La autorización previa es un proceso de gestión de utilización utilizado por algunas compañías de seguros de salud en los Estados Unidos para determinar si cubrirán un procedimiento, servicio o medicamento recetado.
La autorización previa es una verificación que realizan algunas compañías de seguros o terceros pagadores en los Estados Unidos antes de aceptar cubrir ciertos medicamentos recetados o procedimientos médicos. [1] Hay varias razones por las que los proveedores de seguros requieren una autorización previa, incluida la edad, la necesidad médica, la disponibilidad de una alternativa genérica o la verificación de interacciones farmacológicas . [1] [2] Una autorización fallida puede dar como resultado que se deniegue un servicio solicitado o que una compañía de seguros requiera que el paciente pase por un proceso separado conocido como " terapia escalonada " o "fallar primero". La terapia escalonada dicta que un paciente primero debe ver resultados fallidos de un medicamento o servicio preferido por el proveedor de seguros, generalmente considerado más rentable o más seguro, antes de que la compañía de seguros cubra un servicio diferente. [2] [3]
Una vez que un proveedor calificado recibe una solicitud, esta pasa por el proceso de autorización previa. El proceso para obtener la autorización previa varía de una aseguradora a otra, pero generalmente implica completar y enviar por fax un formulario de autorización previa; según un informe de 2018, el 88 % se realiza de forma parcial o totalmente manual. [4]
En este punto, el servicio médico puede ser aprobado o rechazado, o puede solicitarse información adicional. Si un servicio es rechazado, el proveedor de atención médica puede presentar una apelación con base en el proceso de revisión médica del proveedor. [5] [6] En algunos casos, una aseguradora puede tardar hasta 30 días en aprobar una solicitud. [7]
La racionalización del proceso de autorización previa incluye la estandarización de los procesos para los distintos flujos de trabajo de autorización previa, la reducción de las intervenciones manuales y la mejora de la eficiencia. Los proveedores también deben trabajar en estrecha colaboración con los pagadores para asegurarse de que comprenden los requisitos de cada autorización previa. Esto significa recopilar la información necesaria por adelantado y obtener un acuerdo del pagador para cubrir los servicios. Los proveedores también deben realizar un seguimiento del estado de las autorizaciones previas para asegurarse de que se aprueben de manera oportuna para que los pagos no se retrasen [8].
Las aseguradoras han declarado que el objetivo de las comprobaciones de autorización previa es proporcionar ahorros de costes a los consumidores evitando procedimientos innecesarios, así como la prescripción de medicamentos de marca caros cuando hay un genérico adecuado disponible. [9] [10] Además, una autorización previa para una nueva receta puede ayudar a prevenir interacciones farmacológicas potencialmente peligrosas. [2] Un informe de 2009 de la Junta Médica de Georgia mostró que hasta 800 servicios médicos requieren autorizaciones previas. [11]
Según Medical Economics en 2013, los médicos han expresado su frustración con el actual proceso de autorización previa en relación con el tiempo dedicado a interactuar con los proveedores de seguros y los costos incurridos en función de ese tiempo. [12] Un estudio de 2009 publicado en Health Affairs informó que los médicos de atención primaria dedicaban 1,1 horas por semana a completar las autorizaciones previas, el personal de enfermería dedicaba 13,1 horas por semana y el personal administrativo dedicaba 5,6 horas. [13] Un estudio de 2012 en el Journal of the American Board of Family Medicine encontró que el costo anual por médico para realizar autorizaciones previas era de entre $2161 y $3430. [14] El costo para los planes de salud se informó entre $10 y $25 por solicitud en 2013. [1] Se estimó en 2009 que las prácticas de autorización previa le costaban al sistema de salud de los EE. UU. entre $23 y $31 mil millones anuales. [13]
Se han producido una serie de avances legislativos y tecnológicos que intentan hacer más eficiente el proceso de autorización previa. [ cita requerida ]
En 2011, la Asociación Médica Estadounidense recomendó que se adoptara un formulario de autorización previa uniforme junto con un procesamiento electrónico en tiempo real. La organización describió un proceso de autorización previa de última generación que implicaría que un médico solicitara un servicio médico, que su personal completara un formulario de solicitud estandarizado y que se aplicara un proceso de envío electrónico que daría la aprobación o el rechazo de la solicitud el mismo día. El razonamiento detrás de un rechazo se indicaría claramente, lo que permitiría a los médicos presentar una apelación fácilmente. [5]
En febrero de 2012, la Comisión de Atención Médica de Maryland presentó un plan a la legislatura estatal , que describía un sistema de archivo electrónico estandarizado para solicitudes de autorización previa. [15] En respuesta a un proyecto de ley de 2012 sobre la presentación electrónica de recetas, la Junta de Farmacias de Kansas abogó por un proceso de autorización previa electrónica, que generaría una aprobación inmediata para las recetas. [1] En 2013, la Cámara de Representantes de Arizona formó un comité para investigar el proceso de autorización previa y hacer recomendaciones. [16] [17] Además, en 2013 se presentó una propuesta del Senado del estado de Washington , que requeriría que el Comisionado de Seguros del estado desarrollara un formulario de autorización previa estandarizado. [7]
A partir de mayo de 2013, el Consejo Nacional para Programas de Medicamentos Recetados había adoptado un proceso estandarizado para el intercambio de autorizaciones previas electrónicas. [18] La Asociación Médica Estadounidense descubrió que el ahorro anual promedio por médico al utilizar un proceso de autorización previa electrónica era de aproximadamente $1,742. [19] Además, un estudio de caso realizado por Prime Therapeutics, un administrador de beneficios de farmacia , demostró una reducción del 90% en el tiempo de respuesta del pagador a través de sistemas de autorización previa electrónica en comparación con el proceso de autorización previa manual. [20]
En 2019, una declaración de consenso de varias organizaciones de atención médica apoyó la estandarización del proceso. [21]