El año de vida ajustado por calidad ( QALY , por sus siglas en inglés) es una medida genérica de la carga de enfermedad , que incluye tanto la calidad como la cantidad de vida vivida. [1] [2] Se utiliza en la evaluación económica para evaluar el valor de las intervenciones médicas . [1] Un QALY equivale a un año con una salud perfecta. [2] Las puntuaciones de QALY varían de 1 (salud perfecta) a 0 (muerte). [3] Los QALY se pueden utilizar para informar las determinaciones de cobertura de seguro médico, las decisiones de tratamiento, para evaluar programas y para establecer prioridades para programas futuros. [3]
Los críticos sostienen que el AVAC simplifica en exceso la forma en que los pacientes reales evaluarían los riesgos y los resultados, y que su uso puede restringir el acceso de los pacientes con discapacidades al tratamiento. [4] Los defensores de la medida reconocen que el AVAC tiene algunas deficiencias, pero que su capacidad para cuantificar las compensaciones y los costos de oportunidad desde la perspectiva del paciente y de la sociedad lo convierten en una herramienta fundamental para asignar recursos de manera equitativa. [4]
Medida del estado de salud de una persona o grupo en la que los beneficios, en términos de duración de la vida, se ajustan para reflejar la calidad de vida. Un año de vida ajustado por calidad (QALY, por sus siglas en inglés) equivale a un año de vida en perfecta salud. [5] Combina dos beneficios diferentes del tratamiento (duración de la vida y calidad de vida) en un solo número que se puede comparar entre diferentes tipos de tratamientos. Por ejemplo, un año vivido en perfecta salud equivale a 1 QALY. Esto se puede interpretar como que una persona obtiene el 100% del valor de ese año. Un año vivido en un estado de salud inferior al perfecto también se puede expresar como la cantidad de valor acumulado para la persona que lo vive. Por ejemplo, 1 año de vida vivido en una situación con una utilidad de 0,5 produce 0,5 QALY; una persona que experimenta este estado obtiene solo el 50% del valor posible de ese año. En otras palabras, valoran la experiencia de estar en una salud menos que perfecta durante un año completo tanto como valoran vivir medio año en perfecta salud (0,5 años × 1 Utilidad). [6]
Por lo tanto, el cálculo de un AVAC requiere dos datos. Uno es el valor de utilidad (o ponderación de utilidad) asociado con un estado de salud determinado por los años vividos en ese estado. La medida subyacente de utilidad se deriva de ensayos clínicos y estudios que miden cómo se sienten las personas en estos estados de salud específicos. La forma en que se sienten en un estado de salud perfecto equivale a un valor de 1 (o 100%). A la muerte se le asigna una utilidad de 0 (o 0%) y, en algunas circunstancias, es posible acumular AVAC negativos para reflejar estados de salud considerados "peores que la muerte". [3] El valor que las personas perciben en estados de salud menos que perfectos se expresa como una fracción entre 0 y 1.
El segundo dato es la cantidad de tiempo que las personas viven en distintos estados de salud. Esta información suele proceder de ensayos clínicos.
El cálculo de los AVAC es sencillo: el cambio en el valor de la utilidad inducido por el tratamiento se multiplica por la duración del efecto del tratamiento para obtener el número de AVAC ganados. Los AVAC se pueden incorporar luego a los costos médicos para llegar a un denominador común final de costo/AVAC. Este parámetro se puede utilizar para comparar la relación costo-efectividad de cualquier tratamiento. [7]
Los valores de utilidad utilizados en los cálculos de AVAC generalmente se determinan mediante métodos que miden la disposición de las personas a intercambiar tiempo en diferentes estados de salud, como los propuestos en el Journal of Health Economics : [8]
Otra forma de determinar el peso asociado a un estado de salud particular es utilizar sistemas descriptivos estándar como el cuestionario EQ-5D del EuroQol Group , que categoriza los estados de salud según cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales (por ejemplo, trabajo, estudio, tareas o actividades de ocio), dolor/malestar y ansiedad/depresión. [9]
Los datos sobre los costos médicos suelen combinarse con los AVAC en el análisis de costo-utilidad para estimar el costo por AVAC asociado con una intervención de atención médica. Este parámetro puede utilizarse para desarrollar un análisis de costo-efectividad de cualquier tratamiento. Esta razón de costo-efectividad incremental (RCEI) puede utilizarse luego para asignar recursos de atención médica , a menudo utilizando un enfoque de umbral. [10]
En el Reino Unido , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), que asesora sobre el uso de tecnologías sanitarias dentro del Servicio Nacional de Salud , ha utilizado "£ por AVAC" para evaluar su utilidad desde su fundación en 1999. [11]
En 1989, el estado de Oregón intentó reformar su sistema de Medicaid incorporando la métrica QALY. Se determinó que esto era discriminatorio y violaba la Ley de Estadounidenses con Discapacidades en 1992. [12] Louis W. Sullivan , el Secretario de Salud y Servicios Humanos en ese momento, criticó el plan al afirmar que "el plan de Oregón en gran parte valora la vida de una persona con una discapacidad menos que la vida de una persona sin discapacidad". [13]
La primera mención de los años de vida ajustados por calidad apareció en una tesis doctoral en la Universidad de Harvard por Joseph S. Pliskin (1974). La necesidad de considerar la calidad de vida se atribuye al trabajo de Klarman et al. (1968), [14] Fanshel y Bush (1970) [15] y Torrance et al. (1972) [16] quienes sugirieron la idea de la duración de la vida ajustada por índices de funcionalidad o salud. [17] Un artículo de 1976 de Zeckhauser y Shepard [18] fue la primera aparición impresa del término. [19] Los AVAC se promovieron más tarde a través de evaluaciones de tecnología médica realizadas por la Oficina de Evaluación de Tecnología del Congreso de los EE. UU .
En 1980, Pliskin et al. justificaron el indicador AVAC utilizando la teoría de utilidad multiatributo : si se verifican un conjunto de condiciones relativas a las preferencias de los agentes sobre años de vida y calidad de vida, entonces es posible expresar las preferencias de los agentes sobre las parejas (número de años de vida/estado de salud), mediante una función de utilidad de intervalo (Neumanniana). [20] Esta función de utilidad sería igual al producto de una función de utilidad de intervalo sobre "años de vida", y una función de utilidad de intervalo sobre "estado de salud".
Según Pliskin et al., el modelo QALY requiere un comportamiento de compensación proporcional constante, neutral al riesgo e independiente de la utilidad . [20] Para el caso más general de un perfil de salud a lo largo de la vida (es decir, experimentar más de un estado de salud durante los años restantes de vida), la utilidad de un perfil de salud a lo largo de la vida debe ser igual a la suma de las utilidades de un solo período. [21] Debido a estos supuestos teóricos, el significado y la utilidad del QALY son objeto de debate. [22] [23] [24] La salud perfecta es difícil, si no imposible, de definir. Algunos sostienen que hay estados de salud peores que estar muerto y que, por lo tanto, debería haber valores negativos posibles en el espectro de la salud (de hecho, algunos economistas de la salud han incorporado valores negativos en los cálculos). Determinar el nivel de salud depende de medidas que, según algunos, otorgan una importancia desproporcionada al dolor físico o la discapacidad sobre la salud mental. [25]
El método de clasificación de las intervenciones en función de su relación coste/QALY ganado (o ICER ) es controvertido porque implica un cálculo cuasi- utilitario para determinar quién recibirá o no el tratamiento. [26] Sin embargo, sus partidarios argumentan que, dado que los recursos sanitarios son inevitablemente limitados, este método permite asignarlos de la forma que es aproximadamente óptima para la sociedad, incluida la mayoría de los pacientes. Otra preocupación es que no tiene en cuenta cuestiones de equidad como la distribución general de los estados de salud, en particular porque las cohortes más jóvenes y sanas tienen muchas veces más QALY que los individuos mayores o más enfermos. Como resultado, el análisis de QALY puede subestimar los tratamientos que benefician a los ancianos o a otras personas con una menor esperanza de vida. Además, muchos argumentarían que, en igualdad de condiciones, los pacientes con enfermedades más graves deberían tener prioridad sobre los pacientes con enfermedades menos graves si ambos obtendrían el mismo aumento absoluto de utilidad. [27]
Ya en 1989, Loomes y McKenzie recomendaron que se realizara una investigación sobre la validez de los AVAC. [28] En 2010, con financiación de la Comisión Europea , el Consorcio Europeo de Resultados Sanitarios e Investigación Coste-Beneficio (ECHOUTCOME) inició un importante estudio sobre los AVAC utilizados en la evaluación de tecnologías sanitarias . [29] Ariel Beresniak , el autor principal del estudio, fue citado diciendo que era el "estudio más grande jamás dedicado específicamente a probar las suposiciones de los AVAC". [30] En enero de 2013, en su conferencia final, ECHOUTCOME publicó los resultados preliminares de su estudio en el que se encuestó a 1361 personas "del mundo académico" en Bélgica, Francia, Italia y el Reino Unido. [30] [31] [32] Los investigadores pidieron a los sujetos que respondieran a 14 preguntas sobre sus preferencias por varios estados de salud y duraciones de esos estados (por ejemplo, 15 años cojeando frente a 5 años en silla de ruedas). [32] Concluyeron que:
ECHOUTCOME también publicó las "Directrices europeas para las evaluaciones de coste-efectividad de las tecnologías sanitarias", que recomendaban no utilizar los AVAC en la toma de decisiones sanitarias. [33] En cambio, las directrices recomendaban que los análisis de coste-efectividad se centraran en los "costes por resultado clínico relevante". [30] [33]
En respuesta al estudio ECHOUTCOME, representantes del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, el Consorcio Escocés de Medicamentos y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos formularon los siguientes puntos.
Aunque los partidarios elogian la eficiencia de los AVAC, los críticos argumentan que su uso puede causar ineficiencias médicas porque se puede aprobar un fármaco menos efectivo y más barato basándose en su cálculo de AVAC. [34]
Los defensores de los derechos de las personas con discapacidad han criticado el uso de los AVAC porque las personas sanas no pueden recuperar la salud plena ni alcanzar una puntuación alta en los AVAC. Los tratamientos para tetrapléjicos, pacientes con esclerosis múltiple u otras discapacidades tienen menos valor en un sistema basado en los AVAC. [35]
Los críticos también sostienen que un sistema basado en los AVAC limitaría la investigación sobre tratamientos para enfermedades raras porque los costos iniciales de los tratamientos tienden a ser más altos. Las autoridades del Reino Unido se vieron obligadas a crear el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer para pagar nuevos medicamentos independientemente de su calificación de AVAC porque la innovación se había estancado desde que se fundó NICE. En ese momento, uno de cada siete medicamentos fue rechazado. [36] Además, existe una tendencia a que los AVAC se estén posicionando como una herramienta de asignación de capital, aunque muchas fuentes y publicaciones muestran que los AVAC tienen brechas relativamente significativas como fórmula y como mecanismo de gestión organizacional en la atención médica [37].
La Asociación para Mejorar la Atención al Paciente, un grupo opuesto a la adopción de métricas basadas en AVAC, argumentó que un sistema basado en AVAC podría exacerbar las disparidades raciales en la medicina porque no se tienen en cuenta los antecedentes genéticos, la demografía o las comorbilidades que pueden ser elevadas en grupos raciales minoritarios que no tienen tanto peso en la consideración del año promedio de salud perfecta. [38]
Los críticos también han señalado que los AVAC sólo consideran la calidad de vida cuando los pacientes pueden optar por sufrir efectos secundarios negativos para vivir lo suficiente para asistir a un evento importante, como una boda o una graduación. [34]
La regla del rescate y la conducta inmoral o "inhumana" son argumentos que se utilizan con frecuencia para ignorar el análisis de costo-efectividad y el uso de los AVAC. Especialmente durante la pandemia de Covid-19 de 2020/2021, las respuestas nacionales representaron una forma masiva de aplicar la "regla del rescate" y de ignorar el análisis de costo-efectividad (véase, por ejemplo, El utilitarismo y la pandemia).
Tanto la regla de rescate como el comportamiento inmoral son duramente atacados por Shepley Orr y Jonathan Wolff en su artículo de 2014 "Reconciliación de la relación coste-efectividad con la regla de rescate: la división institucional del trabajo moral". [39] Argumentaron que la "regla de rescate" es el resultado de un razonamiento erróneo. El razonamiento coste-efectividad con la ayuda de los AVAC siempre conduce a resultados moralmente superiores y a resultados óptimos de salud pública, aunque no siempre perfectos, dadas las limitaciones de recursos.
El Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y otros están explorando mejoras o reemplazos para los AVAC. [40] Entre otras posibilidades se encuentran la extensión de los datos utilizados para calcular los AVAC (por ejemplo, mediante el uso de diferentes instrumentos de encuesta); "utilizar el bienestar para valorar los resultados" (por ejemplo, mediante el desarrollo de un "año de vida ajustado al bienestar"; y por resultados de valor en términos monetarios. [40] En 2018, el Tesoro de Su Majestad estableció una tasa de descuento del 1,5% para los AVAC, que es inferior a las tasas de descuento para otros costos y beneficios, porque el AVAC es una medida de utilidad directa. [41]
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