La reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico de reconstrucción de la forma y el aspecto de una mama , más comúnmente en mujeres que se han sometido a una cirugía para tratar el cáncer de mama. Implica el uso de tejido autólogo , implantes protésicos o una combinación de ambos con el objetivo de reconstruir una mama de aspecto natural. Este proceso a menudo también incluye la reconstrucción del pezón y la areola , conocida como reconstrucción del complejo areola-pezón (NAC) , como una de las etapas finales.
Generalmente, la apariencia estética es aceptable para la mujer, pero el área reconstruida comúnmente queda completamente adormecida después, lo que resulta en pérdida de la función sexual, así como de la capacidad de percibir el dolor causado por quemaduras y otras lesiones. [1]
La reconstrucción mamaria se puede realizar inmediatamente después de la mastectomía o como un procedimiento independiente en una fecha posterior, conocido como reconstrucción inmediata y reconstrucción diferida, respectivamente. La decisión de cuándo se realizará la reconstrucción mamaria depende de cada paciente y de muchos factores diferentes. La reconstrucción mamaria es una gran tarea que generalmente requiere múltiples operaciones. Estas cirugías posteriores pueden extenderse a lo largo de semanas o meses.
La reconstrucción mamaria se denomina "inmediata" cuando se lleva a cabo durante el mismo procedimiento que la mastectomía. En los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de las mujeres que se han sometido a una mastectomía total por cáncer de mama optarán por una reconstrucción mamaria inmediata. [2] Una de las ventajas inherentes de la reconstrucción inmediata es la posibilidad de un procedimiento de una sola etapa. Esto también significa que el costo de la reconstrucción inmediata suele ser mucho menor para la paciente. También puede reducir los costos hospitalarios al tener menos procedimientos y requerir una estadía más corta como paciente internada. [2] Además, la reconstrucción inmediata suele tener un mejor resultado cosmético debido a la preservación de los puntos de referencia anatómicos y la piel. [3] Con respecto a los resultados psicosociales, las opiniones sobre el momento oportuno han cambiado a favor de la reconstrucción inmediata. Originalmente, se creía que la reconstrucción tardía brindaba a las pacientes tiempo para adaptarse psicológicamente a la mastectomía y sus efectos sobre la imagen corporal. Sin embargo, esta opinión ya no es ampliamente aceptada. [3] En comparación con los procedimientos tardíos, la reconstrucción inmediata puede tener un impacto psicológico más positivo en los pacientes y su autoestima, probablemente debido a que la mama postoperatoria se parece más a la mama natural en comparación con el defecto dejado por la mastectomía sola. [2]
La reconstrucción mamaria diferida se considera más desafiante que la reconstrucción inmediata. Con frecuencia, no solo es necesario restaurar el volumen mamario, sino también la superficie de la piel. Muchas pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria diferida han sido tratadas previamente con radiación o han tenido un fracaso de la reconstrucción con la reconstrucción mamaria inmediata. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria diferida, se debe tomar prestado tejido de otra parte del cuerpo para hacer la nueva mama. [4] Las pacientes que se espera que reciban radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante también se consideran comúnmente para la reconstrucción autóloga diferida debido a las tasas de complicaciones significativamente más altas con las técnicas de implante de expansor de tejido en esas pacientes. [2] Si bien esperar para comenzar la reconstrucción mamaria hasta varios meses después de la radioterapia puede disminuir el riesgo de complicaciones, este riesgo siempre será mayor en pacientes que han recibido radioterapia. [2] Al igual que con muchas otras cirugías, las pacientes con comorbilidades médicas significativas (p. ej., presión arterial alta , obesidad , diabetes ) y las fumadoras son candidatas de mayor riesgo. [2] Los cirujanos pueden optar por realizar una reconstrucción diferida para disminuir este riesgo.
Existen varias técnicas para la reconstrucción mamaria. Estas opciones se clasifican en dos grupos diferentes:
Esta es la técnica más común utilizada en todo el mundo. La reconstrucción con implantes es una opción para las pacientes que tienen suficiente piel después de la mastectomía para cubrir un implante protésico y permitir una forma natural. Para las mujeres que se someten a mastectomías bilaterales, los implantes brindan la mayor oportunidad de lograr una forma y un levantamiento simétricos. Además, estos procedimientos son generalmente mucho más rápidos que la reconstrucción con colgajos, ya que no es necesario tomar tejido de otra parte del cuerpo de la paciente. [3]
La reconstrucción con implantes puede realizarse en una o dos etapas. [5] En la reconstrucción en una etapa, se inserta un implante permanente en el momento de la mastectomía. Durante la reconstrucción en dos etapas, el cirujano insertará un expansor de tejido debajo del músculo pectoral mayor de la pared torácica en el momento de la mastectomía. [6] [7] Este implante de silastic temporal se utiliza para mantener la tensión en los colgajos de la mastectomía. Al hacerlo, el expansor de tejido evita que el tejido mamario se contraiga y permite el uso de un implante más grande más adelante en comparación con lo que sería seguro en el momento de la mastectomía. [3] Después de este procedimiento inicial, la paciente debe regresar a la clínica en múltiples ocasiones para que se le inyecte solución salina en un tubo dentro del expansor de tejido. Al hacer esto lentamente durante el transcurso de varias semanas, el espacio debajo del músculo pectoral mayor se expande de manera segura a un tamaño apropiado sin causar demasiada tensión en el tejido mamario. Luego es necesario un segundo procedimiento para retirar el expansor de tejido y reemplazarlo con el implante protésico definitivo y permanente. [8]
Aunque en el pasado, los implantes protésicos se colocaban directamente debajo de la piel, este método ha caído en desuso debido al mayor riesgo de complicaciones, incluyendo ondulaciones visibles del implante y contractura capsular. [3] La técnica subpectoral descrita anteriormente es ahora preferida porque proporciona una capa muscular adicional entre la piel y el implante, disminuyendo el riesgo de deformidad visible. [3] Sin embargo, a menudo, el músculo pectoral mayor no es lo suficientemente grande como para cubrir la porción inferior del implante protésico. Si este es el caso, una opción es utilizar una matriz dérmica acelular para cubrir la porción expuesta del implante protésico, mejorando los resultados tanto funcionales como estéticos. [9] [10] Sin embargo, este espacio prepectoral ha vuelto a la práctica recientemente, con tasas comparables de complicaciones posoperatorias y pérdida de implantes a la colocación submuscular. [11] [12] Se ha demostrado que tanto la reconstrucción diferida como la reconstrucción directa sobre el implante en este plano son favorables. [13]
Cabe destacar que una revisión Cochrane publicada en 2016 concluyó que los implantes para su uso en cirugía reconstructiva mamaria no se han estudiado adecuadamente en ensayos clínicos de buena calidad. "Hoy en día, incluso después de que varios millones de mujeres se hayan reconstruido los senos, los cirujanos no pueden informar a las mujeres sobre los riesgos y complicaciones de las diferentes opciones de reconstrucción mamaria basadas en implantes sobre la base de los resultados derivados de ensayos controlados aleatorios ". [14] [15]
La reconstrucción basada en colgajos utiliza tejido de otras partes del cuerpo del paciente (es decir, tejido autólogo) como la espalda , los glúteos , los muslos o el abdomen . [16] En cirugía, un "colgajo" es cualquier tipo de tejido que se levanta de un sitio donante y se mueve a un sitio receptor utilizando su propio suministro de sangre. Por lo general, el suministro de sangre es un vaso con nombre. La reconstrucción basada en colgajos se puede realizar dejando el tejido donante conectado al sitio original (también conocido como colgajo pediculado) para conservar su suministro de sangre (donde los vasos se tunelizan debajo de la superficie de la piel hasta el nuevo sitio) o cortando los vasos del tejido donante y reconectándolos quirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio receptor (también conocido como colgajo libre o transferencia de tejido libre). [17] El dorsal ancho es un excelente ejemplo de este tipo de colgajo, ya que puede permanecer unido a su fuente de sangre primaria, lo que preserva el funcionamiento de la piel y se asocia con mejores resultados en comparación con otros sitios donantes de músculo y piel. [18]
Una opción para la reconstrucción mamaria consiste en utilizar el músculo dorsal ancho como tejido donante. [16] Como músculo de la espalda, el dorsal ancho es grande y plano y se puede utilizar sin una pérdida significativa de su función. Se puede mover hacia el defecto mamario mientras todavía está conectado a su irrigación sanguínea bajo la axila. A menudo se utiliza un colgajo de dorsal ancho para reclutar una cobertura de tejido blando sobre un implante subyacente; sin embargo, si el colgajo de dorsal ancho puede proporcionar suficiente volumen, en ocasiones se utiliza para reconstruir mamas pequeñas sin necesidad de un implante. El colgajo de dorsal ancho tiene varias ventajas, pero a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, ha seguido siendo vulnerable a la dehiscencia o necrosis de la piel en el sitio donante (en la espalda). [3] El colgajo de Mannu es una forma de colgajo de dorsal ancho que evita esta complicación al preservar una generosa capa de grasa subcutánea en el sitio donante y se ha demostrado que es una forma segura, simple y efectiva de evitar la dehiscencia de la herida en el sitio donante después de una reconstrucción extendida con colgajo de dorsal ancho. [19]
Otro posible sitio donante para la reconstrucción mamaria es el abdomen. [16] El colgajo TRAM (transverse rectus abdominis myocutáneo) o sus variantes técnicamente distintas de "colgajos perforantes" microvasculares como los colgajos DIEP/SIEA son todos de uso común. En un procedimiento TRAM, una porción del tejido abdominal, que incluye piel, grasa subcutánea, músculos menores y tejidos conectivos, se toma del abdomen de la paciente y se trasplanta al sitio de la mama. Tanto el TRAM como el DIEP/SIEA utilizan el tejido abdominal entre el ombligo y el pubis. El colgajo DIEP y el colgajo TRAM libre requieren una técnica microquirúrgica avanzada y, como resultado, son menos comunes. Ambos pueden proporcionar suficiente tejido para reconstruir mamas grandes y son una buena opción para pacientes que preferirían mantener su volumen mamario preoperatorio. Estos procedimientos son los preferidos por algunas pacientes con cáncer de mama porque la eliminación del tejido de la zona donante da como resultado una abdominoplastia (abdominoplastia) y permite reconstruir la mama con los propios tejidos en lugar de un implante protésico que utiliza material extraño. Dicho esto, los procedimientos con colgajo TRAM pueden debilitar potencialmente la pared abdominal y la fuerza del torso, pero generalmente son bien tolerados por la mayoría de las pacientes. [3] Las técnicas de perforación, como el colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo) y el colgajo SIEA (arteria epigástrica inferior superficial) requieren una disección precisa de pequeños vasos perforantes a través del músculo recto y, por lo tanto, no requieren la eliminación del músculo abdominal. Debido a esto, estos colgajos tienen la ventaja de mantener la mayor parte de la fuerza de la pared abdominal.
Otros sitios donantes para la reconstrucción mamaria autóloga incluyen las nalgas, que proporcionan tejido para los colgajos SGAP e IGAP (perforantes de la arteria glútea superior e inferior, respectivamente). [20] El propósito de los colgajos perforantes (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) es proporcionar suficiente piel y grasa para una reconstrucción estética mientras se minimizan las complicaciones postoperatorias derivadas de la extracción de los músculos subyacentes. La reconstrucción DIEP generalmente produce el mejor resultado para la mayoría de las mujeres. [21] Consulte la reconstrucción mamaria con colgajo libre para obtener más información.
La reconstrucción asistida por moldes es un posible proceso complementario para ayudar en la reconstrucción basada en colgajos. Mediante el uso de un láser y una impresora 3D, se puede utilizar un molde de silicona específico para el paciente como ayuda durante la cirugía, que se utiliza como guía para orientar y dar forma al colgajo para mejorar la precisión y la simetría. [22]
Para restaurar la apariencia de la mama preoperatoria, existen algunas opciones con respecto al complejo areolar-pezón (CNP):
Al observar el proceso completo de reconstrucción mamaria, las pacientes generalmente informan que la reconstrucción del NAC es el paso menos satisfactorio. [3] En comparación con un pezón normal, el pezón reconstruido a menudo tiene menos proyección (cuánto se extiende el pezón más allá del montículo mamario) y carece de sensibilidad. [3] En las mujeres que se han sometido a una mastectomía simple con reconstrucción, otro desafío es hacer coincidir estéticamente el NAC reconstruido con la mama nativa. [3]
El resultado típico de la cirugía de reconstrucción mamaria es un montículo mamario con una forma estética agradable, con una textura similar a la de un pecho natural, pero que la mujer siente completamente o casi completamente entumecido. [1] Esta pérdida de sensibilidad, llamada pérdida somatosensorial o incapacidad para percibir el tacto, el calor, el frío y el dolor, a veces hace que las mujeres se quemen o se lastimen sin darse cuenta, o que no se den cuenta de que su ropa se ha movido para exponer sus pechos. [1] "Ni siquiera puedo sentir cuando mis hijos me abrazan", dijo una madre, que se sometió a una reconstrucción mamaria con conservación del pezón después de una mastectomía bilateral. [1] La pérdida de sensibilidad tiene consecuencias médicas a largo plazo, porque hace que las mujeres afectadas sean incapaces de sentir erupciones que pican, llagas infectadas, cortes, moretones o situaciones que puedan provocar quemaduras solares o congelación en las áreas afectadas.
Más de la mitad de las mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollan disfunción del cuarto superior, incluyendo limitaciones en la capacidad de movimiento, dolor en el pecho, hombro o brazo, linfedema , pérdida de sensibilidad y deterioro de la fuerza. [27] El riesgo de disfunción es mayor entre las mujeres que se someten a cirugía de reconstrucción mamaria. [27] Una de cada tres tiene complicaciones, una de cada cinco necesita cirugía adicional y el procedimiento falla en el 5%. [28]
Algunos métodos tienen efectos secundarios específicos. El método del colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso (TRAM) produce debilidad y pérdida de flexibilidad en la pared abdominal. [29] La reconstrucción con implantes tiene un mayor riesgo de dolor a largo plazo. [27]
Las investigaciones basadas en resultados sobre las mejoras en la calidad de vida y los beneficios psicosociales asociados con la reconstrucción mamaria [30] [31] sirvieron como estímulo en los Estados Unidos para la Ley de Derechos de la Mujer sobre la Salud y el Cáncer de 1998 , que ordenó que los pagadores de atención médica cubrieran la reconstrucción de mama y pezón, los procedimientos contralaterales para lograr simetría y el tratamiento de las secuelas de la mastectomía. [32] Esto fue seguido en 2001 por una legislación adicional que imponía sanciones a las aseguradoras que no cumplieran. Existen disposiciones similares para la cobertura en la mayoría de los países del mundo a través de programas nacionales de atención médica.
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