La tuberculina , también conocida como derivado proteico purificado , es una combinación de proteínas que se utilizan en el diagnóstico de la tuberculosis . [1] Este uso se conoce como prueba cutánea de la tuberculina y se recomienda solo para personas con alto riesgo. [2] La administración confiable de la prueba cutánea requiere una gran cantidad de capacitación, supervisión y práctica. La inyección se realiza en la piel . [2] Después de 48 a 72 horas, si hay más de un área de hinchazón de cinco a diez milímetros, la prueba se considera positiva. [2]
Los efectos secundarios comunes incluyen enrojecimiento, picazón y dolor en el lugar de la inyección. [1] Ocasionalmente pueden ocurrir reacciones alérgicas . [1] La prueba puede ser falsamente positiva en aquellos que han sido vacunados previamente con BCG o han sido infectados por otros tipos de micobacterias . [2] La prueba puede ser falsamente negativa dentro de las diez semanas posteriores a la infección, en aquellos menores de seis meses y en aquellos que han estado infectados durante muchos años. [2] Su uso es seguro durante el embarazo . [2]
La tuberculina fue descubierta en 1890 por Robert Koch . [3] Koch, mejor conocido por su trabajo sobre la etiología de la tuberculosis (TB), estableció varias pautas rigurosas que ayudaron a establecer la diferencia entre un patógeno y la enfermedad específica que le siguió, que más tarde se denominaron postulados de Koch . [4] Aunque inicialmente creyó que curaría la tuberculosis, esto fue refutado más tarde. [3] La tuberculina se elabora a partir de un extracto de Mycobacterium tuberculosis . [1]
Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [5]
La prueba que se utiliza actualmente en Estados Unidos se denomina prueba de Mantoux . En el Reino Unido se utilizó una prueba alternativa denominada prueba de Heaf hasta 2005, aunque en la actualidad se utiliza la prueba de Mantoux en el Reino Unido, al igual que en el resto del mundo. Ambas pruebas utilizan el derivado de la tuberculina PPD (derivado proteico purificado). [ cita requerida ]
La tuberculina fue inventada por el científico y médico alemán Robert Koch en 1890. La tuberculina original era un extracto de glicerina del bacilo tuberculoso y se desarrolló como remedio para la tuberculosis. En un principio se consideró que curaba la tuberculosis y se administraba a los pacientes en dosis subcutáneas de un líquido marrón y transparente que se obtenía a través de filtrados de cultivos. [6] Sin embargo, el tratamiento no produjo la reducción de muertes esperada. [ cita requerida ]
Cuando se administró por primera vez el tratamiento con tuberculina a los pacientes en 1891, se registró una reacción febril que duraba entre cuatro y cinco horas en la mayoría de los pacientes. Los síntomas de estas reacciones incluían fiebre acompañada de vómitos, escalofríos u otras formas de síntomas constitucionales. [6] Después de que estos síntomas se volvieran recurrentes en los pacientes, Koch había observado cómo el aumento de las dosis del tratamiento con el tiempo dio como resultado una curación más rápida y eficaz en los casos leves de tuberculosis, junto con los casos más graves donde la progresión era más lenta, pero aún así progresiva. [6]
Los esfuerzos británicos por establecer "dispensarios" para el examen, diagnóstico y tratamiento de los ciudadanos pobres lograron mejores resultados, ya que el protocolo del Sistema de Edimburgo comprendía el tratamiento de los hogares y de todos los contactos de los pacientes con tuberculosis. [7] Como ejemplo, el dispensario de la Dra. Hilda Clark en Street, Somerset, era especialmente conocido por su tratamiento eficaz de los casos menos graves. [7]
Clemens von Pirquet , un médico austríaco, descubrió que los pacientes que habían recibido previamente inyecciones de suero de caballo o de vacuna contra la viruela tenían reacciones más rápidas y graves a una segunda inyección, y acuñó la palabra alergia para describir esta reacción de hipersensibilidad. Poco después, descubrió que el mismo tipo de reacción se producía en los infectados con tuberculosis. Sus observaciones llevaron al desarrollo de la prueba cutánea de la tuberculina. Los individuos con tuberculosis activa solían dar positivo en la prueba de la tuberculina, pero muchos de los que presentaban una enfermedad diseminada y de rápida progresión dieron negativo. Esto llevó a la creencia generalizada, pero errónea, de que la reactividad de la tuberculina es un indicador de inmunidad a la tuberculosis. [ cita requerida ]
En la época de Koch, casi uno de cada siete alemanes moría de tuberculosis. Por ese motivo, el público reaccionó con euforia ante el descubrimiento del patógeno, ya que despertó la esperanza de una cura. Hasta ese momento, el único remedio eficaz para una enfermedad infecciosa era la quinina , que se utilizaba para tratar la malaria. [ cita requerida ]
En el Décimo Congreso Médico Internacional celebrado en 1890 en Berlín, Koch presentó inesperadamente un remedio contra la tuberculosis, al que llamó tuberculina. No reveló su composición, lo que no era inusual, ya que en aquel entonces no era habitual patentar medicamentos, siendo la fenazona la única excepción. El público confió en el famoso médico y reaccionó con entusiasmo. Koch fue condecorado con la Gran Cruz de la Orden del Águila Roja . [ cita requerida ]
El higienista social Alfred Grotjahn describió así la llegada de la tuberculina a Greifswald : "Por fin llegó también para Greifswald el gran día en el que la Clínica de Medicina Interna debía realizar las primeras inoculaciones con tuberculina. Se celebró como la colocación de una primera piedra o la inauguración de un monumento. Médicos, enfermeras y pacientes vestidos de blanco como la nieve y el director, ataviado con una levita negra, se destacaban sobre un fondo de laureles: discurso solemne del internista, ejecución de la vacunación en pacientes seleccionados, ¡una atronadora ovación para Robert Koch!" [8]
Koch intentó sacar provecho de su descubrimiento, lo que se le reprochó porque había llevado a cabo su investigación en una institución pública con dinero público. Exigió que el Ministerio de Cultura financiara un instituto que se utilizara exclusivamente para la producción de tuberculina y estimó el beneficio anual en 4,5 millones de marcos . Koch también insinuó que había recibido ofertas de los EE. UU. [9] En ese momento, todavía no existían regulaciones para probar medicamentos. Según Koch, había probado la tuberculina en animales, pero no pudo producir los conejillos de indias que supuestamente habían sido curados. [10] : 106 Parecía no preocuparse por la evidencia de que los humanos tenían una reacción más dramática a la tuberculina que sus animales de laboratorio, presentando fiebre, dolores en las articulaciones y náuseas. [10] : 101 Además de otros sujetos de prueba, probó la tuberculina en Hedwig Freiberg (su amante y luego esposa), que tenía 16 años en ese momento. Ella relata en sus memorias que Koch le había dicho que "posiblemente podría enfermarse gravemente" pero que "no era probable que muriera". [9]
En febrero de 1891 se realizó un ensayo clínico con 1.769 pacientes a los que se les administró tuberculina y los resultados demostraron que no era una verdadera cura. La tuberculina no tuvo ningún efecto protector, ya que solo el 1% de los participantes del ensayo se curó, el 34% mostró solo una leve mejoría, el 55% de los pacientes no mostró cambios significativos en su salud y el 4% murió debido a que el tratamiento no tuvo ningún efecto. [6]
Después de que la tuberculina se comercializara, aparecieron artículos en publicaciones profesionales y en los medios de comunicación públicos que informaban sobre tratamientos exitosos, a los que siguieron los primeros informes de muertes. Al principio, los informes negativos no fueron vistos con alarma, ya que, después de todo, los médicos estaban experimentando con pacientes gravemente enfermos. [10] : 133f
Tras realizar las autopsias a los cadáveres, Rudolf Virchow demostró que la tuberculina no sólo no mataba las bacterias, sino que incluso activaba las bacterias latentes. [10] : 136 Cuando Robert Koch se vio obligado a revelar la composición de su "cura secreta", se descubrió que él mismo no sabía exactamente qué contenía. Antes de que la tuberculina se hiciera pública, Koch había probado inicialmente el tratamiento en sí mismo para determinar su toxicidad para el cuerpo humano, lo que ya no se considera un método fiable o aceptable para establecer la seguridad de los medicamentos. [6] Se trataba de un extracto de patógenos de la tuberculosis en glicerina, y también se pudo confirmar la presencia de los propios patógenos muertos. [ aclaración necesaria ]
Koch pidió al ministro de cultura prusiano unas vacaciones y se fue a Egipto, lo que se interpretó como un intento de huir del público alemán. En mayo de 1891 se produjo un acalorado debate en el parlamento prusiano. Koch seguía convencido del valor de su cura. En 1897 presentó una forma modificada de tuberculina, que también resultó ineficaz como agente terapéutico. Esta presentación, y otros numerosos indicios, sugieren que no tenía intención de cometer una "estafa de la tuberculina" (una acusación común), sino que se había engañado a sí mismo. [ cita requerida ]
El historiador médico Christoph Gradmann ha reconstruido las creencias de Koch sobre la función de la tuberculina: el medicamento no mataba a las bacterias sino que más bien iniciaba una necrosis del tejido tuberculoso, "matando de hambre" así al patógeno de la tuberculosis. [10] : 100f Esta idea estaba entonces fuera de las teorías médicas habituales, como lo sigue estando hoy. [ cita requerida ]
El escándalo de la tuberculina se entendió como una advertencia en lo que respecta a la experimentación con medicamentos. La introducción de la antitoxina diftérica por parte de Emil von Behring en 1893 había sido precedida por largas pruebas clínicas, y el suero sólo se introdujo lentamente en la práctica, acompañado de un debate crítico entre expertos calificados. [11] Paul Ehrlich también procedió con notable cautela en 1909 cuando presentó el primer agente quimioterapéutico producido sintéticamente, Salvarsan , como cura para una enfermedad infecciosa, la sífilis . [ cita requerida ]
En 1907, Clemens von Pirquet siguió desarrollando la tuberculina como agente de prueba para el diagnóstico de la tuberculosis, pero esto fue un logro propio, independiente de cualquier idea de Robert Koch. La empresa Meister Lucius & Brüning AG (más tarde Hoechst AG ) en Frankfurt/Höchst compró las grandes existencias sobrantes de tuberculina y la empresa comenzó más tarde la producción bajo la dirección del alumno de Koch, Arnold Libbertz. [12]
Cuando Koch descubrió y publicó por primera vez el proceso de prueba para la tuberculosis, no se imaginaba hasta qué punto se utilizaría ampliamente este tipo de prueba diagnóstica. Con los diversos ensayos clínicos y las observaciones realizadas a través de las diferentes respuestas a la tuberculina en pacientes con y sin tuberculosis, comenzaron a surgir nuevos métodos que correspondían a la columna vertebral de este tratamiento. El uso continuo de nuevos métodos que eliminaban aún más los síntomas sistémicos causados por una reacción local en el lugar de la inyección permitió otros avances médicos. Entre ellos, se encuentran la prueba cutánea de Pirquet, la prueba de la vía percutánea de Moro, la prueba intracutánea de Mantoux y la prueba conjuntival de Calmette. [6]
La experiencia adquirida con la prueba cutánea de la tuberculina durante la mayor parte del siglo pasado hizo posible el actual corpus de conocimientos y avances médicos gracias a Robert Koch. Gracias a los fracasos y éxitos de la tuberculina, se sabe más que nunca sobre las causas y los síntomas de la tuberculosis y las medidas para prevenirla. Además, el descubrimiento de la prueba cutánea de la tuberculina allanó el camino para que el mundo comprendiera muchas otras infecciones micobacterianas, así como ciertas infecciones fúngicas. [13] Junto con eso, ha habido investigaciones y descubrimientos más profundos sobre los sistemas inmunológicos de los seres humanos y los animales a medida que se ampliaba la idea de las pruebas cutáneas. La comprensión profunda de las pruebas de diagnóstico no existía hasta que se descubrió la prueba cutánea de la tuberculina. [13]
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