La enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal , o MIDD, es una enfermedad caracterizada por el depósito de inmunoglobulinas monoclonales en la membrana basal del riñón . Las inmunoglobulinas monoclonales son producidas por células plasmáticas monoclonales, que se encuentran en una variedad de discrasias de células plasmáticas . El depósito de inmunoglobulinas monoclonales en la membrana basal del riñón causa insuficiencia renal. Además del riñón, la MIDD también puede afectar al hígado, el corazón, los nervios periféricos, los pulmones y la piel.
Al acudir a los médicos de atención primaria, los pacientes con MIDD con frecuencia presentan insuficiencia renal , proteinuria y estos síntomas suelen ir acompañados de síndrome nefrótico , pero los pacientes también pueden presentar insuficiencia renal aguda . [1] [2] El 83% de los pacientes con MIDD tienen insuficiencia renal, y aunque casi todos los pacientes tendrán proteinuria, el 40-50% tendrá proteinuria en el rango nefrótico. [3] Algunos pacientes también pueden tener hematuria e hipertensión, pero esto no se encuentra en todos los pacientes. [4]
La causa subyacente de la MIDD es la producción de inmunoglobulinas monoclonales. Las inmunoglobulinas monoclonales se producen en enfermedades que se caracterizan por una proliferación anormal de células plasmáticas. Estas enfermedades incluyen la gammapatía monoclonal de significado incierto, el mieloma múltiple latente, el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. Casi el 29% de los pacientes con gammapatía monoclonal pueden tener MIDD. [5] En la MIDD, estas inmunoglobulinas anormales, o fragmentos de ellas, se depositan a lo largo de la membrana basal del riñón. Esta deposición daña el riñón, lo que lleva a una insuficiencia renal. El daño al riñón también puede impedir la reabsorción de proteínas por el riñón; en lugar de ser reabsorbidas, las proteínas ingresan a la orina. También puede conducir a otros síntomas del síndrome nefrótico, como hinchazón y albúmina sérica baja. Debido al efecto que tiene la MIDD sobre los riñones, se clasifica como una gammapatía monoclonal de significado renal. [6] Como los depósitos no tienen una estructura organizada, se agrupan entre las gammapatías monoclonales no organizadas de importancia renal. [6]
Las técnicas comúnmente utilizadas para ayudar al diagnóstico de MIDD incluyen electroforesis de proteínas séricas , electroforesis de proteínas en orina, inmunofijación sérica u urinaria, medición de cadenas ligeras libres séricas y biopsia renal . [2] [7] Luego se utiliza inmunofluorescencia en la muestra biopsiada para detectar los depósitos de proteínas en la membrana basal. [8] Cada vez más, la espectroscopia de masas de los depósitos de proteínas se puede utilizar junto con o en lugar de la tinción inmunohistoquímica . [2] Esto puede ser particularmente útil en pacientes con MIDD que tienen un trastorno de fibrillas amiloides así como MIDD, ya que los depósitos de MIDD no exhiben tinción de Rojo Congo mientras que las fibrillas amiloides sí. [2] [8] Si ambos tipos de enfermedad coexisten, la tinción puede confundirse, mientras que los resultados de la espectrometría de masas serán más claros. [2] [8] También se puede utilizar la microscopía electrónica. [2]
Existen tres subtipos de MIDD: la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, en la que las cadenas ligeras de inmunoglobulina se depositan en la membrana basal; la enfermedad por depósito de cadenas ligeras y pesadas, en la que se depositan tanto las cadenas pesadas como las ligeras de las inmunoglobulinas, y la enfermedad por depósito de cadenas pesadas, en la que solo se depositan las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas. [1] La enfermedad por depósito de cadenas ligeras (LCDD) es la más común de los tres subtipos (alrededor del 80 % de todas las MIDD), [5] pero esta y la MIDD en su conjunto se clasifican como un trastorno raro. [1] Los tres subtipos presentan depósitos desordenados que no tienen ninguna estructura fija. [9] Las enfermedades varían en qué parte de la inmunoglobulina se deposita y qué técnicas de medición son más útiles para ayudar a su diagnóstico. [2] La microscopía óptica no puede distinguir entre los tres subtipos, pero la inmunofluorescencia sí. [10] Los síntomas de los tres subtipos son similares, pero los pacientes con enfermedad por depósito de cadenas pesadas (HCDD) pueden tener mayor proteinuria que los pacientes con los otros subtipos. [10] El pronóstico de la MIDD es variable. [11]
La enfermedad por depósito de cadenas ligeras (LCDD, por sus siglas en inglés) se caracteriza por el depósito de cadenas ligeras únicamente. Esto se asocia más comúnmente con cadenas ligeras libres κ. [1] La electroforesis de proteínas séricas o inmunofijación es positiva en el 25-76% de los casos, mientras que la electroforesis de proteínas en orina o inmunofijación es positiva en el 42-90% de los casos. [2] La medición de cadenas ligeras libres séricas es positiva en el 100% de los casos. [2] La LCDD se asocia con mieloma múltiple en el 39-59% de los casos, con gammapatía monoclonal de importancia renal en el 39% de los casos y también puede estar asociada con linfoma linfoplasmocítico . [2] La mediana de supervivencia general a 5 años de los pacientes con LCDD es del 70%. [2]
La enfermedad por depósito de cadenas ligeras y pesadas (LHCDD o HLCDD en la literatura científica) se caracteriza por el depósito de cadenas ligeras y pesadas. Lo más común es que este subtipo se forme a partir de inmunoglobulinas monoclonales IgGk. [2] La electroforesis o inmunofijación de proteínas en suero u orina es positiva en el 80-100% de los casos, mientras que la medición de cadenas ligeras libres en suero es positiva en el 100% de los casos. [2] La LHCDD se asocia con mieloma múltiple en el 50% de los casos. [2] El depósito de proteína del complemento C3 (y a veces C1q ) también se puede observar en la LHCDD. [2]
La enfermedad por depósito de cadenas pesadas (HCDD) se caracteriza por el depósito de cadenas pesadas únicamente. Más comúnmente, este subtipo está formado por proteínas monoclonales de la subclase IgG1 de IgG . [2] La cadena pesada de inmunoglobulina en la HCDD es frecuentemente una cadena pesada truncada. [10] La HCDD es el subtipo más raro de MIDD. [10] La electroforesis de proteínas séricas o inmunofijación es positiva en el 67-100% de los casos, mientras que la electroforesis de proteínas en orina o inmunofijación es positiva en el 50-100% de los casos. [2] La medición de cadenas ligeras libres en suero es positiva en el 100% de los casos, evidencia de que las células plasmáticas monoclonales subyacentes secretan cadenas ligeras libres así como cadenas pesadas. [2] [4] La HCDD está asociada con el mieloma múltiple en el 29% de los casos. [2] El depósito de la proteína del complemento C3 (y a veces Cq1) también se puede observar en la HCDD. [2]
Se recomienda un tratamiento temprano en la MIDD para prevenir o reducir el daño renal irreversible. [2] El tratamiento está dirigido a la gammapatía monoclonal subyacente , [11] y tiene como objetivo reducir la producción de proteínas monoclonales [12] y puede incluir un tratamiento basado en bortezomib , un trasplante autólogo de células madre y, si el paciente se considera elegible, un trasplante de órgano. [2] El bortezomib se utiliza con frecuencia, ya que es menos dañino para los riñones que ya pueden haber sido dañados por la enfermedad. [11] La recurrencia de la enfermedad después del trasplante de órgano es común. [10] [2]
La edad media de los pacientes con MIDD está entre 56 y 64 años, y los hombres representan dos tercios de los pacientes con MIDD. [10] Alrededor del 50% de los pacientes con MIDD tienen mieloma múltiple. [3]
La MIDD es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de 1 persona por millón por año en los países occidentales. [9]
La MIDD fue descrita por primera vez en la literatura médica por Kobernick et al. en 1957. [5] La describieron como "una enfermedad renal no amiloide que se asemeja a la glomeruloesclerosis diabética en pacientes con mieloma no diabético". [13] La LCDD fue descrita con más detalle por Randall et al. en 1976, por lo que a veces se la denomina MIDD de tipo Randall. Preud'homme et al. describieron la LHCDD en 1980. Tubbs et al. describieron la HCDD en 1992, que se agrupó bajo el nombre de MIDD, sugerido por primera vez por Buxbaum et al. en 1990. [5]