El vuelo 427 de USAir era un vuelo programado desde el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago hasta el Aeropuerto Internacional de Palm Beach , Florida, con escala en el Aeropuerto Internacional de Pittsburgh . El jueves 8 de septiembre de 1994, el Boeing 737 que volaba por esta ruta se estrelló en Hopewell Township, Pensilvania , mientras se aproximaba a la pista 28R de Pittsburgh, que era el mayor centro de operaciones de USAir en ese momento.
Este accidente fue la segunda investigación de accidente aéreo más larga de la historia. La investigación sobre el vuelo USAir 427 ayudó también a resolver el accidente del vuelo 585 de United Airlines . La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) determinó que la causa probable fue que el timón de dirección del avión funcionó mal y se desvió bruscamente en una dirección opuesta a la que habían ordenado los pilotos, lo que provocó que el avión entrara en pérdida aerodinámica de la que el capitán Peter Germano y el primer oficial Charles B. Emmet III no pudieron recuperarse. Las 132 personas a bordo murieron, lo que convirtió el accidente en el desastre aéreo más mortal en la historia de Pensilvania. Los informes indicaron que el fluido hidráulico caliente que entró en la válvula servo dual del timón se congeló, lo que provocó que el timón funcionara en la dirección opuesta.
El avión en cuestión, fabricado en 1987, era un Boeing 737-3B7 registrado como N382AU con número de serie 23699. Había registrado un total de 23.846 horas de vuelo y 14.489 ciclos de despegue y aterrizaje. Estaba propulsado por dos motores CFM International CFM56-3B-2 . [1] : 35
La tripulación de vuelo estaba formada por el capitán Peter Germano [ cita requerida ] , de 45 años, que fue contratado por USAir el 4 de febrero de 1981, y el primer oficial Charles B. "Chuck" Emmett III, [ cita requerida ] de 38 años, que fue contratado en febrero de 1987 por Piedmont Airlines (que se fusionó con USAir en 1989). Ambos eran considerados excelentes pilotos y tenían mucha experiencia: Germano [ cita requerida ] registró aproximadamente 12.000 horas de vuelo, incluidas 4.064 en el Boeing 737, mientras que Emmett [ cita requerida ] registró 9.119 horas de vuelo, 3.644 en el 737. Los asistentes de vuelo Stanley Canty y April Slater [ cita requerida ] fueron contratados en 1989 por Piedmont Airlines. La asistente de vuelo Sarah Slocum-Hamley [ cita requerida ] fue contratada en octubre de 1988 por USAir. [1] : 32–34 [ verificación fallida ]
En su fase de llegada a Pittsburgh, el vuelo 427 se colocó detrás del vuelo 1083 de Delta Air Lines , un Boeing 727-200 . En ningún momento el vuelo 427 estuvo a menos de 4,1 millas (6,6 km) de Delta 1083, según los datos del radar. [1] : 2 El vuelo 427 se encontraba en aproximación a 6.000 pies (1.800 m) de altitud, con los flaps en configuración 1 y a aproximadamente 190 nudos (220 mph; 350 km/h).
A las 19:02:57, el avión entró en la estela turbulenta de Delta 1083, y se produjeron tres golpes repentinos, chasquidos y un golpe más fuerte, después de lo cual el 737 comenzó a ladearse y rodar hacia la izquierda. [1] : 4 El piloto automático se desconectó y el primer oficial Emmett pisó el pedal del timón y lo mantuvo allí durante el resto del vuelo, sin darse cuenta de que el timón se invirtió bruscamente hacia la izquierda. A medida que el rumbo y el ángulo de inclinación del avión se desviaron drásticamente hacia la izquierda, Emmett y Germano giraron sus yugos hacia la derecha y tiraron de los elevadores para contrarrestar el ángulo de cabeceo que disminuía gradualmente, mientras se activaba el agitador de la palanca y el avión entraba en una pérdida aerodinámica , causada por el alto ángulo de ataque crítico del ala.
Cuando se activó el vibrador de palanca , Germano exclamó "¡Espera!" numerosas veces, [1] : 138 mientras Emmett, bajo esfuerzo físico, dijo, "¡Oh, mierda!" [1] : 143 Germano exclamó, "¿Qué diablos es esto?" [1] : 6 Cuando el control de tráfico aéreo notó que el vuelo 427 descendía sin permiso, Germano activó el micrófono y dijo, "¡Cuatro-veintisiete, emergencia!" [1] : 6 Debido a que el micrófono permaneció activado durante el resto del accidente, las exclamaciones subsiguientes en la cabina se escucharon en la torre de Pittsburgh. El avión continuó rodando mientras inclinaba el morro hacia el suelo. Tratando de contrarrestar las fuerzas G que aumentaban bruscamente, Germano gritó "¡Tiren!" tres veces consecutivas antes de gritar, durante las cuales Emmett dijo "Dios, no" segundos antes del impacto. El 737, con el morro inclinado 80° hacia abajo y ladeado 60° hacia la izquierda mientras viajaba a aproximadamente 300 mph (260 nudos; 480 km/h), se estrelló contra el suelo y explotó a las 19:03:25 en Hopewell Township, condado de Beaver , [3] cerca de Aliquippa , aproximadamente 28 segundos después de entrar en la estela turbulenta.
En el momento del accidente, muchas personas se habían reunido en un campo de fútbol cercano para practicar fútbol por la tarde. Estas personas presenciaron el accidente y describieron el avión como si cayera repentinamente del cielo.
La NTSB investigó el accidente. Los 127 pasajeros y 5 miembros de la tripulación a bordo murieron. [1] : ix Por primera vez en la historia de la NTSB, los investigadores tuvieron que usar trajes de riesgo biológico de cuerpo completo mientras inspeccionaban el lugar del accidente. Como resultado de la gravedad del impacto del choque, los cuerpos de los pasajeros y la tripulación quedaron severamente fragmentados, lo que llevó a los investigadores a declarar el lugar como un riesgo biológico , requiriendo 2000 bolsas para cadáveres para los 6000 restos humanos recuperados. USAir tuvo dificultades para determinar la lista de pasajeros del vuelo 427, enfrentándose a la confusión con respecto a cinco o seis pasajeros. Varios empleados del Departamento de Energía de los Estados Unidos tenían boletos para tomar vuelos posteriores, pero los usaron para volar en el vuelo 427. Un niño pequeño no tenía boleto. [7] Entre las víctimas del accidente se encontraba el conocido neuroetólogo Walter Heiligenberg . [8]
Tanto la grabadora de voz de cabina (CVR) como la grabadora de datos de vuelo (FDR) fueron recuperadas y utilizadas para la investigación. Debido a los parámetros limitados registrados por la FDR, los investigadores no tuvieron acceso a la posición de las superficies de control de vuelo (timón, alerones, elevador, etc.) durante la secuencia del accidente. Sin embargo, dos parámetros registrados fueron cruciales: el rumbo de la aeronave y la posición del yugo de control de cabeceo . Durante la aproximación, el vuelo 427 encontró turbulencia de estela del Delta 1083, pero la FAA determinó que "el encuentro con el vórtice de estela por sí solo no habría causado el cambio de rumbo continuo que ocurrió después de las 19:03:00". [1] : 245 El cambio de rumbo abrupto poco antes del picado señaló a los investigadores inmediatamente al timón. Sin datos relacionados con las posiciones de los pedales del timón, los investigadores intentaron determinar si el timón se movió bruscamente por un mal funcionamiento o por orden del piloto. El CVR fue examinado minuciosamente mientras los investigadores examinaban las palabras de los pilotos y su respiración para determinar si estaban luchando por el control debido a un mal funcionamiento del timón o habían pisado inadvertidamente el pedal del timón equivocado en reacción a la turbulencia de estela. Boeing consideró que esto último era más probable, mientras que USAir y el sindicato de pilotos consideraron que lo primero era más probable. [1] [9] El FDR reveló que después de que el avión entrara en pérdida, el avión y sus ocupantes estuvieron sujetos a una carga de hasta 4 g durante todo el picado hasta el impacto con el suelo en una actitud de morro abajo de 80 grados a aproximadamente 300 mph (480 km/h) bajo un deslizamiento lateral significativo . [1]
La lectura de los datos del yugo de control del FDR reveló que los pilotos cometieron un error crucial al tirar hacia atrás del yugo durante el picado, con el vibrador de la palanca audible en el CVR desde el inicio del picado. Esto aumentó el ángulo de ataque del avión, eliminó toda la autoridad de los alerones , impidió la recuperación del alabeo inducido por el timón y provocó una pérdida aerodinámica . Debido a que el avión había entrado en un deslizamiento , tirar hacia atrás del yugo solo agravó aún más el ángulo de inclinación . [9] Los pilotos de prueba de Boeing recrearon el picado en un simulador y en un 737-300 de prueba volando con los mismos parámetros registrados por el FDR del accidente, y descubrieron que la recuperación de un timón completamente desviado en vuelo nivelado, mientras se cruzaba la velocidad de 190 nudos, se lograba girando el volante en la dirección opuesta al alabeo y no tirando hacia atrás del yugo para recuperar la autoridad de los alerones. [9] : 153 La FAA señaló posteriormente que el CVR demostró que los pilotos no utilizaron la gestión adecuada de los recursos de la tripulación durante el vuelco mientras continuaban aplicando el timón de profundidad a máxima potencia después de recibir una advertencia de pérdida. [10] La NTSB señaló que ninguna aerolínea había entrenado nunca a un piloto para recuperarse adecuadamente de la situación experimentada por los pilotos del vuelo 427 y que los pilotos tuvieron solo 10 segundos desde el inicio del vuelco para solucionar el problema antes de que la recuperación de la aeronave fuera imposible. [9] : 153
Los investigadores descubrieron más tarde que la unidad de control de potencia del timón recuperada del accidente era mucho más sensible a las pruebas en banco que las unidades de control nuevas. El mecanismo exacto de la falla involucró a la servoválvula , que permanece inactiva y fría durante gran parte del vuelo a gran altitud, que se agarrotó después de ser inyectada con fluido hidráulico caliente que ha estado en acción continua en todo el avión. Esta condición específica ocurrió en menos del 1% de las pruebas de laboratorio, pero explicó el mal funcionamiento del timón que causó el accidente del vuelo 427. El atasco no dejó rastro de evidencia después de que ocurrió, y un ingeniero de Boeing descubrió más tarde que un atasco bajo esta condición controlada también podría hacer que la corredera se moviera en la dirección opuesta a la ordenada. Boeing consideró que los resultados de la prueba eran poco realistas e inaplicables, dados los extremos en los que se probó la válvula. [11] [9] Afirmó que la causa de la inversión del timón era más probablemente psicológica y comparó el evento con una circunstancia en la que un conductor de automóvil entra en pánico durante un accidente y presiona accidentalmente el pedal del acelerador en lugar del pedal del freno. [12] [9] La posición oficial de la Administración Federal de Aviación (FAA) fue que no existía causa probable suficiente para fundamentar la posibilidad de una falla del sistema de timón. [13]
Después de la investigación de accidentes más larga en la historia de la NTSB (que duró más de cuatro años y medio), la NTSB publicó su informe final el 24 de marzo de 1999. [1] [14] La NTSB concluyó que el accidente fue el resultado de una falla mecánica:
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable del accidente del vuelo 427 de USAir fue una pérdida de control del avión como resultado del movimiento de la superficie del timón hasta su límite de caída. [a] La superficie del timón probablemente se desvió en una dirección opuesta a la ordenada por los pilotos como resultado de un atasco de la corredera secundaria de la servoválvula de la unidad de control de potencia del timón principal con la carcasa de la servoválvula desplazada de su posición neutra y el sobrerrecorrido de la corredera primaria. [1] : ix
La NTSB concluyó que problemas similares en el timón habían causado el accidente previamente misterioso del vuelo 585 de United Airlines del 3 de marzo de 1991 y el incidente del 9 de junio de 1996 que involucró al vuelo 517 de Eastwind Airlines , ambos Boeing 737. [1] : 292–295 El informe final también incluyó respuestas detalladas a los argumentos de Boeing sobre las causas de los tres accidentes.
En el momento del accidente, el vuelo 427 fue el segundo accidente más mortal en el que se vio involucrado un Boeing 737 (todas las series); a partir de 2024, ahora ocupa el noveno lugar. También fue el séptimo desastre de aviación más mortal en la historia de los Estados Unidos, y el más mortal en los EE. UU. en el que se vio involucrado un 737; a partir de 2024, ocupa el undécimo lugar. [15] El accidente marcó el quinto accidente de USAir en el período de 1989 a 1994. [7] La Mancomunidad de Pensilvania gastó aproximadamente $500,000 en la recuperación y limpieza del lugar del accidente. [16]
La FAA no estuvo de acuerdo con el veredicto de causa probable de la NTSB y Tom McSweeney, director de certificación de aeronaves de la FAA , emitió una declaración el mismo día en que se emitió el informe de la NTSB que decía: "Creemos, por mucho que hayamos estudiado esta aeronave y este sistema de timón, que las acciones que hemos tomado aseguran un nivel de seguridad que es acorde con el de cualquier aeronave". [17]
Sin embargo, la FAA cambió su actitud después de que un grupo de trabajo especial, la Junta de Evaluación y Pruebas de Ingeniería [12] , informara en julio de 2000 que había detectado 46 posibles fallos y atascos en el sistema de timón del 737 que podrían tener efectos catastróficos. En septiembre de 2000, la FAA anunció que quería que Boeing rediseñara el timón para todas las iteraciones del 737, lo que afectaría a más de 3.400 aviones sólo en los EE. UU. [12]
USAir presentó a la NTSB que los pilotos deberían recibir entrenamiento con respecto a la velocidad de cruce de un avión y la recuperación de la deflexión completa del timón. [4] Como resultado, se advirtió a los pilotos y se les enseñó cómo lidiar con la autoridad insuficiente de los alerones a una velocidad aerodinámica de 190 nudos (352 km/h) o menos, anteriormente la velocidad de aproximación habitual para un Boeing 737. Boeing sostuvo que la causa más probable del accidente fue que el copiloto desvió inadvertidamente el timón con fuerza en la dirección equivocada mientras estaba en pánico y por razones desconocidas mantuvo esta entrada hasta el impacto con el suelo. [1] : 96–100 [18] Boeing acordó rediseñar el sistema de control del timón con una copia de seguridad redundante y pagó para modernizar toda la flota mundial de 737. [19] Siguiendo una de las principales recomendaciones de la NTSB, se requirió que las aerolíneas agregaran cuatro canales adicionales de información a las grabadoras de datos de vuelo para capturar los comandos del pedal del timón del piloto, y la FAA estableció una fecha límite de agosto de 2001 para que las aerolíneas cumplieran. [20] En 2016, el ex investigador John Cox declaró que el tiempo ha demostrado que la NTSB tenía razón en sus hallazgos, porque no se han producido incidentes adicionales de inversión del timón desde el rediseño de Boeing. [21]
Tras la respuesta de las aerolíneas al accidente del vuelo 427, el Congreso de los Estados Unidos exigió que las aerolíneas "ofrecieran a las familias de las víctimas de accidentes un trato cortés y sensible y asistencia con las diversas necesidades que acompañan a un accidente". [22] [23]
USAir dejó de utilizar el vuelo 427 como número de vuelo. Este fue el segundo accidente mortal de USAir en poco más de dos meses, después del accidente del vuelo 1016 del 2 de julio en el Aeropuerto Internacional de Charlotte-Douglas en el que murieron 37 personas. Los accidentes contribuyeron a la crisis financiera que atravesaba USAir en ese momento. [24]
El lugar del accidente, cerca de la salida Aliquippa de la I-376, se encuentra en una propiedad privada. El camino hasta el lugar es accesible solo para miembros de la 427 Support League y Pine Creek Land Conservation Trust. [25] Hay tres lápidas en el cementerio de Sewickley, a 16 km del lugar del accidente y dentro de la ruta de vuelo del USAir 427. [26]
Notas informativas
Citas