La brecha aniónica [1] [2] ( AG o AGAP ) es un valor calculado a partir de los resultados de múltiples pruebas de laboratorio médico individuales. Puede informarse con los resultados de un panel de electrolitos , que a menudo se realiza como parte de un panel metabólico integral . [3]
La brecha aniónica es la diferencia cuantitativa entre cationes (iones con carga positiva) y aniones (iones con carga negativa) en suero , plasma u orina . La magnitud de esta diferencia (es decir, "brecha") en el suero se calcula para identificar la acidosis metabólica . Si la brecha es mayor de lo normal, entonces se diagnostica acidosis metabólica con brecha aniónica alta .
El término "brecha aniónica" generalmente implica " brecha aniónica sérica ", pero la brecha aniónica en orina también es una medida clínicamente útil. [4] [5] [6] [7]
La brecha aniónica es una medida calculada. Se calcula con una fórmula que utiliza los resultados de varias pruebas de laboratorio individuales, cada una de las cuales mide la concentración de un anión o catión específico.
Las concentraciones se expresan en unidades de miliequivalentes / litro (mEq/L) o en milimoles/litro (mmol/L).
La brecha aniónica se calcula restando las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato ( aniones ) de las concentraciones de sodio y potasio ( cationes ):
Debido a que las concentraciones de potasio son muy bajas, generalmente tienen poco efecto sobre la brecha calculada. Por lo tanto, se ha aceptado ampliamente la omisión del potasio. Esto deja la siguiente ecuación:
AG normal = 8-16 mEq/L
Expresada en palabras, la ecuación es:
(El bicarbonato también puede denominarse "CO 2 total " o "dióxido de carbono"). [3]
Calcular la brecha aniónica es clínicamente útil porque ayuda en el diagnóstico diferencial de varias enfermedades.
El número total de cationes (iones positivos) debe ser igual al número total de aniones (iones negativos), de modo que la carga eléctrica general sea neutra. Sin embargo, las pruebas de rutina no miden todos los tipos de iones. La brecha aniónica es representativa de cuántos iones no se tienen en cuenta en las mediciones de laboratorio utilizadas en el cálculo. Estos iones "no medidos" son en su mayoría aniones, por lo que el valor se denomina "brecha aniónica". [3]
Por definición, sólo los cationes sodio (Na + ) y potasio (K + ) y los aniones cloruro (Cl − ) y bicarbonato (HCO−
3) se utilizan para calcular la brecha aniónica. (Como se mencionó anteriormente, el potasio puede usarse o no, según el laboratorio específico).
Los cationes calcio (Ca 2+ ) y magnesio (Mg 2+ ) también se miden comúnmente, pero no se utilizan para calcular la brecha aniónica. Los aniones que generalmente se consideran "no medidos" incluyen algunas proteínas séricas normales y algunas proteínas patológicas (p. ej., paraproteínas que se encuentran en el mieloma múltiple).
De manera similar, las pruebas a menudo miden el anión fosfato (PO3-4
) específicamente, pero no se utiliza para calcular esa "brecha", incluso si se mide. Los aniones comúnmente "no medidos" incluyen sulfatos y varias proteínas séricas.
En condiciones normales de salud hay más cationes mensurables que aniones mensurables en el suero; por tanto, la brecha aniónica suele ser positiva. Como sabemos que el plasma es electroneutro (sin carga), podemos concluir que el cálculo de la brecha aniónica representa la concentración de aniones no medidos. La brecha aniónica varía en respuesta a cambios en las concentraciones de los componentes séricos antes mencionados que contribuyen al equilibrio ácido-base.
Diferentes laboratorios utilizan diferentes fórmulas y procedimientos para calcular la brecha aniónica, por lo que el rango de referencia (o rango "normal") de un laboratorio no es directamente intercambiable con el rango de otro. Para interpretar los resultados siempre se debe utilizar el rango de referencia proporcionado por el laboratorio particular que realizó la prueba. [3] Además, algunas personas sanas pueden tener valores fuera del rango "normal" proporcionado por cualquier laboratorio.
Los analizadores modernos utilizan electrodos selectivos de iones que proporcionan una brecha aniónica normal de <11 mEq/L. Por lo tanto, según el nuevo sistema de clasificación, una brecha aniónica alta es cualquier valor superior a 11 mEq/L. Una brecha aniónica normal a menudo se define como aquella que se encuentra dentro del intervalo de predicción de 3 a 11 mEq/L, [8] con un promedio estimado en 6 mEq/L. [9]
En el pasado, los métodos para medir la brecha aniónica consistían en colorimetría para [HCO−
3] y [Cl − ] así como fotometría de llama para [Na + ] y [K + ]. Por tanto, los valores de referencia normales oscilaron entre 8 y 16 mEq/L de plasma sin incluir [K + ] y entre 10 y 20 mEq/L de plasma sin incluir [K + ]. Algunas fuentes específicas utilizan 15 [10] y 8 a 16 mEq/L. [11] [12]
La brecha aniónica se puede clasificar como alta, normal o, en casos raros, baja. Es necesario descartar errores de laboratorio siempre que los cálculos de la brecha aniónica conduzcan a resultados que no se ajusten al cuadro clínico. Los métodos utilizados para determinar las concentraciones de algunos de los iones utilizados para calcular la brecha aniónica pueden ser susceptibles a errores muy específicos. Por ejemplo, si la muestra de sangre no se procesa inmediatamente después de su recolección, el metabolismo celular continuo por parte de los leucocitos (también conocidos como glóbulos blancos ) puede resultar en un aumento de la concentración de HCO.−
3concentración, y dan como resultado una correspondiente reducción leve en la brecha aniónica. En muchas situaciones, las alteraciones en la función renal (incluso si son leves, por ejemplo, como las causadas por la deshidratación en un paciente con diarrea) pueden modificar la brecha aniónica que se puede esperar que surja en una condición patológica particular.
Una brecha aniónica alta indica mayores concentraciones de aniones no medidos por proxy. Concentraciones elevadas de aniones no medidos como lactato , beta-hidroxibutirato, acetoacetato, PO3-4
, y entonces2-4
, que aumentan con la enfermedad o la intoxicación, causan pérdida de HCO−
3debido a la actividad del bicarbonato como tampón (sin un aumento concurrente en Cl − ). Por lo tanto, encontrar una brecha aniónica alta debería resultar en la búsqueda de condiciones que conduzcan a excesos de los aniones no medidos enumerados anteriormente.
La brecha aniónica se ve afectada por cambios en los iones no medidos. En la diabetes no controlada , se produce un aumento de los cetoácidos debido al metabolismo de las cetonas . Los niveles elevados de ácido se unen al bicarbonato para formar dióxido de carbono mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch, lo que produce acidosis metabólica. En estas condiciones, las concentraciones de bicarbonato disminuyen al actuar como un amortiguador contra el aumento de la presencia de ácidos (como resultado de la condición subyacente). El bicarbonato es consumido por el catión no medido (H+) (a través de su acción como tampón), lo que da como resultado una brecha aniónica alta.
Causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica alta (HAGMA):
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es MUDPILES: metanol, uremia, cetoacidosis diabética, paraldehído, infección, acidosis láctica, etilenglicol y salicilatos.
En pacientes con una brecha aniónica normal, la caída de HCO−
3es la patología primaria. Dado que sólo existe otro anión amortiguador importante, debe compensarse casi por completo mediante un aumento de Cl − . Por lo tanto, esto también se conoce como acidosis hiperclorémica .
El HCO−
3perdido se reemplaza por un anión cloruro y, por lo tanto, existe una brecha aniónica normal.
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es FUSEDCARS: fístula (pancreática), ureteroenterostomía, administración de solución salina, endocrino (hiperparatiroidismo), diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cloruro de amonio, acidosis tubular renal, espironolactona.
Una brecha aniónica baja a menudo se debe a hipoalbuminemia . La albúmina es una proteína aniónica y su pérdida da como resultado la retención de otros iones cargados negativamente como el cloruro y el bicarbonato . Como se utilizan aniones bicarbonato y cloruro para calcular la brecha aniónica, se produce una disminución posterior.
La brecha aniónica a veces se reduce en el mieloma múltiple , donde hay un aumento de la IgG plasmática ( paraproteinemia ). [14]
El valor calculado de la brecha aniónica siempre debe ajustarse a las variaciones en la concentración de albúmina sérica . [15] Por ejemplo, en casos de hipoalbuminemia , el valor calculado de la brecha aniónica debe aumentarse entre 2,3 y 2,5 mEq/L por cada disminución de 1 g/dL en la concentración de albúmina sérica (consulte Cálculos de muestra, a continuación). [9] [16] [17] Las afecciones comunes que reducen la albúmina sérica en el entorno clínico son hemorragia , síndrome nefrótico , obstrucción intestinal y cirrosis hepática . La hipoalbuminemia es común en pacientes críticamente enfermos.
Los médicos suelen emplear la brecha aniónica como una simple herramienta de exploración al lado de la cama para detectar la presencia de aniones como el lactato, que pueden acumularse en pacientes críticamente enfermos. La hipoalbuminemia puede enmascarar una elevación leve de la brecha aniónica, lo que hace que no se detecte una acumulación de aniones no medidos. En el estudio más grande publicado hasta la fecha, que incluye más de 12.000 conjuntos de datos, Figge, Bellomo y Egi [18] demostraron que la brecha aniónica, cuando se usaba para detectar niveles críticos de lactato (superiores a 4 mEq/L), exhibía una sensibilidad de sólo 70,4%. Por el contrario, la brecha aniónica corregida con albúmina demostró una sensibilidad del 93,0%. Por lo tanto, es importante corregir el valor calculado de la brecha aniónica para la concentración de albúmina, particularmente en pacientes críticos. [18] [19] [20] Se pueden hacer correcciones para la concentración de albúmina utilizando la ecuación de Figge-Jabor-Kazda-Fencl para dar un cálculo preciso de la brecha aniónica como se ejemplifica a continuación. [17]
Dados los siguientes datos de un paciente con hipoalbuminemia grave que sufre de insuficiencia multiorgánica posoperatoria, [21] calcule la brecha aniónica y la brecha aniónica corregida con albúmina.
Datos:
Cálculos:
En este ejemplo, la brecha aniónica corregida con albúmina revela la presencia de una cantidad significativa de aniones no medidos. [21]
