La hepatitis alcohólica es una hepatitis ( inflamación del hígado ) debida a la ingesta excesiva de alcohol . [2] Los pacientes suelen tener un historial de al menos 10 años de consumo excesivo de alcohol, normalmente de 8 a 10 bebidas por día. [3] Por lo general, se encuentra asociada con el hígado graso , una etapa temprana de la enfermedad hepática alcohólica , y puede contribuir a la progresión de la fibrosis, lo que lleva a la cirrosis . Los síntomas pueden presentarse de forma aguda después de una gran cantidad de ingesta de alcohol en un corto período de tiempo, o después de años de ingesta excesiva de alcohol. Los signos y síntomas de la hepatitis alcohólica incluyen ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal ), fatiga y encefalopatía hepática ( disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática ). [3] Los casos leves son autolimitantes, pero los casos graves tienen un alto riesgo de muerte . La gravedad de la hepatitis alcohólica se determina mediante varios modelos de predicción clínica, como la función discriminante de Maddrey y la puntuación MELD .
Los casos graves pueden tratarse con glucocorticoides, con una tasa de respuesta de alrededor del 60 %. La afección suele aparecer de repente y puede progresar en gravedad muy rápidamente.
Signos y síntomas
La hepatitis alcohólica se caracteriza por una serie de síntomas, que pueden incluir malestar, agrandamiento del hígado, desarrollo de líquido en el abdomen (ascitis) y elevación modesta de los niveles de enzimas hepáticas (determinado por pruebas de función hepática ). [4] También puede presentarse con encefalopatía hepática (disfunción cerebral debido a insuficiencia hepática) que causa síntomas como confusión, disminución de los niveles de conciencia o asterixis , [5] (un movimiento de aleteo característico cuando se extiende la muñeca indicativo de encefalopatía hepática). Los casos graves se caracterizan por ictericia profunda, obnubilación (que va desde somnolencia hasta pérdida del conocimiento) y enfermedad crítica progresiva; la tasa de mortalidad es del 50% dentro de los 30 días posteriores al inicio a pesar de la mejor atención. [3]
La hepatitis alcohólica es distinta de la cirrosis causada por el consumo prolongado de alcohol. La hepatitis alcohólica puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática alcohólica crónica y cirrosis alcohólica . La hepatitis alcohólica por sí sola no conduce a la cirrosis, pero la cirrosis es más común en pacientes con consumo prolongado de alcohol. [6] Algunos alcohólicos desarrollan hepatitis aguda como una reacción inflamatoria a las células afectadas por el cambio graso . [6] Esto no está directamente relacionado con la dosis de alcohol. Algunas personas parecen ser más propensas a esta reacción que otras. Esta reacción inflamatoria al cambio graso se llama esteatohepatitis alcohólica y la inflamación probablemente predispone a la fibrosis hepática al activar las células estrelladas hepáticas para producir colágeno. [6]
Representación de un paciente con insuficiencia hepática
Fisiopatología
Los mecanismos patológicos de la hepatitis alcohólica no se comprenden del todo, pero se cree que influye una combinación de daño directo a los hepatocitos por el alcohol y sus metabolitos, además de una mayor permeabilidad intestinal. [7] El consumo excesivo de alcohol aumenta la permeabilidad intestinal al causar daño directo a los enterocitos (células de absorción intestinal) y causar alteraciones de las uniones estrechas que forman una barrera entre los enterocitos. [7] Esto conduce a una mayor permeabilidad intestinal que luego lleva a que bacterias intestinales patógenas (como Enterococcus faecalis ) u hongos inmunogénicos ingresen a la circulación portal y viajen al hígado, donde causan daño a los hepatocitos . [7] En el caso de Enterococcus faecalis, la bacteria puede liberar una exotoxina que daña directamente a las células del hígado. [7] El consumo crónico de alcohol puede alterar el microbioma intestinal y promover la producción de estas bacterias patógenas. [7] Muchas de estas bacterias patógenas también contienen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), motivos extracelulares que son reconocidos por el sistema inmunológico como material extraño, lo que puede provocar una respuesta inflamatoria exagerada en el hígado que a su vez conduce a daños en los hepatocitos. [7]
El alcohol también daña directamente las células del hígado. El alcohol se metaboliza a acetaldehído en el hígado a través de las enzimas CYP2E1 y aldehído deshidrogenasa . [7] El acetaldehído forma especies reactivas de oxígeno en el hígado y actúa como un aducto de ADN (uniéndose al ADN) que conduce a un daño directo a los hepatocitos. [7] Esto se manifiesta como peroxidación lipídica , daño mitocondrial y agotamiento de glutatión (un antioxidante endógeno). [7] Los hepatocitos dañados liberan patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), que son moléculas que conducen a una mayor activación de la respuesta inflamatoria del sistema inmunológico y a un mayor daño a los hepatocitos. [7]
La inflamación crónica que se observa en la hepatitis alcohólica produce una respuesta fibrótica característica , con activación de células fibrogénicas. Esto ocurre a través de un aumento de la deposición de matriz extracelular alrededor de los hepatocitos y las células sinusoidales , lo que causa una fibrosis pericelular conocida como "fibrosis en alambre de gallinero". [7] Esta fibrosis pericelular en alambre de gallinero produce hipertensión portal o una presión arterial elevada en las venas porta que drenan sangre desde los intestinos hasta el hígado. [7] Esto causa muchas de las secuelas de la enfermedad hepática crónica, incluidas las varices esofágicas (con sangrado varicoso asociado), ascitis y esplenomegalia .
La inflamación crónica que se observa en la hepatitis alcohólica también conduce a una diferenciación alterada de los hepatocitos, alteraciones en la regeneración de los hepatocitos y desdiferenciación de los hepatocitos en células de tipo colangiocitos . [7] Esto conduce a defectos en las muchas funciones del hígado, incluyendo alteraciones en el transporte de bilirrubina, la síntesis de factores de coagulación , el metabolismo de la glucosa y la disfunción inmunológica. [7] Esta respuesta regenerativa compensatoria alterada del hígado conduce además a una reacción ductular; un tipo de arquitectura anormal de las células hepáticas. [7]
Debido a la liberación de DAMP y PAMP , puede desarrollarse un estado inflamatorio sistémico agudo después de una ingesta extensa de alcohol que domina el panorama clínico de la hepatitis alcohólica aguda grave. Se ha demostrado que IL-6 tiene el aumento más sólido entre los mediadores proinflamatorios en estos pacientes. Además, se encontró que los niveles disminuidos de IL-13 , una citocina antagonista de IL-6, estaban estrechamente asociados con la mortalidad a corto plazo (90 días) en pacientes con hepatitis alcohólica grave. [8]
Algunos signos y cambios patológicos en la histología del hígado incluyen:
Cuerpo hialino de Mallory : una afección en la que los filamentos de prequeratina se acumulan en los hepatocitos . Este signo no se limita a la enfermedad hepática alcohólica, pero suele ser característico. [6]
Degeneración por abombamiento : los hepatocitos en el contexto de un cambio alcohólico a menudo se hinchan con exceso de grasa, agua y proteínas ; normalmente, estas proteínas se exportan al torrente sanguíneo. Junto con el abombamiento, hay daño necrótico. La hinchazón es capaz de bloquear los conductos biliares cercanos, lo que conduce a una colestasis difusa . [6]
Inflamación : la invasión neutrofílica se desencadena por los cambios necróticos y la presencia de restos celulares dentro de los lóbulos . Por lo general, la cantidad de restos es eliminada por las células de Kupffer , aunque en el contexto de la inflamación se sobrecargan, lo que permite que otros glóbulos blancos se derramen en el parénquima . Estas células se sienten particularmente atraídas por los hepatocitos con cuerpos de Mallory. [6]
Cirrosis : un tipo de degeneración fibrótica progresiva y permanente del tejido hepático.
Patogenia de la lesión hepática alcohólicaEnfermedad hepática relacionada con el alcohol
Epidemiología
La hepatitis alcohólica se presenta en aproximadamente 1/3 de los bebedores crónicos de alcohol. [9]
Entre el 10 y el 20% de los pacientes con hepatitis alcohólica progresan a cirrosis hepática alcohólica cada año. [10]
Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan cáncer de hígado a una tasa del 1,5% por año. [11]
En total, el 70% de las personas con hepatitis alcohólica desarrollarán cirrosis hepática alcohólica a lo largo de su vida. [10]
El riesgo de infección es elevado en pacientes con hepatitis alcohólica (12-26%). Aumenta aún más con el uso de corticosteroides (50%) [12] en comparación con la población general.
La mortalidad por hepatitis alcohólica no tratada en el mes siguiente a su presentación puede llegar al 40-50%. [4]
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza en un paciente con antecedentes de consumo significativo de alcohol que presenta empeoramiento de las pruebas de función hepática , incluyendo bilirrubina elevada (normalmente mayor de 3,0) y aminotransferasas, y aparición de ictericia en las últimas 8 semanas. [3] La relación entre aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa suele ser de 2 o más. [13] En la mayoría de los casos, las enzimas hepáticas no superan los 500. No se requiere una biopsia de hígado para el diagnóstico, sin embargo puede ayudar a confirmar la hepatitis alcohólica como la causa de la hepatitis si el diagnóstico no está claro. [3] [14]
Las personas deben ser estratificadas según su riesgo utilizando una puntuación MELD o una puntuación Child-Pugh . Estas puntuaciones se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática en función de varios valores de laboratorio. Cuanto mayor sea la puntuación, más grave será la enfermedad.
Abstinencia: Dejar de consumir alcohol es el factor número uno para la recuperación en pacientes con hepatitis alcohólica. [16]
Suplementación nutricional: Las deficiencias de proteínas y calorías se observan con frecuencia en pacientes con hepatitis alcohólica y afectan negativamente sus resultados. Se ha demostrado que una mejor nutrición mejora la función hepática y reduce la incidencia de encefalopatía e infecciones. [4]
Corticosteroides : estas pautas sugieren que los pacientes con una puntuación de la función discriminante de Maddrey modificada > 32 o encefalopatía hepática deben ser considerados para el tratamiento con prednisolona 40 mg diarios durante cuatro semanas, seguido de una reducción gradual. [15] Se pueden utilizar modelos como el modelo de Lille para monitorear la mejoría o para considerar un tratamiento alternativo.
Pentoxifilina : Las revisiones sistemáticas que comparan el tratamiento con pentoxifilina y corticosteroides muestran que no hay beneficios con el tratamiento con pentoxifilina [4] Potencial para la terapia combinada: Un estudio prospectivo a gran escala de más de 1000 pacientes investigó si la prednisolona y la pentoxifilina producían beneficios cuando se usaban solas o en combinación. [17] La pentoxifilina no mejoró la supervivencia sola o en combinación. La prednisolona produjo una pequeña reducción en la mortalidad a los 28 días, pero esto no alcanzó la significación, y no hubo mejoras en los resultados a los 90 días o 1 año. [4]
N -acetilcisteína intravenosa : cuando se utiliza junto con corticosteroides, mejora la supervivencia a los 28 días al disminuir las tasas de infección y síndrome hepatorrenal. [4]
Trasplante de hígado : el trasplante de hígado temprano es ideal y ayuda a salvar vidas. [18] Sin embargo, la mayoría de los proveedores de trasplantes en los Estados Unidos requieren un período de abstinencia de alcohol (normalmente seis meses) antes del trasplante, pero la ética y la ciencia detrás de esto son controvertidas. [18]
Pronóstico
Las mujeres son más susceptibles a la lesión hepática asociada al alcohol y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hepatitis asociada al alcohol. [7] Se cree que ciertas variaciones genéticas en el gen que codifica PNPLA3 , que codifica una enzima involucrada en el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, influyen en la gravedad de la enfermedad. [7] Otros factores de la hepatitis alcohólica asociados con un mal pronóstico incluyen la encefalopatía hepática concomitante y la lesión renal aguda . [7]
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