El trastorno de sueño-vigilia fuera de las 24 horas ( no 24 [1] o N24SWD [2] ) es uno de varios trastornos crónicos del ritmo circadiano del sueño (CRSD). Se define como un "patrón crónico constante que comprende [...] retrasos diarios en el inicio del sueño y en los tiempos de vigilia en un individuo que vive en una sociedad". [3] Los síntomas se producen cuando el ritmo circadiano endógeno no arrastrado ( de funcionamiento libre ) se desalinea con el ciclo de luz y oscuridad en la naturaleza. Aunque este trastorno del sueño es más común en personas ciegas y afecta hasta al 70% de las personas totalmente ciegas, [4] también puede afectar a personas videntes. Non-24 también puede tener comorbilidad con trastorno bipolar , depresión y lesión cerebral traumática . [2] La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) ha proporcionado pautas sobre CRSD desde 2007 y la última actualización se publicó en 2015. [2] [5]
Las personas que no tienen 24 experimentan cambios diarios en el ritmo circadiano , como el momento máximo de alerta, la temperatura corporal mínima, el metabolismo y la secreción hormonal . Estos cambios no se alinean con el ciclo natural de luz y oscuridad. El trastorno de sueño-vigilia que no dura 24 horas hace que el ciclo de sueño-vigilia de una persona se mueva las 24 horas del día todos los días, en un grado que depende de la duración del ciclo. Esto se conoce como sueño libre . [ cita necesaria ]
Las personas con este trastorno pueden tener dificultades especiales para adaptarse a los cambios en los ciclos "regulares" de sueño-vigilia, como vacaciones, estrés , actividades nocturnas, cambios de horario como el horario de verano , viajes a diferentes zonas horarias, enfermedades, medicamentos (especialmente estimulantes ). o sedantes ), cambios en las horas de luz en diferentes estaciones y períodos de crecimiento acelerado , que generalmente causan fatiga . También muestran una menor propensión a dormir después de una privación total del sueño que las personas que duermen normalmente. [6]
Los menores de 24 años pueden comenzar a cualquier edad, no raramente en la niñez. A veces va precedido de un trastorno de la fase retrasada del sueño . [7]
La mayoría de las personas con este trastorno descubren que afecta gravemente su capacidad para funcionar en la escuela, el empleo y la vida social. Por lo general, son "parcial o totalmente incapaces de realizar las actividades diarias programadas y la mayoría no puede trabajar en trabajos convencionales". [3] Los intentos de las personas con el trastorno de mantener los horarios convencionales generalmente resultan en insomnio (que no es una característica normal del trastorno en sí) y somnolencia excesiva, [3] hasta el punto de caer en microsueños , así como innumerables efectos asociados. con privación aguda y crónica del sueño . Las personas con menos de 24 años que se obligan a vivir una jornada laboral normal "no suelen tener éxito y pueden desarrollar molestias físicas y psicológicas durante las horas de vigilia, es decir, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza , disminución del apetito o estado de ánimo deprimido . Los pacientes suelen tener dificultades para mantener una vida normal". vida social, y algunos de ellos pierden sus trabajos o no asisten a la escuela". [6]
Se ha estimado que la enfermedad no 24 ocurre en más de la mitad de todas las personas totalmente ciegas. [2] [8] [9] El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, desde el nacimiento en adelante. Por lo general, se produce poco después de la pérdida o extirpación de los ojos de una persona, [10] ya que también se eliminan las células ganglionares fotosensibles de la retina . [ cita médica necesaria ]
Sin luz en la retina, el núcleo supraquiasmático (SCN), ubicado en el hipotálamo , no recibe indicaciones cada día para sincronizar el ritmo circadiano con la jornada social de 24 horas, lo que resulta en no 24 horas para muchas personas totalmente ciegas. [8] No-24 es raro entre los pacientes con discapacidad visual que conservan al menos algo de percepción de la luz. Los investigadores han descubierto que incluso una exposición mínima a la luz durante la noche puede afectar el reloj biológico. [11]
A las personas con este trastorno puede resultarles difícil seguir un horario regular, ya que su reloj biológico puede cambiar tanto que tienen sueño durante el día y experimentan insomnio durante la noche. [2] Otra característica diagnóstica común es la naturaleza cíclica del no-24: las personas experimentarán ciertos períodos, ya sean semanas o meses, de sueño durante el día (períodos sintomáticos) que se alternan con períodos de sueño durante las horas normales de la noche (períodos asintomáticos). períodos).
Los síntomas informados por los pacientes obligados a seguir un horario de 24 horas son similares a los de la falta de sueño y pueden incluir:
Las posibles causas del trastorno del sueño-vigilia fuera de las 24 horas son dobles: (1), extrínsecas: aislamiento de los ciclos de luz diarios (como trabajar en un entorno completamente desprovisto de iluminación natural); [ cita necesaria ] y (2), intrínseco: donde alguna condición, como ceguera o una respuesta bioquímica incorrecta a la luz en el sujeto, impide los niveles normales de liberación de melatonina activada por la luz . [ cita necesaria ] La melatonina es responsable de la regulación del sueño y su liberación está controlada por la cantidad de luz que ingresa a los ojos. [dieciséis]
Las personas videntes con trastornos no 24 parecen ser más raras que las personas ciegas con este trastorno, y la etiología de su trastorno circadiano se comprende menos. [17] Al menos un caso de una persona vidente que desarrolló una enfermedad no 24 fue precedido por una lesión en la cabeza; [18] Posteriormente se descubrió que otro paciente diagnosticado con el trastorno tenía un "gran adenoma hipofisario que afectaba al quiasma óptico ". [3] Por tanto, el problema parece ser neurológico. Específicamente, se cree que implica un funcionamiento anormal del núcleo supraquiasmático (SCN) en el hipotálamo . [19] Varios otros casos han sido precedidos por cronoterapia , un tratamiento prescrito para el trastorno de la fase retrasada del sueño . [17] "Los estudios en animales sugieren que un síndrome hipernyctohemeral podría ocurrir como un efecto secundario fisiológico del alargamiento del ciclo de sueño-vigilia con cronoterapia". [7] Según la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM), "se cree que los pacientes con ritmos libres (FRD) reflejan una falla en el arrastre ". [20]
Se han realizado varios estudios experimentales en personas videntes con este trastorno. McArthur y cols. informó haber tratado a un paciente vidente que "parecía ser subsensible a la luz brillante". [21] En otras palabras, el cerebro (o la retina) no reacciona normalmente a la luz (las personas con este trastorno pueden, sin embargo, ser inusualmente subjetivamente sensibles a la luz ; un estudio encontró que eran más sensibles que el grupo de control). grupo [6] ). En 2002, Uchiyama et al. examinaron a cinco pacientes videntes no 24 que mostraron, durante el estudio, un ciclo de sueño-vigilia con un promedio de 25,12 horas. [22] Esto es considerablemente más largo que el promedio de 24,02 horas mostrado por los sujetos de control en ese estudio, que estaba cerca del ciclo innato promedio para adultos sanos de todas las edades: las 24,18 horas encontradas por Charles Czeisler . [23] La literatura suele referirse a un retraso de "una a dos horas" por día de 24 horas (es decir, un ciclo de 25 a 26 horas). [ cita necesaria ]
Uchiyama et al. había determinado anteriormente que la temperatura corporal central mínima de los pacientes no videntes 24 ocurre mucho antes en el episodio de sueño que las dos horas normales antes del despertar. Sugieren que el largo intervalo entre la temperatura mínima y el despertar hace que la iluminación al despertar sea prácticamente ineficaz, [24] según la curva de respuesta de fase (PRC) para la luz.
En su revisión clínica de 2007, Okawa y Uchiyama informaron que las personas sin 24 tienen una duración media habitual del sueño de nueve a diez horas y que sus períodos circadianos promedian 24,8 horas. [6]
Como se indicó anteriormente, la mayoría de los pacientes con no 24 están totalmente ciegos. El fracaso del arrastre se explica por la pérdida de entrada fótica en el reloj circadiano . No-24 es raro entre los pacientes con discapacidad visual que conservan al menos algo de percepción de la luz; Incluso una exposición mínima a la luz puede sincronizar el reloj biológico. [11] Se han descrito algunos casos en los que los pacientes están subjetivamente ciegos, pero normalmente están entrenados y tienen una respuesta intacta a los efectos supresores de la luz sobre la secreción de melatonina , lo que indica vías neurales preservadas entre la retina y el hipotálamo. [25] [26]
Todos los animales vivos tienen un reloj interno, el ritmo circadiano, que tiene una duración cercana a las 24 horas. Para los humanos, la duración media es de 24 horas y 20 minutos, e individualmente algunas personas tienen más o menos de 24 horas. La exposición diaria a la luz de la mañana restablece el ritmo circadiano a 24 horas, de modo que no hay deriva. [27]
Sin embargo, las personas que no tienen 24 tienen un ritmo circadiano significativamente más largo (o, en raras ocasiones, más corto) que 24 horas. [3] Esto hace que sea difícil restablecer a 24 horas diarias, al igual que es difícil para las personas con un ritmo cercano a las 24 horas intentar restablecer a 25 horas diarias. [28] [29] La mayoría de las personas con no-24 son totalmente ciegas, y el fracaso del arrastre se explica por la ausencia de entrada de luz (fótica) para restablecer el reloj circadiano. Sus cerebros pueden tener relojes circadianos normales que no reciben información de los ojos sobre los niveles de luz ambiental, ya que los relojes requieren una retina , un nervio óptico y un centro de procesamiento visual que funcionen . Esto hace que el patrón de sueño sea variable de un día para otro, con diferentes horas de despertarse y de acostarse cada día. [3] [27]
Las personas con un ritmo circadiano bastante cercano a las 24 horas pueden dormir según un horario convencional y socialmente aceptable, es decir, por la noche. Otros, con un ciclo "diario" de más de 25 horas o más, pueden necesitar adoptar un patrón de sueño que sea congruente con su libre reloj circadiano : mediante cambios diarios en sus horas de sueño, lo que a menudo resulta en un sueño satisfactorio pero con resultados negativos. consecuencias sociales y laborales. [ cita necesaria ]
El trastorno también ocurre en personas videntes por razones que no se comprenden bien. Sus ritmos circadianos no son normales y a menudo duran más de 25 horas. Sus sistemas visuales pueden funcionar normalmente, pero sus cerebros son incapaces de realizar grandes ajustes a un horario de 24 horas. [ cita necesaria ]
Aunque la FDA lo denomina a menudo no-24, [ 30] el trastorno también se conoce como: síndrome o trastorno de sueño-vigilia no de 24 horas, [3] trastorno de funcionamiento libre (FRD), [ cita necesario ] síndrome hipernicthemeral, [31] alteración del ciclo hipernicthemeral sueño-vigilia, [32] trastorno del ritmo circadiano del sueño: tipo de funcionamiento libre o tipo no arrastrado, [ cita necesaria ] trastorno del ritmo circadiano que no dura 24 horas. [ cita necesaria ] o simplemente N24 para abreviar en el habla cotidiana.
El trastorno es una discapacidad invisible que puede ser "extremadamente debilitante porque es incompatible con la mayoría de las obligaciones sociales y profesionales". [7]
El reloj circadiano interno , situado en el hipotálamo del cerebro, genera una señal que normalmente es ligeramente más larga (ocasionalmente más corta) que 24 horas, en promedio 24 horas y 11 minutos. [23] Esta ligera desviación se corrige, en casi todas las personas, mediante la exposición a señales horarias ambientales, especialmente el ciclo de luz y oscuridad, que reinicia el reloj y lo sincroniza (lo arrastra) con el día de 24 horas. La exposición a la luz de la mañana reinicia el reloj antes y la exposición de la tarde lo reinicia más tarde, por lo tanto limita el ritmo a un período promedio de 24 horas. Si las personas que no padecen un trastorno de sueño-vigilia de 24 horas se ven privadas de señales horarias externas (viviendo en una cueva o en un entorno artificial aislado en el tiempo y sin luz), sus ritmos circadianos "correrán libremente" con un ciclo de un poco más (ocasionalmente menos) de 24 horas, expresando el período intrínseco del reloj circadiano de cada individuo. Los ritmos circadianos de personas sin 24 pueden parecerse a los de sujetos experimentales que viven en un entorno aislado en el tiempo, aunque vivan en una sociedad normal. [ cita necesaria ]
El reloj circadiano modula muchos ritmos fisiológicos. [12] El más fácilmente observado de ellos es la propensión a dormir y despertar; por lo tanto, las personas que no tienen 24 experimentan síntomas de insomnio y somnolencia diurna (similar al " desfase horario ") cuando sus ritmos circadianos endógenos pierden sincronía con el día social/solar de 24 horas, pero se ajustan a un horario convencional. Con el tiempo, sus ritmos circadianos volverán a su alineación normal, cuando los síntomas se resuelvan temporalmente. Por tanto, el patrón general implica síntomas periódicos semanales o mensuales, dependiendo de la duración del ciclo circadiano interno. Por ejemplo, un individuo con un período circadiano de 24,5 horas se desviaría 30 minutos más tarde cada día y estaría desalineado al máximo cada 48 días. Si los pacientes establecen su propio horario de sueño y vigilia, alineado con su período endógeno distinto de las 24 horas (como es el caso de la mayoría de los pacientes videntes con este trastorno), los síntomas de insomnio y somnolencia al despertar se reducen mucho. Sin embargo, ese horario es incompatible con la mayoría de las ocupaciones y relaciones sociales. [ cita necesaria ]
La AASM sugiere que los trastornos no 24 podrían ser diferentes en personas videntes y ciegas, con diferentes factores contribuyentes internos y externos; dado que estos pueden afectar la respuesta al tratamiento, podrían ser necesarios tratamientos diferentes. [Notas 1] Por lo tanto, los estudios futuros deberían intentar identificar y evaluar estos factores. [2]
Este trastorno puede tener períodos sintomáticos, en los que "el momento de mayor propensión al sueño cambia gradualmente, de modo que los pacientes experimentan hipersomnolencia diurna e insomnio nocturno". [2]
En las personas videntes, el diagnóstico generalmente se realiza basándose en un historial de retraso persistente en el inicio del sueño que sigue un patrón que no es de 24 horas. Hayakawa et al. (2005) informaron, basándose en 57 casos de pacientes videntes, que la duración promedio del día era de 24,9 ± 0,4 horas (con un rango de 24,4 a 26,5). [33] [34]
Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD)
Desde 2005, el trastorno ha sido reconocido por su nombre en el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE. UU. y en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. en su adaptación y extensión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) de la OMS :
Desde 2013, el trastorno está reconocido por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría :
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó en enero de 2014 el agonista de la melatonina tasimelteon para el tratamiento de personas ciegas no 24. Este es el primer fármaco aprobado por la FDA para cualquier trastorno del ritmo circadiano del sueño , ya que la melatonina no está regulada. En el estudio de tratamiento más grande con no 24 pacientes, se demostró que tasimelteon trató de manera segura y efectiva a pacientes totalmente ciegos: el arrastre ocurrió en el 20% (8 de 40) de los pacientes que recibieron el fármaco en comparación con el 3% (1 de 38) que recibieron placebo. . En un metanálisis separado, la suplementación con melatonina logró una tasa de absorción del 67 % (12 de 18). Aún no se han realizado estudios que comparen directamente el tasimelteón y la melatonina. Los autores del estudio observaron que las tasas más bajas de arrastre con tasimelteón pueden deberse a la corta duración del tratamiento. [2]
La administración de melatonina 1 hora antes de acostarse se considera otro tratamiento para los no 24. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la melatonina sólo puede tratar la incapacidad para dormir y puede no ayudar a mejorar la somnolencia diurna.
Terapia de luz , que implica una exposición a una luz brillante de miles de lux de luz blanca o alrededor de 400 lux de luz azul al despertar para contrarrestar la tendencia de los ritmos circadianos a retrasarse (similar al tratamiento para el trastorno de la fase retrasada del sueño [6] y el trastorno afectivo estacional). ), no se recomienda actualmente hasta que aparezcan más estudios, aunque se ha demostrado que es eficaz en algunos casos. [2] [40] [41] [42] Esto se puede combinar con la terapia oscura (o escototerapia), que implica filtrar la luz azul (mediante software, filtros de pantalla o gafas (de color ámbar)) y preferir luces de color rojo con una cantidad baja de lux en las horas previas a acostarse para evitar la supresión de la melatonina. [ cita médica necesaria ]
Tanto la administración de melatonina como la fototerapia funcionan cambiando los ritmos circadianos de acuerdo con una curva de respuesta de fase (PRC), siendo la PRC de melatonina esencialmente la inversa de la PRC de luz. Además, la luz puede suprimir la secreción de melatonina. [2] Ambos tienen una duración de aproximadamente 12 horas, en fase opuesta: la PRC ligera aumenta al comienzo del día y disminuye a lo largo del día con una depresión después de 8 horas durante las últimas 4 horas, mientras que la melatonina natural aumenta al comienzo del día. la noche biológica y cae alrededor del momento del despertar o de la percepción de la luz. Las primeras 8 horas se denominan "zona de avance", mientras que las últimas horas se denominan "zona de retraso". El cambio de zona de avance a zona de retraso es progresivo, pasando por una larga zona sin efecto (una "zona muerta"), pero el cambio de zona de retraso a avance es abrupto, ocurriendo unas horas antes de la hora de despertarse o de acostarse para tomar luz o melatonina respectivamente. Cuando la suplementación con melatonina se toma en la zona de avance de melatonina PRC (es decir, las últimas horas antes de acostarse), el reloj se reinicia antes; cuando se toma en la zona de retraso de la melatonina PRC (es decir, unas horas antes y después de la hora de despertarse), retrasa el reloj. En otras palabras, la melatonina tiene mayor efecto cuando se toma en momentos en que la melatonina natural normalmente no está presente, es decir, durante el día: cuando se toma por la mañana, la melatonina provoca retrasos de fase (cambia a un horario posterior), y cuando se toma por la mañana, tarde/noche provoca avances de fase (cambios a un tiempo anterior). Sin embargo, para una persona con retraso en la fase de sueño, la hora biológica de la mañana y la hora biológica de la tarde/noche pueden diferir dependiendo del cambio del reloj circadiano de la persona afectada. Esto significa que si la melatonina se toma durante la hora habitual de acostarse y despertarse (es decir, durante la noche), es posible que no tenga ningún efecto. Por lo tanto, el arrastre exitoso depende tanto de la dosis de melatonina como del momento adecuado de administración de melatonina. La precisión necesaria para programar con éxito la administración de melatonina podría requerir un período de prueba y error, al igual que la dosis. Sin embargo, también se observó arrastre al administrar una dosis de melatonina tan baja como 0,05 mg y sin ningún momento, simplemente continuando la administración de melatonina a la misma hora todos los días hasta que su ritmo circadiano cambió lo suficiente para coincidir con la administración de melatonina (que tomó de 1 a 2 meses). [2] [43]
Además de las fluctuaciones naturales dentro del ritmo circadiano, los cambios estacionales que incluyen la temperatura, las horas de luz del día, la intensidad de la luz y la dieta probablemente afecten la eficacia de la melatonina y las terapias de luz, ya que estos zeitgebers exógenos competirían por la homeostasis hormonal. Además de esto, hay interrupciones imprevistas con las que lidiar incluso cuando se logra un ciclo estabilizado, como viajes, ejercicio , estrés, alcohol o incluso el uso de tecnología de emisión de luz cercana a una tarde/noche subjetiva. [ cita médica necesaria ]
Se estima que en la Unión Europea hay 140.000 personas menores de 24 años (tanto videntes como ciegas) , una prevalencia total de aproximadamente 3 por 10.000, o 0,03%. [44] Se desconoce cuántas personas con este trastorno no buscan atención médica, por lo que la incidencia puede ser mayor. El portal europeo de enfermedades raras, Orphanet , clasifica a las no 24 como enfermedades raras según su definición: menos de 1 persona afectada por cada 2000 habitantes. [31] La Organización Nacional de Enfermedades Raras de EE. UU. (NORD) enumera las enfermedades no 24 como una enfermedad rara según su definición. [45]
Si bien tanto a las personas videntes como a las ciegas se les diagnostica la enfermedad no 24, se cree que el trastorno afecta hasta al 70% de las personas totalmente ciegas. [2] Los investigadores estiman que de los 1,3 millones de personas ciegas en los EE. UU., [46] el 10% no tiene ninguna percepción de la luz. [25] De ese grupo, se estima que aproximadamente la mitad a las tres cuartas partes, o entre 65.000 y 95.000 estadounidenses, no tienen 24 años. [9]
En las décadas de 1980 y 1990, varios ensayos de administración de melatonina a personas totalmente ciegas y sin percepción de la luz produjeron mejoras en los patrones de sueño, pero en ese momento no estaba claro si los beneficios se debían al arrastre de señales luminosas. [47] [48] [49] [50] La capacidad de la administración de melatonina para arrastrar ritmos libres fue demostrada por primera vez por Redman, et al. en 1983 en ratas mantenidas en un ambiente sin tiempo. [51] Luego, utilizando la melatonina endógena como marcador de los ritmos circadianos, varios grupos de investigación demostraron que la administración de melatonina en el momento adecuado podía estimular ritmos libres en personas totalmente ciegas: encontraron que 6 de 7 pacientes tratados con 10 mg de melatonina antes de acostarse normalmente fueron arrastrados, y cuando la dosis se redujo gradualmente a 0,5 mg en tres de los sujetos, el arrastre persistió. [52] [53] Posteriormente, se observó que el tratamiento iniciado con la dosis de 0,5 mg podría producir arrastre en algunos pacientes. [54] [55] Curiosamente, un sujeto que no logró entrenar con una dosis más alta logró entrenar con una dosis más baja. [56] Una dosis baja produce niveles de melatonina en sangre que son similares a las concentraciones producidas naturalmente por la secreción pineal nocturna . [6]
Ha habido un crecimiento constante en el campo de la melatonina y los agonistas de los receptores de melatonina desde la década de 1980. [57] En 2005, ramelteon (nombre comercial Rozerem) fue el primer agonista de la melatonina aprobado en los Estados Unidos (EE. UU.), indicado para el tratamiento del insomnio en adultos. [58] La melatonina en forma de liberación prolongada (nombre comercial Circadin ) fue aprobada en 2007 en Europa (UE) para su uso como tratamiento a corto plazo, en pacientes de 55 años o más, para el insomnio primario. [59] Tasimelteon (nombre comercial Hetlioz) recibió la aprobación de la FDA en enero de 2014 para personas ciegas con diagnóstico de enfermedad no 24. [60] TIK-301 (Tikvah Therapeutics, Atlanta, EE. UU.) ha estado en ensayo clínico de fase II en los Estados Unidos desde 2002 y la FDA le otorgó la designación de medicamento huérfano en mayo de 2004, para su uso como tratamiento para el trastorno del ritmo circadiano del sueño en personas ciegas sin percepción de la luz, así como personas con discinesia tardía . [61]
El primer informe y descripción de un caso de no-24, un hombre que vivía con días de 26 horas, que fue avistado, fue "Un hombre con un día demasiado largo" por Ann L. Eliott et al. en noviembre de 1970. [62] El trastorno relacionado y más común de la fase retrasada del sueño no se describió hasta 1981.
El primer estudio detallado de no-24 en un sujeto ciego fue realizado por Miles Le y sus colegas en 1977. Los investigadores informaron sobre un hombre de 28 años que tenía un ritmo de sueño de 24,9 horas, cortisol plasmático y otros parámetros. Incluso mientras seguía un horario típico de 24 horas para acostarse, levantarse, trabajar y comer, los ritmos corporales del hombre continuaron cambiando. [63] [64]
No todas las personas totalmente ciegas tienen ritmos libres, y aquellos que los tienen a menudo muestran una coordinación relativa a medida que sus ritmos endógenos se aproximan al ritmo normal. [65] Ha sido sugerido [ ¿por quién? ] que hay señales de tiempo no fóticas que son importantes para mantener el arrastre, pero estas señales aún no se han caracterizado.
Investigaciones muy preliminares sobre la sensibilidad a la luz sugieren que no sólo la insensibilidad sino también la hipersensibilidad circadiana a la luz podrían estar en juego en pacientes con un trastorno de la fase retrasada del sueño. [66] [67]
La NASA exploró el impacto potencial en el ritmo circadiano y el posible desarrollo de un trastorno del sueño-vigilia por parte de los astronautas humanos que irían en una misión a Marte , mediante la evaluación del personal de la misión que trabajó de forma remota en el proyecto Phoenix Mars Lander y se les pidió que siguieran un día en Marte. de 24,65 horas durante 78 días. [28] [29]
(busque, arriba a la izquierda, "no-24")
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