La cirugía del túnel carpiano , también llamada liberación del túnel carpiano (CTR) y cirugía de descompresión del túnel carpiano , es una descompresión nerviosa en la que se divide el ligamento carpiano transverso . Es un tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (STC) y se recomienda cuando hay entumecimiento constante (no solo intermitente), debilidad muscular o atrofia, y cuando la férula nocturna ya no controla los síntomas intermitentes de dolor en el túnel carpiano . [1] En general, los casos más leves se pueden controlar durante meses o años, pero los casos graves son implacables sintomáticamente y es probable que resulten en tratamiento quirúrgico. [2] [3] Aproximadamente 500.000 procedimientos quirúrgicos se realizan cada año, y se estima que el impacto económico de esta afección supera los $ 2 mil millones anuales. [4]
El procedimiento se utiliza como tratamiento para el síndrome del túnel carpiano y, según las pautas de tratamiento de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), la cirugía temprana es una opción cuando hay evidencia clínica de denervación del nervio mediano o el paciente elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. [5] Las decisiones de manejo dependen de varios factores, incluida la etiología y cronicidad del STC, la gravedad de los síntomas y las elecciones individuales del paciente. Las medidas de tratamiento no quirúrgicas son apropiadas en el manejo inicial de la mayoría de los casos idiopáticos de STC. Se pueden prescribir férulas e inyecciones de corticosteroides, y tienen beneficios comprobados. Las inyecciones de esteroides pueden brindar alivio si los síntomas son de corta duración. Si no se observa mejoría después de la inyección de esteroides, la liberación del túnel carpiano puede no ser tan efectiva. [6] El tratamiento quirúrgico está indicado en casos agudos de STC por traumatismo o infección, en casos crónicos con denervación del músculo abductor corto del pulgar o una pérdida sensorial pronunciada, y en casos que no responden al tratamiento conservador. [7]
Antes de realizar una CTR, se recomienda confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, dado que los síntomas de atrapamiento del nervio mediano pueden superponerse con otros trastornos, incluidos: radiculopatía cervical , síndrome del desfiladero torácico y síndrome del pronador . [8] Más allá de las pruebas de examen físico, se recomiendan estudios electrodiagnósticos confirmatorios para todos los pacientes que se consideren para cirugía. [9] Se informa que los estudios de conducción nerviosa tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 60% para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. [10] Estos estudios proporcionan al cirujano una línea de base del paciente y pueden descartar otros síndromes que se presentan de manera similar. Específicamente, una latencia motora distal de más de 4,5 ms y una latencia sensorial de más de 3,5 ms se consideran anormales. [10] Cabe destacar que estos estudios electrodiagnósticos pueden arrojar resultados normales a pesar de la compresión sintomática del nervio mediano. En este escenario, la CTR debe considerarse solo si hay signos físicos de disfunción del nervio mediano además de los síntomas clásicos del STC. [8]
El objetivo de cualquier cirugía de liberación del túnel carpiano es dividir el ligamento carpiano transverso y el aspecto distal de la fascia volar antebraquial, descomprimiendo así el nervio mediano y proporcionando alivio. [8] El ligamento carpiano transverso es un ligamento ancho que recorre la mano, desde el hueso escafoides hasta el hueso ganchoso y el pisiforme. Forma el techo del túnel carpiano, y cuando el cirujano corta a través de él (es decir, en línea con el dedo anular) ya no presiona el nervio en el interior, aliviando la presión. [11] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]
Los dos tipos principales de cirugía son la liberación abierta del túnel carpiano y la liberación endoscópica del túnel carpiano . La liberación abierta del túnel carpiano se puede realizar a través de una incisión estándar o una incisión limitada. La liberación endoscópica del túnel carpiano, que se puede realizar a través de un portal simple o doble. La mayoría de los cirujanos históricamente han realizado el procedimiento abierto, ampliamente considerado como el estándar de oro. [ cita requerida ] Sin embargo, desde la década de 1990, un número creciente de cirujanos ahora ofrecen la liberación endoscópica del túnel carpiano. [12] La investigación existente no muestra diferencias significativas en los resultados de un tipo de cirugía frente al otro, por lo que los pacientes pueden elegir un cirujano que les guste y el cirujano también practicará la técnica que les guste. [13]
Históricamente, la liberación del túnel carpiano se realizaba bajo anestesia general con un torniquete, sin embargo, la tendencia mundial ahora es la "cirugía con la mano completamente despierta": sin torniquete, sin anestesia general o regional y sin sedación; lo que también permite que la liberación del túnel carpiano se realice bajo anestesia local como un procedimiento único. [14]
Después de la cirugía del túnel carpiano, no se debe utilizar una férula en la muñeca a largo plazo para aliviar el dolor. [15] Las férulas no mejoran la fuerza de agarre , la fuerza de pinza lateral ni el uso de cuerdas de arco. [15] Si bien las férulas pueden proteger a las personas que trabajan con las manos, su uso no cambia las tasas de complicaciones ni la satisfacción del paciente. [15] El uso de férulas puede causar problemas que incluyen adherencia y falta de flexibilidad . [15]
La cirugía del túnel carpiano generalmente la realiza un cirujano de mano , un cirujano ortopédico o un cirujano plástico . [ cita requerida ]
La liberación abierta del túnel carpiano (OCTR) se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento quirúrgico de referencia para el síndrome del túnel carpiano. Este enfoque permite la visualización directa de la anatomía y las posibles variantes anatómicas, lo que minimiza el riesgo de dañar estructuras críticas. También proporciona al cirujano la opción de sondear el canal carpiano en busca de otras estructuras que puedan contribuir a la compresión del nervio mediano, incluidos los ganglios y los tumores. La técnica implica la colocación de una incisión longitudinal en la base de la mano. Hay algunas formas de determinar dónde se puede colocar la incisión. Una de las formas es hacer una incisión sobre el túnel carpiano donde se alinea con el tercer espacio interdigital de la mano. La otra forma es bajar el dedo anular y donde se encuentra es donde se puede hacer la incisión. [16] La longitud de la incisión en la piel varía, pero normalmente es <4 cm. El tejido subcutáneo, la fascia palmar superficial y el músculo del palmar corto (si está presente) también se inciden en línea con la incisión, exponiendo así el ligamento colateral carpiano. [17] Con la incisión del ligamento transverso del carpo [18] [19] longitudinalmente, se expone el nervio mediano. La liberación se extiende hasta el arco arterial palmar superficial distalmente y por una distancia limitada proximalmente debajo de los pliegues de flexión de la muñeca. [7] Para obtener resultados óptimos, el ligamento transverso del carpo debe liberarse por completo evitando dañar las estructuras vitales. Los tendones flexores pueden retraerse para inspeccionar el piso del canal en busca de lesiones. Ocasionalmente, se pueden observar sensibilidad a la cicatriz, dolor en los pilares, debilidad y demoras en el regreso al trabajo después de una OCTR. [ cita requerida ]
La técnica de liberación abierta se ha comparado con otros tratamientos. [20]
Se puede aplicar un vendaje compresivo ligero y una férula volar. La mano se utiliza activamente lo antes posible después de la cirugía, pero se evita la posición decúbito. Por lo general, el paciente puede retirar el vendaje en su casa 2 o 3 días después de la cirugía, y luego se permite el lavado y la ducha suaves de la mano. Se recomienda la reanudación gradual del uso normal de la mano. Si se utilizan suturas no absorbibles, se retiran después de 10 a 14 días. Se puede continuar con una férula para mayor comodidad según sea necesario durante 14 a 21 días.
Se desarrollaron técnicas de liberación del túnel carpiano con incisión limitada similares a la cirugía endoscópica para disminuir las molestias palmares y acelerar el retorno a las actividades. Permite una exposición adecuada para evitar complicaciones y mantiene la incisión fuera de la porción dolorosa de la palma. El abordaje quirúrgico implica una pequeña incisión en la piel de la palma seguida de la liberación del extremo distal del ligamento carpiano bajo visualización directa. [7] Los pacientes experimentan una reducción del dolor posoperatorio ya que esta técnica deja la fascia palmar intacta sobre el ligamento carpiano proximal. [8]
El abordaje de Sayed Issa [21] es una liberación del túnel carpiano a través de un pequeño abordaje en el pliegue distal de la muñeca; es de aproximadamente 1,5 cm; los beneficios de esta técnica son menos traumáticos quirúrgicos y más sensibles, toma menos tiempo para la rehabilitación, por lo que el paciente puede trabajar al día siguiente de la operación, y tiene resultados y desenlaces muy cosméticos y suaves. [22] Se realiza una incisión en la piel y el cirujano diseccionará a través de la grasa y la fascia palmar superficial. Una vez que se ha liberado la fascia palmar superficial, se expondrá el ligamento carpiano transverso. El ligamento carpiano transverso se cortará longitudinalmente para liberarlo. [16]
Las técnicas endoscópicas para la liberación del túnel carpiano implican una o dos incisiones más pequeñas (de menos de media pulgada cada una) a través de las cuales se introduce la instrumentación que incluye un elevador sinovial, sondas, cuchillos y un endoscopio utilizado para visualizar la parte inferior del ligamento carpiano transverso. [23] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Los métodos endoscópicos no dividen los tejidos subcutáneos o la fascia palmar en el mismo grado que lo hace el método abierto. [24] Los defensores de la liberación endoscópica del túnel carpiano citan menos cicatrices palmares y dolor en el "pilar" cubital, recuperación rápida y completa de la fuerza y retorno al trabajo y actividades al menos 2 semanas antes que para la liberación abierta. Algunos estudios que comparan la liberación abierta y endoscópica del túnel carpiano no encontraron diferencias significativas en la función. Las ventajas de la técnica endoscópica en la fuerza de agarre y el alivio del dolor se notan dentro de las primeras 12 semanas y parecen beneficiar a los pacientes que no tienen lesiones compensables. Sin embargo, los problemas relacionados con la liberación endoscópica del túnel carpiano incluyen (1) un procedimiento técnicamente exigente; (2) un campo visual limitado que impide la inspección de otras estructuras; (3) la vulnerabilidad del nervio mediano, los tendones flexores y el arco arterial palmar superficial; (4) la incapacidad de controlar fácilmente el sangrado; y (5) las limitaciones impuestas por la falla mecánica. [10] Aunque esta técnica ha demostrado ser efectiva, puede no ser aplicable a todos los pacientes con síndrome del túnel carpiano. Si no se puede lograr una liberación endoscópica de manera segura, el procedimiento debe convertirse a una técnica abierta.
Brevemente, el método endoscópico se puede realizar utilizando un portal, [25] o dos portales. [26] En la técnica de portal único de Agee, se realiza una pequeña incisión cutánea transversal en el borde cubital del tendón del palamaris longus. Se eleva un colgajo de fascia del antebrazo con base distal para exponer el extremo proximal del canal carpiano. Con la muñeca en ligera extensión, se inserta la hoja endoscópica en el canal, se identifica el borde distal del ligamento carpiano y se secciona el ligamento de distal a proximal. La técnica de dos portales requiere una incisión proximal y una incisión distal profunda al ligamento carpiano. [ cita requerida ]
Muchos cirujanos han adoptado métodos de incisión limitada. Se considera que es el procedimiento de elección para muchos de estos cirujanos con respecto al síndrome del túnel carpiano idiopático. [ cita requerida ] Esto se sustenta en los resultados de algunas de las series mencionadas anteriormente que no citan diferencias en la tasa de complicaciones para ninguno de los métodos de cirugía. Por lo tanto, ha habido un amplio apoyo para cualquiera de los procedimientos quirúrgicos que utilizan una variedad de dispositivos o incisiones. [ cita requerida ]
La liberación del túnel carpiano mediante hilo (TCTR, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo para seccionar el ligamento carpiano transverso (LCT) cortando un trozo de hilo enrollado de forma percutánea bajo la guía de una ecografía. La TCTR se realiza con anestesia local en una sala de procedimientos de la clínica y da como resultado un solo punto de entrada de la aguja en la palma y un punto de salida de la aguja en la muñeca. La técnica garantiza que la división se realice solo dentro del bucle del hilo alrededor del LCT sin lesionar los tejidos adyacentes. Las características del procedimiento incluyen el potencial de reducir el riesgo de lesión iatrogénica, reducir el costo quirúrgico y reducir el tiempo de recuperación del paciente. [27] [28] [29]
La técnica quirúrgica percutánea guiada por ecografía implica el uso de la visibilidad por ultrasonido por parte de un cirujano en un entorno de clínica de día, bajo anestesia local y sin el uso de torniquete o sedación. Antes de la operación, se realiza una evaluación ecográfica exhaustiva para identificar puntos de referencia importantes, estructuras en riesgo y variaciones anatómicas. Se evalúan clasificaciones específicas, como la clasificación de Lanz para la rama motora del nervio mediano, la clasificación de Ferrari y Gilbert para la anastomosis de Berrettini y la clasificación de Lippert y Pabst para el arco palmar superficial. El área de la sección transversal (CSA) del nervio mediano y el grosor del ligamento carpiano transverso (TCL) se miden en varios puntos anatómicamente significativos. [30]
Durante el procedimiento, se desinfecta y cubre la extremidad, asegurando la esterilidad con una sonda de ultrasonido cubierta y gel estéril. Se aplica anestesia local bajo control ecográfico. Se realiza una pequeña punción cutánea con un catéter de calibre 14, seguida de la introducción de una sonda de 1,5 mm para palpar el ligamento transverso del carpo y establecer la zona segura para la liberación. Luego se utiliza el instrumento quirúrgico, similar a una aguja doblada, para la liberación gradual del ligamento transverso del carpo, monitoreada mediante imágenes ecográficas para confirmar la integridad. Si persiste la incertidumbre con respecto a la liberación completa del ligamento transverso del carpo, se puede repetir el procedimiento. [30]
El síndrome del túnel carpiano no se puede curar, pero la cirugía para aliviar los síntomas puede ser exitosa. El éxito es mayor en pacientes con los síntomas más típicos. La causa más común de fracaso es el diagnóstico incorrecto, y esta cirugía solo mitigará el síndrome del túnel carpiano y no aliviará los síntomas con causas alternativas. La tasa de recurrencia después de la liberación primaria del túnel carpiano es de aproximadamente el 2%. La tasa de éxito de la cirugía para aliviar los síntomas depende de la definición de "éxito" y las métricas aplicadas. Por ejemplo, con respecto al alivio de los síntomas, se informa hasta un 90% de éxito. Sin embargo, con respecto a la satisfacción del paciente, se informa aproximadamente el 50%. La tasa en la que los pacientes regresan a su antiguo empleador también es inferior al 90%. Sin embargo, aproximadamente el 25% de esos pacientes son reasignados a otra tarea para minimizar el estrés adicional en sus manos. [31] [32] [33]
En general, las técnicas endoscópicas son tan efectivas como las cirugías tradicionales abiertas del carpo, [34] [35] aunque algunos consideran que el tiempo de recuperación más rápido (2 a 3 semanas) que se observa típicamente en los procedimientos endoscópicos posiblemente se vea compensado por tasas de complicaciones más altas. [36] [37]
Una revisión Cochrane reciente mostró que el uso de suturas absorbibles (puntos que el cuerpo disuelve) proporciona los mismos resultados (es decir, calidad de la cicatriz, niveles de dolor, etc.) que las suturas no absorbibles [38] pero son mucho más económicas. [39] [40]
Se estima que las complicaciones y los fracasos son del 3% al 19%. Los síntomas que no se alivian pueden llevar a una nueva operación en el 12% de los pacientes. [10] Debido a que la mayoría de los pacientes obtienen alivio en el período posoperatorio temprano, es difícil atribuir una causa anatómica a los síntomas recurrentes. Los hallazgos informados en la reoperación incluyen liberación incompleta del ligamento carpiano transverso, reformación del retináculo flexor, cicatrización en el túnel carpiano, neuroma cutáneo mediano o palmar, atrapamiento del nervio cutáneo palmar, tenosinovitis granulomatosa o inflamatoria recurrente y cicatriz hipertrófica en la piel. [10]
Al igual que con la mayoría de las cirugías de tejidos blandos de la mano, la infección de la herida posoperatoria es rara después de la CTR y ocurre solo en el 0,36 % de los casos. [41] La mayoría de estas son superficiales y solo el 0,13 % de los casos tienen infecciones profundas.
La complicación más frecuente de la cirugía abierta de liberación del túnel carpiano es el dolor en el pilar (dolor en la eminencia tenar o hipotenar que empeora con la presión o la prensión), seguido de laceración de la rama cutánea palmar del nervio mediano. El dolor en el pilar se presenta en aproximadamente el 25 % de los casos quirúrgicos, y la resolución de los síntomas se informa en la mayoría de los pacientes a los 3 meses. No hay diferencia en las tasas de dolor en el pilar entre los pacientes sometidos a liberación abierta o endoscópica. La liberación incompleta del ligamento colateral carpiano con síntomas persistentes o recurrentes de síndrome del túnel carpiano es la complicación más frecuente atribuida a la cirugía endoscópica de liberación del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano recurrente se desarrolla en el 7 % al 20 % de los casos quirúrgicos. [42] El problema es difícil de abordar y la cirugía de revisión es menos exitosa que la cirugía primaria de liberación del túnel carpiano. [43]
La lesión del nervio mediano propiamente dicho ocurre en el 0,06 % de los casos. [44] Se ha descubierto que el riesgo de lesión nerviosa es mayor en pacientes sometidos a una RTC endoscópica en comparación con una abierta, aunque la mayoría son neurapraxias temporales. [45] La rama cutánea palmar del nervio mediano puede lesionarse durante la disección cutánea superficial o al liberar la porción proximal del ligamento carpiano transverso con tijeras o un dispositivo endoscópico. La lesión nerviosa puede provocar parestesias persistentes o la formación de neuromas dolorosos. [41]
Además del dolor, los pacientes pueden presentar síntomas mecánicos relacionados con los tendones flexores contenidos en el túnel carpiano después de la liberación del ligamento carpiano transverso. El daño a los tendones durante la liberación puede causar inflamación y adherencias que provoquen un tirón en la muñeca.
La tunelplastia carpiana con balón es una técnica experimental que utiliza un catéter director con balón mínimamente invasivo para acceder al túnel carpiano. Al igual que con un elevador-expansor de tejido tradicional, la tunelplastia carpiana con balón eleva el ligamento carpiano, aumentando el espacio en el túnel carpiano. Como experimento se ha descrito, pero no hay series revisadas por pares disponibles en la literatura actual sobre cirugía de la mano que revisen o comenten el procedimiento. La técnica se realiza a través de una incisión de un centímetro en el pliegue distal de la muñeca. Se monitorea y la expansión se confirma mediante visualización directa o endoscópica. Los objetivos secundarios de la técnica son evitar la incisión en la palma de la mano, evitar el corte del ligamento carpiano transverso y mantener la biomecánica de la mano. [46]
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