La cirugía aórtica abierta ( OEA ), también conocida como reparación aórtica abierta ( OAR ), describe una técnica mediante la cual se utiliza una incisión quirúrgica abdominal , torácica o retroperitoneal para visualizar y controlar la aorta con fines de tratamiento, generalmente mediante la sustitución del segmento afectado. con un injerto protésico . OAS se utiliza para tratar aneurismas de la aorta abdominal y torácica , disección aórtica , síndrome aórtico agudo y roturas aórticas . La derivación aortobifemoral también se usa para tratar la enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal por debajo del nivel de las arterias renales. En 2003, la OAS fue superada por la reparación endovascular de aneurismas (EVAR) como la técnica más común para reparar aneurismas de aorta abdominal en los Estados Unidos. [1]
Dependiendo de la extensión de la aorta reparada, una operación aórtica abierta puede denominarse reparación de la aorta infrarrenal , reparación de la aorta torácica o reparación de la aorta toracoabdominal . Una reparación de la aorta toracoabdominal es una operación más extensa que una reparación aislada de la aorta torácica o infrarrenal.
La OEA se diferencia de la reparación y el reemplazo de la válvula aórtica , ya que la OEA describe la cirugía de la aorta, en lugar de la de las válvulas cardíacas. Cuando la válvula aórtica está enferma además de la aorta ascendente , el procedimiento de Bentall se utiliza para tratar toda la raíz aórtica . Un bypass axilar-bifemoral es otro tipo de bypass vascular utilizado para tratar la patología aórtica; sin embargo, no es una verdadera cirugía aórtica abierta, ya que reconstruye el flujo de sangre a las piernas desde el brazo, en lugar de hacerlo en la ubicación nativa de la aorta.
La cirugía aórtica abierta (OEA) se usa para tratar pacientes con aneurismas aórticos de más de 5,5 cm de diámetro, para tratar la rotura aórtica de un aneurisma de cualquier tamaño, para tratar disecciones aórticas y para tratar el síndrome aórtico agudo . Se utiliza para tratar aneurismas infrarrenales, así como aneurismas yuxta y pararrenales, aneurismas torácicos y toracoabdominales, así como patología aórtica no aneurismática. La enfermedad de la aorta proximal a la arteria subclavia izquierda en el tórax se encuentra dentro de la especialidad de cirugía cardíaca y se trata mediante procedimientos como el reemplazo de la raíz aórtica con conservación de válvula .
Antes de la llegada de la reparación endovascular de aneurismas (EVAR), la OAS era el único tratamiento quirúrgico disponible para los aneurismas aórticos. Todavía es preferido en algunas instituciones y por algunos pacientes, ya que puede ser más duradero que EVAR [2] y no requiere tomografías computarizadas de vigilancia posoperatoria .
A veces se requiere OAS para pacientes que se han sometido previamente a EVAR pero que necesitan tratamiento adicional, como por ejemplo para la degeneración de las zonas de sellado de EVAR que conducen al crecimiento continuo del aneurisma. A veces también se requiere OEA en casos de infección del injerto EVAR donde se retira la endoprótesis para tratar la infección. [3]
El cambio de la cirugía aórtica abierta a la cirugía endovascular desde 2003 ha sido impulsado por una peor mortalidad perioperatoria asociada con la OAS, particularmente en pacientes con una salud relativamente frágil. [4] A diferencia de la reparación endovascular, no existen contraindicaciones anatómicas estrictas para la reparación abierta; Más bien, la reparación abierta se considera la opción alternativa para los pacientes con anatomía desfavorable para la reparación endovascular. [5] El principal inconveniente de la reparación abierta es la mayor demanda fisiológica de la operación, que se asocia con mayores tasas de mortalidad a corto plazo en la mayoría de los estudios. [6]
Los pacientes menores de 50 años con aneurisma de la aorta descendente y toracoabdominal tienen riesgos quirúrgicos bajos y se pueden realizar reparaciones abiertas con excelentes resultados a corto plazo y duraderos a largo plazo. Las reparaciones quirúrgicas abiertas deben considerarse inicialmente en pacientes más jóvenes que requieren reparaciones de aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominal. La enfermedad hereditaria de la aorta torácica (HTAD) justifica una vigilancia posoperatoria más estrecha. [7]
La cirugía abierta generalmente implica la exposición de la porción dilatada de la aorta y la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ). Una vez que se cose el injerto en las porciones proximal (hacia la cabeza del paciente) y distal (hacia el pie del paciente) de la aorta, se cierra el saco aneurismático alrededor del injerto. Alternativamente, la anastomosis se puede realizar con dispositivos expandibles, un procedimiento más sencillo y rápido [8] [9]
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro inadecuado de sangre a la médula espinal, lo que resulta en paraplejía , cuando se reparan aneurismas torácicos. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje del líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros experimentados, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión a la médula espinal. [10] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requiere más investigación sobre la efectividad del CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [11]
La aorta infrarrenal se puede abordar mediante una incisión transabdominal en la línea media o paramediana, o mediante un abordaje retroperitoneal.
La aorta paravisceral y torácica se aborda a través de una incisión de toracotomía posteriolateral del lado izquierdo en aproximadamente el noveno espacio intercostal. [12] Para un aneurisma aórtico toracoabdominal, este abordaje se puede extender a una incisión abdominal mediana o paramediana para permitir el acceso a las arterias ilíacas.
En los centros médicos con un gran volumen de cirugía aórtica abierta, la opción más rápida para la cirugía aórtica abierta era el pinzamiento aórtico secuencial o "pinza y sutura", mediante el cual la aorta se sujetaba proximal y distalmente al segmento enfermo y se cosía un injerto en el segmento intermedio. [13] Esta técnica deja las ramas de la aorta sin perfundir durante el tiempo que lleva coser el injerto, lo que potencialmente aumenta el riesgo de isquemia para los órganos que derivan su suministro arterial del segmento pinzado. Los críticos de esta técnica abogan por la perfusión aórtica intraoperatoria. [14] En los aneurismas infrarrenales, la tolerancia relativa de las extremidades inferiores a la isquemia permite a los cirujanos pinzar distalmente con bajo riesgo de efectos nocivos.
Existen varias técnicas para mantener la perfusión de las vísceras y la médula espinal durante la reparación abierta de un aneurisma aórtico toracoabdominal, incluida la derivación del corazón izquierdo, la colocación de un catéter de perfusión con balón en las arterias viscerales, el drenaje espinal selectivo y la perfusión renal con cristaloides fríos. [15] Existe evidencia limitada que respalda estas técnicas. [dieciséis]
La aorta abdominal se anastomosa preferentemente a la rama principal de un tubo o injerto bifurcado de extremo a extremo para minimizar el flujo turbulento en la anastomosis proximal. Si existe una aorta normal por encima de la bifurcación ilíaca, se puede suturar un injerto tubular distalmente a esa aorta normal. Si la aorta distal está enferma, se puede utilizar un injerto bifurcado en una configuración aortobillíaca o aortobifemoral. Si hay vasos viscerales afectados en el segmento aórtico enfermo, se puede utilizar un injerto ramificado con ramas cosidas directamente a los vasos viscerales, o los vasos viscerales se pueden revascularizar por separado. [ cita necesaria ]
Debido al flujo sanguíneo colateral desde la arteria mesentérica superior (AMS) a través de la arteria marginal , generalmente no es necesario reimplantar la arteria mesentérica inferior en el injerto aórtico cuando se realiza una reparación abierta de un aneurisma aórtico abdominal.
Se reconoce ampliamente que la OEA tiene tasas más altas de morbilidad y mortalidad perioperatoria que los procedimientos endovasculares para segmentos comparables de la aorta. Por ejemplo, en los aneurismas infrarrenales, la mortalidad perioperatoria con cirugía endovascular es aproximadamente del 0,5%, frente al 3% con la reparación abierta. [17]
Además del riesgo de muerte, otros riesgos y complicaciones de la OAS dependen del segmento de la aorta involucrado y pueden incluir insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal que provoca parálisis, claudicación de los glúteos, colitis isquémica, embolización que provoca isquemia aguda de las extremidades, infección y hemorragia. . [18] El desarrollo de lesión de la médula espinal se asocia con una mayor mortalidad perioperatoria después de la reparación aórtica compleja. [19]
Las infecciones del injerto aórtico ocurren en 1-5% de las colocaciones de prótesis aórticas. Puede provocar amputación de extremidades, formación de pseudoaneurismas, embolias sépticas, fístulas aortoentéricas, shock séptico y muerte. Los patógenos implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, seguidos de Enterobacterales y bacterias poco comunes. En caso de afectación intestinal, también pueden influir los hongos. Para los pacientes que no pueden someterse a una cirugía mayor, el resultado del enfoque conservador sigue siendo incierto, pero generalmente prevé una terapia antibiótica supresora de por vida. En casos seleccionados, se puede intentar suspender el tratamiento con antibióticos después de 3 a 6 meses. [20]
El tiempo de recuperación después de la OEA es sustancial. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes pueden esperar pasar de 1 a 3 días en la unidad de cuidados intensivos, seguidos de 4 a 10 días en la sala del hospital. Después del alta, los pacientes tardarán entre 3 y 6 meses en recuperar completamente su energía y regresar a sus actividades diarias preoperatorias. [ cita necesaria ] Sin embargo, los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) pueden mejorar la recuperación después de la cirugía. [21]
La reparación de TAAA requiere una incisión muy grande que atraviesa músculos y huesos, lo que hace que la recuperación sea muy difícil y dolorosa para el paciente. La crioanalgesia intraoperatoria del nervio intercostal se ha utilizado durante el procedimiento para ayudar a reducir el dolor después de TAAA. [22]
La historia de la cirugía aórtica se remonta al cirujano griego Antyllus, quien realizó por primera vez cirugías para varios aneurismas en el siglo II d.C. En el último siglo se han desarrollado muchos avances de la OEA.
En 1955, los cirujanos cardiovasculares, los Dres. Michael DeBakey y Denton Cooley realizaron el primer reemplazo de un aneurisma torácico con un homoinjerto. En 1958 comenzaron a utilizar el injerto de Dacron, lo que supuso una revolución para los cirujanos en la reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos. [23] DeBakey fue el primero en realizar un bypass cardiopulmonar para reparar la aorta ascendente, utilizando perfusión anterógrada de la arteria braquiocefálica.
A mediados de la década de 1960, en el Baylor College of Medicine , el grupo de DeBakey comenzó a realizar cirugías de aneurismas de la aorta toracoabdominal (TAAA), que presentaban desafíos quirúrgicos formidables, a menudo plagados de complicaciones graves, como paraplejía, paraparesia e insuficiencia renal. El protegido de DeBakey y cirujano vascular, E. Stanley Crawford, en particular, comenzó a dedicar la mayor parte de su tiempo a los TAAA. En 1986, clasificó los casos de cirugía abierta TAAA en cuatro tipos: [24] Extensión I, que se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta justo debajo de la arteria renal; Extensión II, desde la subclavia izquierda hasta debajo de la arteria renal; Extensión III, desde el sexto espacio intercostal hasta debajo de la arteria renal; y Extensión IV, desde el duodécimo espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca (es decir, abdominal total).
En 1992, otra clasificación, Extensión V, caracterizada por el Dr. Hazim J. Safi , identificó la enfermedad aneurismática que se extendía desde el sexto espacio intercostal hasta por encima de las arterias renales. El grupo de Safi utilizó modelos animales experimentales para un estudio prospectivo sobre el uso de perfusión aórtica distal, drenaje de líquido cefalorraquídeo, hipotermia moderada y pinzamiento secuencial para disminuir la incidencia de déficit neurológico. En 1994, presentaron sus experiencias y demostraron que la incidencia de las Extensiones I y II cayó del 25% al 5%. [25] Esto marcó una nueva era para la protección de la médula espinal, el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones durante la OEA en TAAA.
La paraplejía y la paraparesia posoperatorias han sido el flagelo de la reparación de la aorta toracoabdominal desde el inicio del procedimiento. [26] Sin embargo, con la evolución de las estrategias quirúrgicas, la identificación de predictores y el uso de diversos complementos a lo largo de los años, la incidencia de lesión de la médula espinal después de la reparación de la aorta torácica/toracoabdominal ha disminuido. Adoptar un enfoque multimodal ofrece una buena idea para combatir esta grave complicación [27]