La anosognosia es una condición en la que una persona con una discapacidad no es consciente cognitivamente de tenerla debido a una condición física subyacente. La anosognosia resulta de un daño fisiológico a las estructuras cerebrales, típicamente en el lóbulo parietal o una lesión difusa en el área frontotemporal-parietal en el hemisferio derecho, [1] [2] [3] y, por lo tanto, es un trastorno neuropsiquiátrico . El término déficit de autoconciencia fue acuñado por primera vez por el neurólogo Joseph Babinski en 1914 para describir la inconsciencia de la hemiplejía . [4] [5]
Fenomenológicamente , la anosognosia tiene similitudes con la negación , que es un mecanismo de defensa psicológico ; Se han hecho intentos de dar una explicación unificada. [6]
El nombre deriva del griego antiguo : ἀ-, a- ('sin'), νόσος, nosos ( 'enfermedad') y γνῶσις, gnōsis ('conocimiento'). [5] Se considera un trastorno que dificulta el tratamiento del paciente, ya que puede afectar negativamente la relación terapéutica . [7] La anosognosia a veces va acompañada de asomatognosia , una forma de negligencia en la que los pacientes niegan la propiedad de partes del cuerpo como sus extremidades.
Se ha descubierto relativamente poco sobre la causa de la afección desde su identificación inicial. Estudios empíricos recientes tienden a considerar la anosognosia como un síndrome multicomponente o un fenómeno multifacético. Es decir, puede manifestarse por la falta de conciencia de una serie de déficits específicos, incluidos los motores ( hemiplejía ), sensoriales (hemianaestesia, hemianopsia ), espaciales ( negligencia unilateral ), de memoria ( demencia ) y del lenguaje ( afasia receptiva ) debidos a al deterioro de los sistemas de monitorización anátomo-funcionalmente discretos. [1] [2] [8]
La anosognosia es relativamente común después de diferentes causas de lesión cerebral, como accidente cerebrovascular y lesión cerebral traumática ; por ejemplo, la anosognosia por hemiparesia (debilidad de un lado del cuerpo) con inicio de accidente cerebrovascular agudo se estima entre el 10% y el 18%. [9] Sin embargo, puede parecer que ocurre junto con prácticamente cualquier deterioro neurológico. Es más frecuente en la fase aguda que en la crónica y más prominente para la evaluación en los casos con lesiones del hemisferio derecho que con el izquierdo. [10] La anosognosia no está relacionada con la confusión mental global , la flexibilidad cognitiva , otras alteraciones intelectuales importantes o meros déficits sensoriales/perceptivos. [ cita necesaria ]
La afección no parece estar directamente relacionada con la pérdida sensorial , pero se cree que es causada por un daño a los procesos neurocognitivos de nivel superior que participan en la integración de la información sensorial con procesos que respaldan las representaciones espaciales o corporales (incluido el sistema somatosensorial ). Se cree que la anosognosia está relacionada con la negligencia unilateral , una condición que a menudo se encuentra después de un daño al hemisferio no dominante (generalmente el derecho [11] ) de la corteza cerebral en el que las personas parecen incapaces de prestar atención o, a veces, comprender, algo en un cierto lado de su cuerpo [12] (generalmente el izquierdo).
La anosognosia puede ser selectiva en el sentido de que una persona afectada con múltiples discapacidades puede parecer inconsciente de una sola discapacidad, mientras que parece estar plenamente consciente de otras. [13] Esto es consistente con la idea de que la fuente del problema se relaciona con la representación espacial del cuerpo. Por ejemplo, la anosognosia por hemiplejía puede ocurrir con o sin conciencia intacta de negligencia unilateral visuoespacial. Este fenómeno de doble disociación puede ser un indicador de trastornos específicos de los módulos de conciencia, lo que significa que en la anosognosia, el daño cerebral puede afectar selectivamente el proceso de autocontrol de una función física o cognitiva específica en lugar de una ubicación espacial del cuerpo. [1] [2] [14]
También hay estudios que demuestran que la maniobra de estimulación vestibular podría mejorar temporalmente tanto el síndrome de negligencia espacial unilateral como el de anosognosia por hemiplejía izquierda. Combinando los hallazgos de asimetría hemisférica hacia la derecha, la asociación con negligencia espacial unilateral y la mejoría temporal en ambos síndromes, se sugiere que puede haber un componente espacial subyacente al mecanismo de anosognosia para la debilidad motora y que los procesos neurales podrían modularse de manera similar. [2] Hubo algunos casos de anosognosia por hemiplejía derecha después de un daño en el hemisferio izquierdo, pero no se ha estimado la frecuencia de este tipo de anosognosia. [1]
La anosognosia puede ocurrir como parte de la afasia receptiva , un trastorno del lenguaje que provoca una mala comprensión del habla y la producción de oraciones fluidas pero incomprensibles. Un paciente con afasia receptiva no puede corregir sus propios errores fonéticos y muestra "enfado y decepción con la persona con la que habla porque ésta no logra entenderla". Esto puede ser el resultado de un daño cerebral en la porción posterior de la circunvolución temporal superior , que se cree que contiene representaciones de sonidos de palabras. Con esas representaciones significativamente distorsionadas, los pacientes con afasia receptiva no pueden controlar sus errores. [4] Otros pacientes con afasia receptiva son plenamente conscientes de su condición y de las inhibiciones del habla, pero no pueden monitorear su condición, lo cual no es lo mismo que la anosognosia y, por lo tanto, no puede explicar la aparición de la jerga neologista . [15]
Aunque se utiliza principalmente para describir la falta de conciencia del deterioro después de una lesión cerebral o un accidente cerebrovascular, el término "anosognosia" se utiliza ocasionalmente para describir la falta de percepción que muestran algunas personas con anorexia nerviosa . [16] No parecen reconocer que tienen una enfermedad mental. Existe evidencia de que la anosognosia relacionada con la esquizofrenia puede ser el resultado de un daño en el lóbulo frontal. [17]
Clínicamente, la anosognosia a menudo se evalúa entregando a los pacientes un cuestionario de anosognosia para evaluar su conocimiento metacognitivo de los déficits. Sin embargo, ninguno de los cuestionarios existentes aplicados en las clínicas está diseñado exhaustivamente para evaluar la naturaleza multidimensional de este fenómeno clínico; Las respuestas obtenidas a través del cuestionario fuera de línea tampoco son capaces de revelar la discrepancia de conciencia observada en el desempeño de sus tareas en línea. [10] [18] La discrepancia se nota cuando los pacientes no mostraron conciencia de sus déficits en las respuestas fuera de línea al cuestionario, pero demostraron desgana o circunloquios verbales cuando se les pidió que realizaran una tarea en línea. Por ejemplo, los pacientes con anosognosia por hemiplejía pueden encontrar excusas para no realizar una tarea bimanual aunque no admitan que se debe a que tienen los brazos paralizados. [18]
Una situación similar les puede ocurrir a los pacientes con anosognosia por déficits cognitivos después de una lesión cerebral traumática cuando monitorean sus errores durante las tareas relacionadas con su memoria y atención (conciencia emergente en línea) y cuando predicen su desempeño justo antes de las mismas tareas (conciencia anticipatoria en línea). [19] También puede ocurrir entre pacientes con demencia y anosognosia por déficit de memoria cuando se les solicitan palabras relacionadas con la demencia, lo que muestra un posible procesamiento previo a la atención y conocimiento implícito de sus problemas de memoria. [20] Los pacientes con anosognosia también pueden sobrestimar su desempeño cuando se les pregunta en preguntas formadas en primera persona, pero no desde una perspectiva de tercera persona cuando las preguntas se refieren a otros. [1] [3] [18]
Al evaluar las causas de la anosognosia en pacientes con accidente cerebrovascular, se han utilizado tomografías computarizadas para evaluar dónde se encuentra la mayor cantidad de daño dentro de las distintas áreas del cerebro. Los pacientes con accidente cerebrovascular con niveles leves y graves de anosognosia (determinados por la respuesta a un cuestionario de anosognosia) se han relacionado con lesiones dentro de las regiones temporoparietal y talámica , en comparación con aquellos que experimentan anosognosia moderada o ninguna. [21] Por el contrario, después de un accidente cerebrovascular, las personas con anosognosia moderada tienen una mayor frecuencia de lesiones que involucran los ganglios basales , en comparación con aquellas con anosognosia leve o grave. [21]
En cuanto a la anosognosia en pacientes neurológicos, no existen tratamientos a largo plazo. Al igual que con la negligencia unilateral , se sabe que la prueba del reflejo calórico (rociar agua helada en el oído izquierdo) mejora temporalmente la falta de conciencia del deterioro. No está del todo claro cómo funciona esto, aunque se cree que el cambio inconsciente de atención o enfoque provocado por la intensa estimulación del sistema vestibular influye temporalmente en la conciencia. La mayoría de los casos de anosognosia parecen simplemente desaparecer con el tiempo, mientras que otros casos pueden durar indefinidamente. Normalmente, los casos a largo plazo se tratan con terapia cognitiva para entrenar a los pacientes a adaptarse a sus extremidades inoperables (aunque se cree que estos pacientes todavía no son "conscientes" de su discapacidad). Otro método comúnmente utilizado es el uso de retroalimentación: comparar el desempeño predicho por los propios clientes con su desempeño real en una tarea en un intento de mejorar el conocimiento. [22]
La neurorrehabilitación es difícil porque, como la anosognosia afecta el deseo del paciente de buscar ayuda médica, también puede afectar su capacidad de buscar rehabilitación. [23] La falta de conciencia del déficit dificulta el trabajo cooperativo y consciente con un terapeuta. En la fase aguda , muy poco se puede hacer para mejorar su conciencia, pero durante este tiempo es importante que el terapeuta construya una alianza terapéutica con los pacientes ingresando a su campo fenomenológico y reduciendo su frustración y confusión. Dado que la gravedad cambia con el tiempo, no ha surgido ni probablemente surgirá ningún método único de tratamiento o rehabilitación. [24]