ángulo recto, a una altitud de 10.630 m (34.890 pies), con el estabilizador vertical del vuelo 611 cortando completamente el fuselaje del vuelo 2937 justo por delante de las alas. El vuelo 2937 se rompió en varios pedazos, esparciendo los restos en el vecindario de Brachenreute sobre una amplia zona. [8] La sección del morro del avión cayó verticalmente, mientras que la sección de cola con los motores continuó, se detuvo y cayó.
El vuelo 611, que ahora tenía el 80% de su estabilizador vertical perdido, luchó por otros 7 kilómetros (4,3 mi; 3,8 nmi) antes de estrellarse en una zona boscosa cerca del pueblo de Taisersdorf en un ángulo descendente de 70°. Cada motor terminó a varios cientos de metros de los restos principales, y la sección de cola fue arrancada del fuselaje por los árboles justo antes del impacto. [4] : 19–33 [BFU 8] Las 69 personas a bordo del vuelo 2937 y los dos miembros de la tripulación a bordo del vuelo 611 murieron. [4] : 9 [BFU 9] [8]
Sólo un controlador de tráfico aéreo, Peter Nielsen de ACC Zurich, controlaba el espacio aéreo por el que volaban los aviones. [8] El otro controlador de turno estaba descansando en otra habitación durante la noche. Esto iba en contra de las normas de Skyguide, pero había sido una práctica común durante años y era conocida y tolerada por la dirección. [8] Se estaban realizando trabajos de mantenimiento en el sistema principal de procesamiento de imágenes del radar, lo que significaba que los controladores se vieron obligados a utilizar un sistema de reserva. [4] : 35–42 [BFU 10]
El sistema de alerta óptica de colisión basado en tierra, que habría alertado al controlador sobre la colisión inminente aproximadamente 2+1 ⁄ 2 minutos antes de que ocurriera, [4] : 88 [BFU 11] había sido apagado por mantenimiento. [8] Nielsen no estaba al tanto de esto. [4] : 89 Un sistema de alerta de conflicto audible a corto plazo emitió una advertencia dirigida a la estación de trabajo RE SUED a las 23:35:00 (32 segundos antes de la colisión). Esta advertencia no fue escuchada por nadie presente en ese momento, aunque no se pudo encontrar ningún error en este sistema en una auditoría técnica posterior; sin embargo, si esta advertencia audible funciona o no es algo que técnicamente no se registra. Incluso si Nielsen hubiera escuchado esta advertencia, en ese momento encontrar una orden de resolución útil por parte del ATC era imposible. [4] : 89
Todos los países implicados podían añadir declaraciones "diferentes" adicionales al informe oficial. Bahréin , Suiza y Rusia presentaron posiciones que se publicaron junto con el informe oficial. Las declaraciones divergentes se publicaron textualmente como apéndice al informe por los investigadores de la BFU. [21]
La declaración de Bahréin, el país de origen del avión de DHL, coincide en gran medida con las conclusiones del informe. Afirma que el informe debería haber puesto menos énfasis en las acciones de los individuos y más en los fallos dentro de la organización y la gestión de Skyguide. La declaración de Bahréin también menciona la falta de gestión de los recursos de la tripulación en la cabina del Tupolev como un factor en el accidente. [21]
Rusia afirma que los pilotos rusos no pudieron obedecer la orden del TCAS de ascender; la orden se dio cuando ya se encontraban a 10.800 m (35.500 pies), mientras que el controlador indicó erróneamente que había tráfico en conflicto sobre ellos a 11.000 m (36.000 pies). Además, el ATC dio la posición incorrecta del avión de DHL (las 2 en punto en lugar de las 10 en punto reales). [22] Rusia afirma que la tripulación de DHL tenía una "posibilidad real" de evitar una colisión, ya que pudieron escuchar la conversación entre la tripulación rusa y el controlador. [21]
Suiza señala que el Tupolev se encontraba a unos 33 m (108 pies) por debajo del nivel de vuelo ordenado por el controlador suizo y que seguía descendiendo a 580 m/min (1.900 pies/min). Los suizos afirman que esta fue también una de las causas del accidente. Suiza también solicitó a la BFU que hiciera una constatación formal de que las advertencias del TCAS habrían sido útiles si se hubieran obedecido inmediatamente; la BFU se negó a hacerlo. [21]
Nielsen necesitó atención médica debido al estrés traumático causado por el accidente. [23] En Skyguide, sus antiguos compañeros mantenían un jarrón con una rosa blanca sobre la antigua estación de trabajo de Nielsen. [24] Skyguide, tras haber culpado inicialmente al piloto ruso por el accidente, aceptó toda la responsabilidad y pidió perdón a los familiares de las víctimas. [25]
Skyguide pagó una indemnización a las familias de los niños fallecidos, que oscilaba entre 30.000 y 36.000 francos suizos (34.087 dólares). En 2011, el Tribunal Federal Suizo rechazó las apelaciones de algunos familiares que pedían una indemnización mayor. [26]
El 27 de julio de 2006, un tribunal de Constanza decidió que Alemania debía pagar una indemnización a Bashkirian Airlines. El tribunal consideró que Alemania era legalmente responsable de las acciones de Skyguide. El gobierno apeló la sentencia [27] , pero a finales de 2013, Bashkirian Airlines y Alemania llegaron a un acuerdo tácito, poniendo fin al proceso judicial antes de que se tomara una decisión sobre las cuestiones jurídicas [28] .
En otro caso que se está tramitando en el tribunal de Constanza, la compañía de seguros Skyguide ha demandado a Bashkirian Airlines por 2,5 millones de euros en concepto de daños y perjuicios. El caso se inició en marzo de 2008; se prevé que las cuestiones jurídicas sean difíciles, ya que la aerolínea se ha declarado en quiebra de acuerdo con la legislación rusa. [27] [ Necesita actualización ]
En mayo de 2004 se inició una investigación penal contra Skyguide. El 7 de agosto de 2006, un fiscal suizo presentó cargos por homicidio involuntario contra ocho empleados de Skyguide. El fiscal pidió penas de prisión de hasta 15 meses en caso de ser declarados culpables. [29] El veredicto se anunció en septiembre de 2007. Tres de los cuatro directivos condenados recibieron penas de prisión en suspenso y el cuarto fue condenado a pagar una multa. [22] Otros cuatro empleados de Skyguide fueron absueltos de cualquier delito. [30]
Devastado por la muerte de su esposa y sus dos hijos a bordo del vuelo 2937, Vitaly Kaloyev , un arquitecto ruso, responsabilizó personalmente a Peter Nielsen de sus muertes. [22] Localizó y apuñaló a Nielsen hasta la muerte, en presencia de su esposa y sus tres hijos, en su casa de Kloten , cerca de Zúrich, el 24 de febrero de 2004. [24] [31] La policía suiza arrestó a Kaloyev en un motel local poco después, y en 2005, fue sentenciado a ocho años por homicidio . Sin embargo, su sentencia fue reducida más tarde después de que un juez suizo dictaminara que había actuado con responsabilidad disminuida. [32]
Fue puesto en libertad en noviembre de 2007, tras haber pasado menos de cuatro años en prisión, porque su estado mental no fue suficientemente tenido en cuenta en la sentencia inicial. En enero de 2008, fue nombrado viceministro de Construcción de Osetia del Norte . Kaloyev fue tratado como un héroe en su país y no expresó ningún arrepentimiento por sus acciones, sino que culpó a la víctima de asesinato por su propia muerte. [32] En 2016, Kaloyev recibió la medalla estatal más alta del gobierno, la medalla "A la gloria de Osetia". [22] La medalla se otorga por los logros más altos, mejorando las condiciones de vida de los habitantes de la región, educando a la generación más joven y manteniendo la ley y el orden. [33]
El accidente planteó interrogantes sobre cómo deben reaccionar los pilotos cuando reciben órdenes contradictorias del TCAS y el ATC. El TCAS era una tecnología relativamente nueva en el momento del accidente, ya que era obligatorio [Nota 3] en Europa desde el año 2000. [4] : 45 Cuando el TCAS emite un aviso de resolución (RA), el piloto a los mandos debe responder inmediatamente dirigiendo su atención a las pantallas de RA y maniobrando como se le indique, a menos que al hacerlo se ponga en peligro la operación segura del vuelo, o a menos que la tripulación de vuelo pueda asegurar la separación con la ayuda de la adquisición visual definitiva de la aeronave que provoca el RA. [34]
Al responder a un aviso de alerta del TCAS que indique una desviación de la altitud asignada, la tripulación de vuelo debe comunicarse con el ATC lo antes posible después de responder al aviso de alerta. Cuando se elimine el aviso de alerta, la tripulación de vuelo debe informar al ATC que está volviendo a la autorización que tenía asignada anteriormente o debe reconocer cualquier autorización modificada emitida. [34]
Aunque el TCAS está programado para asumir que ambas tripulaciones seguirán con prontitud las instrucciones del sistema, el manual de operaciones no establecía claramente que el TCAS siempre debería tener prioridad sobre cualquier orden del ATC. [4] : 103 [BFU 12] El manual describía al TCAS como "una copia de seguridad del sistema ATC", lo que podría interpretarse erróneamente como que las instrucciones del ATC tienen mayor prioridad. [4] : 80 [BFU 13] Esta ambigüedad se repitió en el Manual de Operaciones de Vuelo del Tu-154, que contenía secciones contradictorias. Por un lado, el capítulo 8.18.3.4 enfatizaba el papel del ATC y describía al TCAS como una "ayuda adicional", [4] : 53 [BFU 14] mientras que el capítulo 8.18.3.2 prohibía las maniobras contrarias al TCAS. [4] : 103 La BFU recomendó que esta ambigüedad se resolviera a favor de obedecer los avisos del TCAS incluso cuando estos estuvieran en conflicto con las instrucciones del ATC. [4] : 111 [BFU 15]
Aproximadamente un año antes de la colisión de Bashkirian Airlines-DHL, había ocurrido otro incidente que involucraba una confusión entre comandos conflictivos de TCAS y ATC. En 2001, dos aviones de pasajeros japoneses casi chocaron entre sí en el espacio aéreo japonés. Una de las aeronaves había recibido órdenes conflictivas de TCAS y ATC; un piloto siguió las instrucciones de TCAS, mientras que el otro no. Una colisión solo se evitó porque uno de los pilotos hizo maniobras evasivas basadas en un juicio visual. Los aviones se desviaron unos de otros por unos 135 m (443 pies), y la maniobra abrupta necesaria para evitar el desastre dejó a 100 ocupantes heridos en una aeronave, algunos de gravedad. [35] : 2, 176, 134, 22 Japón publicó su informe 11 días después del accidente de Überlingen, en el que pidió a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) que dejara claro que los avisos de TCAS siempre deberían tener prioridad sobre las instrucciones de ATC. La OACI aceptó esta recomendación y modificó sus reglamentos en noviembre de 2003. [36]
Antes de este accidente, se había emitido una propuesta de cambio (CP 112) [37] para el sistema TCAS II. Esta propuesta habría creado una "inversión" de la advertencia original, pidiendo al avión de DHL que ascendiera y a la tripulación del Tupolev que descendiera. [4] : 35 Según un análisis de Eurocontrol , esto habría evitado la colisión si la tripulación de DHL hubiera recibido y seguido las nuevas instrucciones y el Tupolev hubiera continuado descendiendo. [4] : 35 Todos los aviones equipados con TCAS II han sido actualizados para soportar la inversión de RA. [38]
Además, en el momento del accidente no se había implementado en todo el mundo un enlace descendente automático para TCAS, que habría alertado al controlador de que se había emitido un aviso TCAS a la aeronave bajo su control y le habría notificado la naturaleza de ese aviso. [4] : 50
El informe de investigación contiene una serie de recomendaciones sobre el TCAS, solicitando actualizaciones, mejor entrenamiento e instrucciones más claras para los pilotos. [4] : 111–113 [BFU 16] El sistema TCAS II fue rediseñado, con su ambiguo comando de voz RA "Ajustar velocidad vertical" cambiado a "Nivelar", para aumentar las respuestas adecuadas de los pilotos. [39] [40]
En la obra de teatro estadounidense My Eyes Went Dark , estrenada el 7 de junio de 2017 y clausurada el 2 de julio, el dramaturgo y director Matthew Wilkinson cuenta la historia de Kaloyev, en la que aparecen, entre otros personajes, Declan Conlon como Kaloyev y Thusitha Jayasundera como su esposa. La obra se presentó en los teatros 59E59 de la ciudad de Nueva York. [ cita requerida ]
"Informe de investigación AX001-1-2/02 (inglés)" (PDF) . Oficina Federal Alemana de Investigación de Accidentes de Aviación . 19 de mayo de 2004. AX001-1-2/02. Archivado (PDF) desde el original el 23 de enero de 2007. Consultado el 17 de enero de 2007 .
