La anestesia regional intravenosa (ARIV) o anestesia de bloqueo de Bier es una técnica anestésica en las extremidades del cuerpo en la que se inyecta un anestésico local por vía intravenosa y se aísla de la circulación en una zona determinada. La técnica suele implicar la exanguinación de la región objetivo, lo que obliga a que la sangre salga de la extremidad, seguida de la aplicación de torniquetes neumáticos para detener de forma segura el flujo sanguíneo. El agente anestésico se introduce por vía intravenosa en la extremidad y se deja que se difunda en el tejido circundante mientras los torniquetes retienen el agente dentro del área deseada. [1] [2]
El uso de torniquetes y anestesia inyectada para inducir anestesia local fue introducido por primera vez por August Bier en 1908. Utilizó un vendaje de Esmarch para desangrar el brazo e inyectó procaína entre dos torniquetes para inducir rápidamente efectos anestésicos y analgésicos en el sitio. [3] Aunque demostró ser eficaz, la IVRA siguió siendo relativamente impopular hasta que C. McK. Holmes la reintrodujo en 1963. [4] Hoy en día, la técnica es común debido a su economía, recuperación rápida, confiabilidad y simplicidad. [1] [5]
Los protocolos varían según los procedimientos estándar locales y la extremidad que se va a operar. Una gran mayoría de los médicos comienzan por exanguinar la extremidad como lo hizo Bier con un vendaje elástico ( vendaje de Esmarch ), apretando la sangre proximalmente hacia el corazón, luego se aplican torniquetes neumáticos a la extremidad y se inflan 30 mmHg por encima de la presión arterial para ocluir todos los vasos sanguíneos y luego se retira el vendaje elástico. Una dosis alta de anestésico local, típicamente lidocaína o prilocaína sin adrenalina, [6] se inyecta lentamente lo más distalmente posible en la extremidad exanguinada. Las venas se llenan con el anestésico, y el anestésico se fija en el tejido local después de aproximadamente 6 a 8 minutos, después de lo cual puede comenzar la cirugía, reducción o manipulación de la región. Es importante que la región esté aislada del flujo sanguíneo activo en este momento. El efecto analgésico generalmente permanece hasta dos horas dependiendo de la dosis y el tipo de agente anestésico que se use. El tiempo de espera y el aislamiento del flujo sanguíneo de la región son importantes para evitar una sobredosis del agente anestésico en la sangre que puede provocar hipotensión, convulsiones, arritmia y muerte. Los agentes anestésicos locales cardiotóxicos como la bupivacaína y la etidocaína están estrictamente contraindicados . [1] [2] [7]
La seguridad y eficacia de la IVRA está bien establecida en la literatura clínica. Sin embargo, los agentes anestésicos locales cardiotóxicos como la bupivacaína y la etidocaína están contraindicados. Se prefieren tiempos de procedimiento más cortos (hasta 2 horas) cuando la IVRA se aplica en la extremidad distal, especialmente en el antebrazo, excepto cuando el paciente tiene contraindicaciones para el uso del torniquete (como en la anemia de células falciformes , donde existe un riesgo de hemólisis masiva debido a la baja tensión de oxígeno o crisis hemolítica debido al flujo sanguíneo restringido). [1] [4] [7] Una revisión sistemática de las complicaciones relacionadas con la IVRA encontró 64 casos informados entre 1964 y 2005, que se comparan favorablemente con otras técnicas. [8] El tipo de agente anestésico, el uso o la selección inadecuados del equipo y el error técnico son factores destacados en la mayoría de los casos de morbilidad relacionados con la IVRA. [4] [7] [8] [9] La práctica moderna ahora incluye varias salvaguardas para mejorar la seguridad del paciente. [ cita requerida ]
Los informes de anestesiólogos y cirujanos citan la selección, inspección y mantenimiento adecuados del equipo como medidas de seguridad importantes. [4] [7] [8] El equipo de torniquete más seguro debe tener características específicas de IVRA, como mediciones de presión de oclusión de extremidades independientes para cada canal, así como manguitos de torniquete de vejiga doble combinados con bloqueos de seguridad dedicados que reducen el error humano . [9] Además, los protocolos de IVRA deben incluir procedimientos para el mantenimiento preventivo regular del equipo y pruebas de rendimiento, ya sean manuales o automatizadas, antes de la cirugía. [4] [7] [8] [9]
Los adyuvantes mejoran la seguridad de la anestesia regional intravenosa al promover la acción anestésica y minimizar los efectos secundarios. Por ejemplo, a menudo se agregan una benzodiazepina y fentanilo para prevenir las convulsiones y mejorar el bloqueo nervioso, respectivamente. [1] [7] Una encuesta de anestesiólogos que practican anestesia regional intravenosa encontró que el 98% usaba benzodiazepinas y/o opioides adyuvantes, y las benzodiazepinas siempre se administraban sistémicamente (a todo el cuerpo y el cerebro), mientras que los opioides se pueden administrar sistémicamente o localmente (solo en la extremidad que se anestesia). La mayoría de los proveedores usan medicamentos de ambas clases, una benzodiazepina y un opioide, junto con el anestésico local. [7]
La mejora de los protocolos, incluida la adhesión a las prácticas estandarizadas, también puede ayudar a reducir la probabilidad y el efecto de las complicaciones. [7] Por ejemplo, el uso de almohadillas protectoras para las extremidades y una aplicación ajustada del torniquete previenen el daño tisular, mientras que una presión suficiente pero no excesiva del torniquete garantiza que los anestésicos permanezcan en la extremidad sin riesgo de lesiones. Se debe tener cuidado para evitar la liberación prematura o la falta de inflado del manguito. En caso de que se produzcan complicaciones, la monitorización fisiológica constante y el acceso rápido a los fármacos y equipos de reanimación facilitan una respuesta de recuperación rápida. [4] [7] [8] [9]