El vuelo 222 de TransAsia Airways era un vuelo doméstico regular de pasajeros operado por TransAsia Airways desde Kaohsiung , Taiwán, a Magong , en la isla de Penghu. El 23 de julio de 2014, el bimotor turbohélice ATR 72-500 que operaba la ruta se estrelló contra edificios durante la aproximación para aterrizar en condiciones meteorológicas adversas en el aeropuerto de Magong . De las 58 personas a bordo, solo 10 sobrevivieron.
Una investigación del Consejo de Seguridad de la Aviación de Taiwán concluyó que los pilotos descendieron intencionalmente por debajo de la altitud mínima de descenso y que el capitán estaba demasiado confiado, lo que resultó en un error del piloto. [1]
El vuelo 222 estaba previsto que saliera de Kaohsiung a las 16:00 hora de Taiwán (08:00 UTC ), pero se retrasó por el mal tiempo y despegó a las 17:43. [2]
El vuelo transcurrió sin incidentes hasta la aproximación final. El clima en el aeropuerto de Magong era inclemente y la visibilidad era pobre, lo que dificultaba que los pilotos vieran la pista. El control de aproximación de Kaohsiung ordenó entonces al vuelo 222 que permaneciera en un patrón de espera con otras tres aeronaves. La tripulación de vuelo solicitó entonces autorización para aterrizar en la pista 20. Mientras esperaban su autorización de aproximación, el control de aproximación de Kaohsiung informó al vuelo 222 que la visibilidad había mejorado en el aeropuerto de Magong. Inmediatamente después, la tripulación solicitó una autorización de aterrizaje para Magong. El control de aproximación de Kaohsiung asignó entonces al vuelo una altitud y un vector de radar más bajos. [3] : 2–3
A las 18:55 se autorizó el aterrizaje del avión. El vuelo 222 descendió y mantuvo su altitud a 2.000 pies (610 m), para luego descender a su altitud asignada de 400 pies (120 m). La tripulación estableció entonces su altitud asignada a 300 pies (91 m), por debajo de la altitud mínima de descenso de 330 pies (100 m). Después de descender a 344 pies (105 m), la tripulación estableció entonces la altitud a 200 pies (61 m). [3] : 4
A las 19:05, la tripulación desactivó el piloto automático y el amortiguador de guiñada. La tripulación trató entonces de localizar la pista, sin darse cuenta de que se habían desviado hacia la izquierda mientras descendían. Cuando el primer oficial y el capitán pidieron una maniobra de aproximación frustrada, el avión tenía una altitud de sólo 72 pies (22 m), por lo que la colisión con el suelo era inevitable. El avión cortó árboles a lo largo de varios cientos de pies en un pequeño bosque. El impacto provocó que algunas partes del ATR 72 se desprendieran de su carrocería. [3] : 3–4
El vuelo 222 salió del bosque y se dirigió hacia la aldea de Xixi. El avión impactó y destruyó varias casas de la aldea. La fuerza del impacto dañó gravemente la aeronave, separándose el ala exterior derecha, el estabilizador vertical y el empenaje. La fuerza del impacto desgarró el fuselaje central. Posteriormente, el avión explotó y estalló en llamas. Los cuerpos de algunos de los pasajeros fueron arrojados a la calle de la aldea de Xixi. [3] : 147
La mayoría de los supervivientes que lograron salir de los restos del avión buscaron refugio en casas cercanas. Los residentes de la aldea de Xixi ofrecieron su ayuda a los supervivientes y algunos de ellos trataron sus heridas. Algunos de los supervivientes tenían heridas de corte y quemaduras. [4] 10 de las 58 personas a bordo del vuelo 222 sobrevivieron. Cinco personas en tierra resultaron heridas. [5]
El avión en cuestión era un ATR 72-500 , registrado como B-22810 con número de serie 642. Voló por primera vez el 14 de junio de 2000 [6] y fue entregado nuevo a TransAsia Airways el 20 de julio. [7] [8] También estaba propulsado por dos motores Pratt & Whitney Canada PW127F . [9]
Había 54 pasajeros a bordo (cuatro de los cuales se informó que eran niños) y una tripulación de cuatro. [10] El capitán era Lee Yi-liang, [a] de 60 años, y el primer oficial era Chiang Kuan-hsing, [b] de 39 años. [11] Lee había registrado 22.994 horas de vuelo (incluidas 19.069 horas en el ATR 42/72) y Chiang 2.392 horas, con 2.083 de ellas en el ATR 42/72. [12]
En el accidente murieron dos ciudadanos franceses y 46 taiwaneses (incluidos todos los miembros de la tripulación). [4] [13] [14] Entre las víctimas se encontraba el maestro carpintero taiwanés Yeh Ken-chuang . [15]
Taiwan News informó que "las primeras sospechas apuntaban" a que el accidente podría estar relacionado con el tifón Matmo , [2] que había pasado sobre Taiwán y Penghu más temprano ese día; las imágenes de radar mostraban fuertes lluvias sobre la zona en el momento del accidente. [16]
El director general de TransAsia Airways, Chooi Yee-choong [c] [17], se disculpó por el accidente en una conferencia de prensa celebrada el 23 de julio. [18] El 30 de julio, TransAsia Airways anunció que había realizado cambios en sus procedimientos operativos estándar para vuelos nacionales y que, de ahora en adelante, exigiría que la visibilidad en el aeropuerto de llegada fuera un 50% superior al mínimo publicado antes de intentar un aterrizaje, y que el tiempo máximo de espera a que el tiempo mejorara antes de tener que desviarse fuera de treinta minutos. [19] El 25 de agosto, la aerolínea anunció una compensación de NT$14,9 millones para cada una de las 48 víctimas del accidente, la tarifa más alta que una aerolínea taiwanesa ha pagado a las víctimas del accidente desde el vuelo 611 de China Airlines en 2002. [20]
Se inició una investigación oficial dirigida por el Consejo de Seguridad de la Aviación (ASC) de Taiwán. [21] [22] Se recuperaron y leyeron las cajas negras de la aeronave . [23] [24] Algunos hallazgos de las cajas negras se dieron a conocer el 1 de agosto de 2014. [25] Se reveló que los pilotos anunciaron un aborto y una vuelta a las 7:06 pm, durante la aproximación final. En ese momento, las RPM del motor número 1 (lado izquierdo del piloto) bajaron, mientras que la grabadora de voz de la cabina grabó sonidos inusuales . Se consideró que estos sonidos eran consistentes con una hélice agitándose sobre árboles, una interpretación apoyada por el descubrimiento de restos de ramas de árboles en un motor. [26]
Inicialmente, se consideró que el tifón Matmo había sido la causa del accidente, ya que había tocado tierra ese mismo día. El Centro de Taipei había prohibido a los pilotos volar, ya que el tifón Matmo todavía sobrevolaba Taiwán. El tifón dañó edificios en Taiwán e hirió a 10 personas. Cuando Matmo había pasado la mayor parte de Taiwán, el Centro de Taipei autorizó a los pilotos a volar en el espacio aéreo taiwanés, pero aún así advirtió a los pilotos que el clima en la isla de Penghu y sus alrededores seguiría siendo inclemente. El centro de Matmo estaba a solo 23 millas náuticas de la isla de Penghu. La imagen infrarroja del satélite de la Agencia Meteorológica de Japón mostró que el área que rodeaba Penghu estaba coloreada "magenta" a las 18:57, lo que significa que el clima en Penghu era severo. Según los relatos de los sobrevivientes, mientras se acercaba a Penghu, el avión entró en varias instancias de turbulencia con truenos y relámpagos. A las 19:00, el capitán Lee dijo a los pasajeros que se prepararan para el aterrizaje, y el avión se estrelló y explotó. Los investigadores entrevistaron a la tripulación en la torre, quienes declararon que la visibilidad en Magong se había reducido considerablemente debido al tifón Matmo, aunque varios minutos después, la visibilidad mejoró significativamente. [3] : 19–32
Matmo afectó al aeropuerto de Magong, pero sólo en su banda exterior. Los investigadores recuperaron las imágenes de radar en Magong y descubrieron que dos bandas de lluvia pasaron por el aeropuerto de Magong antes y después del accidente. Estas bandas de lluvia podrían causar cambios significativos en las direcciones del viento y la intensidad de la lluvia. Según los datos de radar en el aeropuerto de Magong, la intensidad de la lluvia entre las 18:03 y las 19:00 fue moderada. Esta fue la primera banda de lluvia que pasó por el aeropuerto. La intensidad disminuyó en algún momento entre las 18:35 y las 19:00, pero cuando la segunda banda de lluvia pasó por el aeropuerto, la lluvia se intensificó y la visibilidad se redujo rápidamente. [3] : 71
Después de recuperar las dos grabadoras de vuelo del vuelo 222, los investigadores examinaron su contenido. El examen inicial de la grabadora de voz de cabina (CVR) reveló que la tripulación de vuelo no realizó una sesión informativa de aproximación ni una lista de verificación de descenso/aproximación después de que la Torre Magong autorizara al vuelo a aterrizar. Esto era contrario al procedimiento operativo estándar de la compañía. Aunque la tripulación de vuelo no informó formalmente ni discutió los detalles en el diagrama de aproximación, el primer oficial le recordó al capitán varias cosas importantes, incluida la altura de la aeronave y los requisitos de distancia. A medida que avanzaba el examen, se reveló que la tripulación ya sabía lo que necesitaba saber para la aproximación. Ya sabían que la altitud mínima de descenso era de 330 pies (100 m); sin embargo, durante la aproximación, la tripulación de vuelo siguió descendiendo hasta 200 pies (61 m). El CVR también mostró que no hubo discusión entre la tripulación sobre si se habían obtenido las referencias visuales requeridas, ya que el capitán Lee aún puso la aeronave en descenso muy por debajo de la altitud mínima de descenso. El primer oficial Chiang no intervino para señalar el error del capitán Lee, sino que se coordinó con la decisión de Lee de descender por debajo de la altitud mínima de descenso, en contra del procedimiento operativo estándar. [3] : 139–146
En un intento de ver la pista, la tripulación mantuvo la altitud a 200 pies (61 m). La tripulación de vuelo desactivó entonces el piloto automático y el amortiguador de guiñada. El capitán Lee preguntó entonces al primer oficial Chiang si había visto la pista. En lugar de iniciar una aproximación frustrada, ambos pilotos pasaron unos 13 segundos intentando localizar la pista. Durante su búsqueda de la pista, la intensa actividad de lluvia tormentosa se intensificó con una precipitación máxima de 1,8 milímetros (0,071 pulgadas) por minuto. Esto redujo aún más la visibilidad a 1.600 pies (500 m). Después de la desactivación del piloto automático, la altitud y el rumbo de la aeronave cambiaron. El capitán Lee desvió intencionadamente la aeronave hacia la izquierda, desde el nivel de las alas hasta un giro de 19° a la izquierda, y posteriormente se redujo a 4° a la izquierda. El ángulo de cabeceo de la aeronave también había comenzado a disminuir de 0,4° con el morro hacia arriba a 9° con el morro hacia abajo, y posteriormente cambió a 5,4° con el morro hacia abajo. Esto provocó que el avión perdiera su altitud y descendiera de 179 pies (55 m) a 72 pies (22 m). [3] : 139–146
Sabiendo que en el vuelo 222 se habían violado varios procedimientos operativos estándar, especialmente descendiendo por debajo de la altitud mínima de descenso, los investigadores intentaron entonces identificar si los problemas provenían de la propia TransAsia Airways. Las entrevistas con algunos de los pilotos de TransAsia Airways revelaron que las violaciones rutinarias del procedimiento operativo estándar eran normales. En particular, se sabía que la tripulación de vuelo descendía por debajo del mínimo antes de adquirir las referencias visuales requeridas. La AIC taiwanesa ya conocía estas violaciones rutinarias en TransAsia Airways antes, ya que ya había investigado incidentes que involucraban a TransAsia Airways antes del vuelo 222. En respuesta a la investigación anterior, la aerolínea implementó varias medidas de seguridad para eliminar las violaciones del procedimiento operativo estándar. Las medidas de seguridad implementadas por TransAsia Airways fueron inadecuadas e ineficaces, por lo que las violaciones del procedimiento operativo estándar continuaron como de costumbre. Si bien había un supervisor para la Sección de Normas y Entrenamiento, los elevados tiempos de vuelo y la carga de trabajo instructivo de los pilotos de verificación y entrenamiento asignados para asistirlo eran tales que no tenían tiempo suficiente para realizar tareas de apoyo, como revisar la capacitación sobre procedimientos operativos estándar, auditorías y evaluaciones de riesgos de seguridad operacional. Además, la escasez de pilotos de estándares puede haber sido otra razón por la que los procedimientos operativos estándar no fueron tan efectivos como podrían haber sido. [3] : 148–151
Los investigadores revelaron que TransAsia Airways toleraba la falta de disciplina de sus pilotos. La AIC también reveló que había muchos problemas con el sistema de gestión de TransAsia Airways. [3] : 148–151
El Comité de Seguridad Aérea de Taiwán examinó entonces el tiempo de servicio y de vuelo de los pilotos de TransAsia. De mayo a julio de 2014, más de la mitad de los pilotos de TransAsia Airways habían acumulado más de 270 horas de vuelo. Su número era significativamente mayor en comparación con la temporada alta de verano de 2013, en la que solo el 27% de los pilotos acumularon más de 270 horas de vuelo. El número de sectores diarios volados también había aumentado a un máximo de 8, lo que para muchos tripulantes era agotador. La mayoría de los pilotos entrevistados por los investigadores coincidieron en que la mayoría de las violaciones de los procedimientos operativos estándar se producían cuando se sentían fatigados, en particular cuando operaban un vuelo más tarde en el día. Los pilotos protestaron en varias ocasiones, pero la dirección de TransAsia Airways aparentemente ignoró las quejas. Ni siquiera realizó una evaluación de riesgos de seguridad sobre el asunto. [3] : 141–142
Se han producido muchos accidentes aéreos relacionados con la fatiga del piloto, uno de los más famosos se produjo en Estados Unidos en 2009, cuando el vuelo 3407 de Colgan Air se estrelló contra una casa en Buffalo, Nueva York, y el más mortal ocurrió en 1997, cuando el vuelo 801 de Korean Air se estrelló en Nimitz Hill en Asan-Maina, Guam . El AIC examinó entonces si el capitán Lee estaba fatigado en el momento del accidente. Si lo estaba, entonces esto podría explicar por qué desvió intencionadamente el avión de su curso de aproximación. Los investigadores descubrieron que Lee no estaba intoxicado y tampoco estaba afectado ni por medicamentos ni por problemas de salud física. Los investigadores no pudieron determinar si los pilotos habían dormido lo suficiente antes del vuelo, ya que no pudieron recuperar los datos del total de horas de sueño que había tomado la tripulación antes del vuelo. El examen del Sistema de Evaluación de la Fatiga de la Tripulación (SAFE) de la tripulación del vuelo 222 reveló que el capitán Lee se sentía un poco cansado, pero que el primer oficial Chiang no estaba fatigado en absoluto. Esto quedó evidenciado por los bostezos del capitán Lee, que se escucharon en el CVR. También afirmó que estaba muy cansado. Se reveló que durante el vuelo se habían producido varias acciones incorrectas del capitán Lee hacia la torre. [3] : 11
La tripulación estaba formada por pilotos regionales de corto alcance locales. Sus turnos indicaban un factor común de producción de fatiga: salidas tempranas y/o finales tardías, donde los pilotos de corto alcance tenían la tendencia a perder progresivamente más sueño en un ciclo de turno determinado. [3] : 141–142
La ASC concluyó que el capitán Lee estaba efectivamente fatigado en el momento del accidente, citando su rendimiento degradado. [3] : 171, 212 La ASC también afirmó que si TransAsia Airways hubiera implementado un sistema de gestión del riesgo de fatiga (FRMS) o un sistema similar, la tripulación habría estado menos fatigada. Sin embargo, estos procedimientos no eran obligatorios. [3] : 171
Entre las explicaciones plausibles de la causa del accidente se encuentra un fallo en la gestión de recursos de la tripulación (CRM). Un pronunciado gradiente de autoridad transcabina puede haber significado que el primer oficial no desafió, intervino o corrigió los errores del capitán. Esto puede haber ocurrido debido a la comparación de habilidades. Otros accidentes de aeronaves que se han explicado en parte por una pronunciada autoridad transcabina incluyen el vuelo 202 de Airblue y el vuelo 8968 de Merpati Nusantara Airlines . En el vuelo 222, el primer oficial Chiang no cuestionó ninguno de los errores del capitán Lee. No expresó ninguna preocupación sobre las acciones que tomó el capitán Lee. También habría aumentado la probabilidad de que el capitán Lee tomara decisiones sin consultar al primer oficial. El impacto de la aeronave con el terreno fue una consecuencia directa de que el capitán descendiera la aeronave por debajo de la altitud mínima de descenso publicada para el procedimiento de aproximación VOR de la pista 20. Además, también fue el resultado de una mala planificación por parte de la tripulación. Durante la aproximación para el aterrizaje, las acciones de la tripulación de vuelo aumentaron progresivamente el riesgo de un vuelo controlado contra el terreno (CFIT). La tripulación parecía no darse cuenta de que era casi seguro que se produciría un impacto contra el terreno hasta los dos últimos segundos. [3] : 152–153
Las entrevistas realizadas por el AIC revelaron que el capitán Lee tenía buenas habilidades de vuelo, y además declaró que él, el capitán Lee, había aterrizado con éxito en un aeropuerto previamente en condiciones climáticas adversas debido a su competencia donde algunos pilotos podrían haber iniciado una aproximación frustrada. [ cita requerida ] Los pilotos declararon que el capitán Lee estaba bastante seguro de sus habilidades de vuelo. [3] : 168 Este podría ser uno de los factores [ cita requerida ] que explicaron por qué el capitán voló intencionalmente por debajo de la altitud mínima de descenso y trató de localizar visualmente la pista mientras mantenía los 200 pies. [3] : 154–155
El informe final se publicó en enero de 2016. [27] La investigación concluyó que se trató de un accidente de vuelo controlado contra el terreno . La tripulación tenía una conciencia limitada de la proximidad de la aeronave al terreno. Continuaron la aproximación por debajo de la altitud mínima de descenso cuando no estaban visualmente en contacto con el entorno de la pista. El capitán no estaba cumpliendo con las políticas, procedimientos y regulaciones (y tenía un total desprecio por ellas). Este tipo de actitud peligrosa se caracteriza como "antiautoridad". [3]
El informe final llegó a la siguiente conclusión final:
El incidente fue el resultado de un impacto controlado contra el terreno, es decir, una aeronave en condiciones de volar bajo el control de la tripulación de vuelo se estrelló involuntariamente contra el terreno sin que la tripulación fuera consciente de la proximidad de la aeronave al terreno. La tripulación continuó la aproximación por debajo de la altitud mínima de descenso (MDA) cuando no tenían visibilidad con respecto al entorno de la pista, en contra de los procedimientos operativos estándar. El informe de la investigación identificó una serie de factores contribuyentes y otros factores de seguridad relacionados con la tripulación de vuelo de la aeronave, las operaciones de vuelo y los procesos de gestión de la seguridad de TransAsia, la comunicación de información meteorológica a la tripulación de vuelo, problemas de coordinación en el aeropuerto de uso conjunto civil/militar y la supervisión regulatoria de TransAsia por parte de la Administración de Aeronáutica Civil (CAA).
El accidente se presentó en el segundo episodio de la temporada 18 de Mayday ( Investigación de accidente aéreo ). El episodio se titula "Blown Away". [28]
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